內窺鏡在腋窩切口雙平面假體隆乳術中的應用

劉中策　厲立輝

[摘要]目的：探討在內窺鏡輔助下行假體隆乳的優點以及臨床效果。方法：應用內窺鏡通過腋窩切口對胸大肌下間隙進行全程直視下剝離，并離斷部分胸大肌起點，形成雙平面，置入假體。結果：本組就醫者共366例，術中解剖清楚，術野清晰，出血少，術后疼痛輕，恢復快，隨訪3～36個月，乳房假體位置穩定，形態自然，手感柔軟。結論：內窺鏡輔助下的腋窩切口假體隆乳術，解決了傳統腋窩切口隆乳盲視操作存在的弊端，并可形成雙平面，是未來假體隆乳的發展趨勢。

[關鍵詞]內窺鏡；腋窩切口；雙平面；隆乳術；假體

[中圖分類號]R622 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2017）03-0047-02

傳統的隆乳方法看似簡單，卻經常出現并發癥。自2011年6月-2015年12月，我科在內窺鏡輔助下，通過腋窩切口完成假體隆乳366例，有效避免了并發癥的發生，術后隨訪3～36個月，乳房假體位置穩定，形態自然，手感柔軟。現報道如下。

1資料和方法

1.1一般資料：本組就醫者共366例。均為女性，年齡19～53歲，已婚已育211例，已婚未育19例，未婚136例；胸部扁平75例，有一定乳腺但無下垂113例，輕度下垂106例，中度下垂72例。

1.2方法

1.2.1術前測量：首先對就醫者術前的乳房和胸廓進行測量，測量的內容包括：胸骨切跡一乳頭距離，乳頭間距，乳頭一乳房下皺襞距離，乳頭一胸骨旁線距離，乳房基底寬度，乳房組織厚度，經乳頭胸圍。根據測量數據選擇假體的規格，再標畫出剝離的范圍以及雙平面定位線。雙平面的定位方法：先在右側乳房下皺襞的順時針4點、7點位定點，再將乳頭與7點位連線，在連線的乳房下皺襞上方lcm處定點，該點與4點位相連，此連線即為右側的胸大肌離斷位置。左側同法對稱標記。

1.2.2手術方法：所有患者均采用插管全麻。切開腋窩切口，在皮下脂肪層分離至胸大肌外緣，剪開胸大肌筋膜，手指進入胸大肌后間隙，感覺到疏松的泡沫層后，即插入內窺鏡，在直視下利用電凝器對胸大肌下間隙進行由上自下、由四周向中央推進式剝離。這種剝離方法先阻斷了周圍血管，在剝離中部時基本無出血，疏松的泡沫層非常容易剝離，偶爾可遇到清晰的血管（圖1），可預先電凝再切斷。在剝離到胸大肌的肋骨止點時，會有血管隱藏在肌束內，容易出血，需小心緩慢的進行電凝，確保無活動出血點。拉鉤的力度要適當，過大會壓迫肌束中的血管，造成假象。將要到達標記范圍的邊緣時，用導引針進行指引（圖2），直至剝離至術前設計的范圍。在預先設定的雙平面線插入一排導引針，在腔隙內沿著導引針的走行切斷胸大肌及其筋膜，顯露淺面的白色乳腺組織，形成雙平面。檢查腔隙內無出血，置入假體，縫合切口，包扎。

2結果

本組所有病例均全程在直視下操作，術中血管清晰可見，提前電凝止血，解剖層次清楚，腔隙大小精確，經3～36個月的隨訪觀察，假體位置穩定，形態自然，手感柔軟。典型病例矯治前后如圖3、4。

3討論

傳統假體隆乳術后常發生假體移位、不對稱，乳房下極輪廓異常及手感不佳。實踐發現有幾個方面是導致上述并發癥主要原因：①組織對假體的壓迫可能改變胸形，這些組織包括皮膚、脂肪、乳腺、乳房固有筋膜和肌肉組織，其中胸大肌組織壓迫對胸形的影響最大，因為乳房的內側和下極有胸大肌的起點，肌肉的收縮會壓迫假體使假體向上移動，形成乳房下極的空虛，影響美觀；②如果組織腔隙過大，可出現假體移位導致兩側不對稱，腔隙過小，假體在腔隙內不能充分舒展，形成褶皺，皮膚表面可觸及異物感；③在盲視下剝離腔隙時，腔隙下極邊緣可能出現剝離過度或不足，從而造成乳房下極輪廓的異常；④盲視下形成的腔隙，出血是不可避免的，如果不能徹底止血，加上術后引流不充分，形成血腫，是后期包膜攣縮的主要誘發因素。

2001年，美國的整形外科醫生JohnB.Tebbetts提出雙平面的概念，使假體隆乳的術后效果有了明顯改善。他主張，在胸大肌的起點附近切斷部分胸大肌，讓壓迫假體的胸大肌得到松解，向上回縮，使假體的一部分位于肌肉下，一部分在乳腺下，綜合了假體置于胸肌下和乳腺下的優點，這樣減少了肌肉對假體的壓迫束縛，使乳房的下部變得飽滿、柔軟。由于雙平面的形成必須在直視下才能完成，所以在一段時間內，雙平面假體隆乳術僅限于乳暈和下皺襞切口。自內窺鏡應用到美容外科以來，既可以通過腋下切口在直視下操作，徹底止血，又可以對腔隙實現精確剝離，并同時形成雙平面，從而實現術后切口隱蔽，乳房位置穩定，形態自然，手感柔軟的效果。

實踐發現，應用內窺鏡輔助的腋窩切口假體隆乳術，有以下優點：①視野清晰，術中在進入胸大肌后間隙后即插入內窺鏡，在直視下可清晰的看到泡沫層的結構以及血管的走行，并在切斷前進行電凝止血，最大程度的減少出血甚至達到零出血，預防血腫和包膜攣縮；②解剖清楚，在直視下能夠準確把握解剖層次，利用導引針精確切斷雙平面處的胸大肌，顯露淺面的乳腺組織，使空間的釋放更徹底；③傳統的盲視下剝離經常會出現乳房邊緣不夠流暢，腔隙內殘留的肌肉、肌健形成的條索，影響術后乳房的形態，通過內鏡可以在直視下切斷這些條索，從而使乳房邊緣更順暢、自然；④通過導引針的定位，使剝離的腔隙能與術前設計保持高度一致，使腔隙的位置、大小與假體高度吻合，避免了術后假體的移位，手術后不必壓迫包扎，提高了就醫者舒適度；⑤由于切斷了部分胸大肌，減少了肌肉的張力，術后疼痛明顯減輕；⑥由于雙平面緩解了肌肉組織對假體的束縛，使乳房的下部飽滿、柔軟，同時降低了包膜攣縮的發生率，增加了切口的隱蔽性。

現代整形美容外科，越來越注重操作細節，內窺鏡介入的假體隆乳，能夠有效實現操作的精確性，提高術后就醫者的滿意度，從而使假體隆乳進入一個新時代。