重癥有機磷農藥中毒的急診急救體會

王存華

【摘要】 目的：探討重癥有機磷農藥中毒的急診急救方法。方法：以2011年1月-2016年1月筆者所在醫院收治的42例重癥有機磷農藥中毒患者為研究對象，患者入院后均行解毒、洗胃、導瀉、清洗體表、保持通氣等急診救治，給予阿托品、氯磷定治療，隨機將入選病例均分為兩組。試驗組21例，患者根據實際中毒情況選擇溶液進行洗胃；對照組21例，患者以37 ℃清水進行洗胃。對比分析兩組急救效果。結果：試驗組患者生存率（95.23%）與對照組（90.48%）比較，差異無統計學意義（P>0.05）；試驗組洗胃液總量、神志轉清時間、膽堿酯酶（ChE）活力恢復時間、平均住院時間等各項指標均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：洗胃是急診急救重癥有機磷農藥中毒患者的重要措施，在常規藥物醫治和對癥治療基礎上根據患者病情對癥洗胃，可加速毒性清除，有利于患者生存及早期康復，值得臨床推廣使用。

【關鍵詞】 有機磷農藥中毒； 洗胃； 阿托品； 急救效果

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.11.062 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）11-0112-03

有機磷農藥是我國大量、廣泛使用的殺蟲劑。一定量有機磷農藥經口、呼吸道或皮膚黏膜在短時間內進入人體可造成以神經系統損害為主的一系列傷害，即有機磷農藥中毒[1]。快速清除體內毒物以減少或中止毒物吸收是臨床救治有機磷農藥中毒患者的關鍵[2]。本文對近年來筆者所在醫院急診急救重癥有機磷農藥中毒患者的措施及方法進行分析，旨在為臨床實踐提供借鑒和參考，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2011年1月-2016年1月筆者所在醫院收治的42例重癥有機磷農藥中毒患者為研究對象，患者病癥表現符合《急性有機磷農藥中毒臨床指南和診療常規》中關于重癥有機磷農藥中毒的相關診斷標準，即患者明確有機磷農藥中毒史，同時兼具毒蕈堿樣癥狀（M樣癥狀）和煙堿樣癥狀（N樣癥狀），血膽堿酯酶（ChE）活力<30%，并伴有肺水腫、腦水腫、呼吸衰竭、抽搐、昏迷等癥[3]。全部患者均為經口中毒，隨機將入選病例均分為兩組。試驗組（21例）：其中男8例，女13例；患者年齡20～68歲，平均（42.2±6.7）歲。對照組（21例）：其中男9例，女12例；患者年齡21～70歲，平均（41.8±7.1）歲。兩組患者基本臨床資料相比，差異無統計學意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

兩組患者入院后均即刻明確診斷，行急診急救，主要措施如下：（1）加強呼吸系統監護，保持呼吸道通暢，必要者給氧或使用人工呼吸機。（2）迅速建立靜脈通道，給予患者阿托品和氯磷定。阿托品給藥方法：單次給藥劑量5～20 mg，每間隔10～20 min重復給藥使患者盡快達到阿托品化，通過酌情減少單次給藥量或延長給藥時間間隔的方法穩定維持阿托品化的劑量，保證藥效的同時防止阿托品中毒，直至患者病情穩定后，改用維持量。氯磷定給藥方法：單次給藥劑量1 g，用藥后密切觀察患者臨床癥狀，必要者間隔30～60min重復給藥，待病情穩定后，每6小時肌注氯磷定1 g。患者具體用藥時間依實際情況而定。（3）嚴密監測患者心率、血壓、血氧飽和度等生命體征變化。（4）以50%硫酸鎂導瀉，以促進毒物迅速排出。（5）以常溫清水清潔患者體表、口腔及毛發等，以徹底除凈殘毒，禁用熱水，避免促使毒物吸收。（6）維持水-電解質平衡。（7）給予廣譜抗生素，預防感染。（8）強心利尿，保護重要臟器功能。（9）補充能量合劑，維持基本生理需求等。

在此基礎上，對照組患者以清水洗胃，即以37 ℃溫開水對胃部進行反復沖洗，直至徹底洗清。試驗組患者對癥洗胃，即根據患者實際中毒情況有針對性的選擇洗胃溶液，硫磷（氧樂果、辛硫磷等）中毒者以2%～4%碳酸氫鈉溶液洗胃，敵敵畏、敵百蟲中毒者以1∶1500～1∶2000高錳酸鉀溶液洗胃。兩組洗胃前均需先吸出內容物，再灌入洗胃液，洗胃操作應嚴格遵照規程進行，動作需輕柔，單次灌入洗液量以≤200 ml為宜，避免一次灌入過多引起胃部擴張或從鼻孔噴出，引起窒息。每次清洗前要確認洗胃機正確連接、洗胃管清潔通暢。

1.3 觀察指標

統計兩組生存率及并發癥發生率，觀察兩組生存病例胃管放置時間（從胃管置入到胃管撤出）、洗胃總液量、M樣癥狀消失時間、神志轉清時間、ChE活力恢復時間（以ChE活力≥50%為標準）及住院時間等急救指標。

1.4 統計學處理

以SPSS 18.0統計學軟件對數據進行統計和分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 急救效果

經急診搶救，試驗組中20例患者臨床癥狀逐漸消退，生命體征漸趨平穩，最終有效治愈，患者生存率95.23%。1例患者死亡，該例患者送診延遲，入院時已呈瀕死狀態，經全力搶救無效，死亡率4.76%。對照組19例治愈，患者生存率90.48%，2例患者死亡，其中1例患者農藥口服量超過300 ml，急救途中繼發多器官功能衰竭死亡，1例為老年患者，耐受性差，并發肺部感染死亡，死亡率9.52%。試驗組患者生存率略高于對照組，但組間比較差異無統計學意義（字2=1.614，P=0.054）。

2.2 臨床指標

急救期間，兩組患者M樣癥狀消失時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。試驗組洗胃液總量少于對照組，神智轉清時間、ChE活力恢復時間、住院時間均比對照組短，兩組比較，差異有統計學意義（P<0.05），詳見表1。

2.3 并發癥

治療期間，對照組1例患者出現輕度心動過速，伴口干、頭痛、視力模糊等癥，提示阿托品過量，后通過減少阿托品給藥量、延長給藥間隔，患者癥狀逐漸消退。洗胃期間，兩組患者均未見吸附性肺炎、咽喉食管損傷、急性胃擴張、上消化道出血、嘔吐等癥。試驗組并發癥發生率（0）與對照組（4.76%）比較，差異無統計學意義（字2=1.814，P=0.057）。

3 討論

有機磷農藥被人體吸收后，會迅速與膽堿酯酶結合，使膽堿酯酶失去水解乙酰膽堿的活性，這會導致膽堿能神經遞質大量積聚并作用于膽堿受體，從而造成神