封堵導管結合鈥激光在輸尿管鏡下治療輸尿管上段結石的應用

沈乾+劉星明+任勝強+桑乾宏+王強輝+梁宇+徐立奇+李春強

【摘要】 目的：探討封堵導管結合鈥激光在輸尿管鏡下治療輸尿管上段結石的應用效果。方法：回顧性分析在輸尿管鏡鈥激光碎石術中使用封堵導管的152例輸尿管上段結石患者的臨床資料。結果：152例中，143例一次碎石成功（94.1%），術中結石漂移至腎盂或腎盞內(nèi)8例（5.2%），1例因輸尿管上段扭曲輸尿管鏡無法進入。其中143例患者，將結石粉碎至約2 mm左右，無明顯手術并發(fā)癥，術后2～4周復查CT未見明顯碎石。結論：封堵導管結合鈥激光在輸尿管鏡下治療輸尿管上段結石可減少結石上移，提高結石清除率，值得臨床推廣。

【關鍵詞】 上尿路結石； 封堵導管； 鈥激光碎石； 輸尿管鏡

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.11.059 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）11-0107-03

Application of Transcatheter Closure Combined with Holmium Laser Lithotripsy in the Treatment of Upper Ureteral Calculi/SHEN Qian，LIU Xing-ming，REN Sheng-qiang，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2017，15（11）：107-109

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of transcatheter closure combined with holmium laser lithotripsy in the treatment of upper ureteral calculi.Method：Retrospective analysis of clinical data of 152 patients with upper ureteral calculi who were treated with transcatheter closure of ureteral calculi with holmium laser lithotripsy.Result：In 152 cases，there were 143 cases of a graveled success（94.1%）.There were 8 cases（5.2%） with stones drifting to the renal pelvis or renal calyx during the operation. And 1 case was unable to enter because of ureter distortion.Among the 143 patients，crushed stones to about 2 mm or so，without obvious surgical complications.After 2 to 4 weeks，there were no obvious crushed stones on CT.Conclusion：Transcatheter closure combined with holmium laser lithotripsy in the treatment of upper ureteral calculi can reduce the stone up and improve the stone clearance rate，isworth of clinical promotion.

【Key words】 Upper ureteral calculi； Transcatheter closure； Holmium laser lithotripsy； Ureteroscope

First-authors address：The 113rd Hospital of PLA，Ningbo 315040，China

輸尿管鏡鈥激光碎石術治療輸尿管結石在臨床上已廣泛應用，可是對于輸尿管上段結石，因碎石過程中容易上移至腎盂內(nèi)，所以碎石成功率、清除率不是很高。封堵導管可有效防止輸尿管上段結石上移，使碎石成功率、清除率有了很大提高。本文主要報道封堵導管結合鈥激光在輸尿管鏡下碎石治療輸尿管上段結石中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集筆者所在醫(yī)院2013年7月-2016年7月住院治療的152例輸尿管上段結石患者，男85例，女67例；年齡18～75歲，平均39歲。結石位置：左側69例，右側80例，雙側3例。結石直徑5～11 mm，縱徑6～19 mm。其中68例患者曾行體外沖擊波碎石術治療，碎石效果不佳。

1.2 儀器設備

封堵取石導管，為上海英諾偉醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，由葉片、導絲、外管、手柄等構成。美國Trimedyne 0mniPulse-TM-gr鈥激光機；Olympus攝像系統(tǒng)；MMC液壓泵。

1.3 手術方法

在椎管內(nèi)麻醉下，取截石位，使用Wolf F8/9.8輸尿管鏡，看到結石后從輸尿管鏡操作孔將封堵取石導管葉片在展開狀態(tài)下插入，然后從結石旁通過，等葉片全部超過結石后，輕輕將手柄往后拉，直到手柄后退卡鎖卡到位。再從操作孔插入鈥激光光纖，將結石擊碎。設置功率為（0.5～1.5）J/（5～10）Hz。結石粉碎至約2 mm左右。碎石完畢將手柄緩慢前推，直至手柄前退卡鎖卡到位。所有患者常規(guī)留置雙J管2～4周。

2 結果

152例中151例通過封堵導管，其中143例患者，粉碎成功，結石粉碎至2 mm左右，術后1個月左右復查CT未見明顯碎石。8例患者結石進入腎盂，3例患者因結石過大，結石部分粉碎，大部分推入腎盂，2例患者因結石過于靠近腎盂，結石被推入腎盂，3例患者因結石上方輸尿管擴張明顯，而封堵導管葉片不夠大，導致部分結石進入腎盂，均2期行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療。1例因輸尿管上段扭曲輸尿管鏡無法進入，術中改為經(jīng)皮腎鏡碎石術治療。

3 討論

輸尿管上段結石治療首選體外沖擊波碎石治療，但對于結石被息肉包裹，患側腎功能差，結石過大碎石形成石巷，結石過硬無法擊碎，結石密度低與骨重疊或腸道氣體多而無法定位，有些結石碎石后排石過程較痛苦，有的無法排盡，仍需輸尿管鏡碎石取石解除梗阻[1]。對體外沖擊波碎石治療失敗的患者，常有以下治療方法：如輸尿管鏡碎石術、微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術、輸尿管軟鏡碎石術、腹腔鏡及開放取石術。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術，存在費用較高、恢復慢、有創(chuàng)及住院時間長等問題，且手術等級高，手術并發(fā)癥風險大，如出血、感染等。輸尿管軟鏡碎石術，患者術前一般需要先留置雙J管2周后再行輸尿管軟鏡手術治療，需兩次住院，使得總住院時間延長，住院費用增加，且設備價格高，容易損壞，手術本身有較多并發(fā)癥，如感染性休克等，術中一般擊碎后不取石，術后仍需自行排石，整個治療時間較長。腹腔鏡輸尿管切開取石術，輸尿管上段結石易返回腎臟，術中結石位置可能有變化，腹腔鏡不成功需改開放，雖為微創(chuàng)，但仍有創(chuàng)傷。開放手術，其創(chuàng)傷大、恢復慢，目前已不作為首選手術方法，一般作為備用手術方法。輸尿管鏡碎石術，有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點，比微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術、輸尿管軟鏡、腹腔鏡或開放取石術更加有優(yōu)勢，患者比較容易接受。目前輸尿管鏡取石治療輸尿管中下段結石有很高的成功率，為輸尿管中下段結石公認的治療方法，但輸尿管上段結石因輸尿管鏡手術中容易造成結石上移[2-4]，結石進入腎盂需采用其他方法二次手術。有學者報道輸尿管鏡治療輸尿管上段結石有17%～36%的失敗率，其中83例失敗患者，結石上移至腎盂腎盞比例可達76%[5]。筆者通過采用封堵取石導管，封堵導管超過輸尿管上段結石后再用鈥激光碎石，明顯提高了碎石成功率及清除率，并且安全可靠，也有報道稱使用封堵取石導管后，不會增加術中輸尿管穿孔、假道、出血以及術后感染、嚴重血尿等并發(fā)癥的發(fā)生率[6]。本組病例采用封堵取石導管碎石，碎石成功率達到94.1%，與文獻[7-9]報道相似。封堵導管結合鈥激光碎石在手術過程中應注意以下幾點：（1）術前完善檢查，根據(jù)結石的具體大小、位置、腎積水輕重、有無輸尿管狹窄，輸尿管上段擴張是否明顯、結石是否過于靠近腎盂等情況，來判斷是否適合使用封堵導管。本文有9例患者碎石未成功，1例因腎積水重、結石下方輸尿管扭曲狹窄而無法進鏡，后改為經(jīng)皮腎鏡碎石術；3例患者因結石過大，結石部分粉碎，大部分推入腎盂，2例患者因結石過于靠近腎盂，結石被推入腎盂，3例患者因結石上方輸尿管擴張明顯，而封堵導管葉片不夠大，導致部分結石進入腎盂，該8例患者均2期行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療。（2）術中待麻醉平面穩(wěn)定后改頭高腳低位，可減少結石上移的發(fā)生率。（3）術中需要控制水流大小，盡量做到少沖水甚至不沖水，也可以在不沖水的情況下打開鏡子出水口，讓腎內(nèi)積水向下排出從而使視野清晰，減少結石進入腎盂的概率。（4）封堵取石導管需要在葉片完全展開的狀態(tài)下插入，從結石旁縫隙中通過，等葉片全部超過結石后，將手柄往后拉，并將其鎖定，隨后將封堵導管整個輕輕往下拉，從而固定結石。（5）結石粉碎至最后，因結石較小，容易上移，此時可推出封堵導管，再置入異物鉗將結石往下拖，再行鈥激光碎石。（6）碎石過程中鈥激光光纖盡量避免直接接觸結石，需在結石表面碎石，按一定次序逐步將結石蠶食，避免留下較大的結石碎片而不利于排石。（7）碎石完畢，可利用封堵導管遠端的葉片拖出碎石。如果結石稍大卡住，可以再次插入鈥激光光纖將結石擊碎后，再將碎石拖至膀胱。（8）碎石過程中，不要讓鈥激光光纖直接對準封堵導管，以免對封堵導管造成損傷。（9）輸尿管上段結石位置較高，用異物鉗取石不易，故術中要盡量將結石粉碎至2 mm左右，控制取石次數(shù)，過多的進入會增加結石被沖回腎盂內(nèi)的概率。

封堵導管結合鈥激光在輸尿管鏡下治療輸尿管上段結石，在減少結石上移的發(fā)生率，提高碎石成功率、清除率等方面具有明顯優(yōu)勢，是治療輸尿管上段結石值得推廣的一種方法，但對輸尿管扭曲、狹窄、腎積水重、輸尿管上段擴張明顯、結石過大、結石過于靠近腎盂的病例使用難度較大。因此，術前需根據(jù)結石的具體大小、位置、腎積水輕重以及有無輸尿管狹窄等情況來判斷是否適合使用封堵導管取石。

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（收稿日期：2016-12-28）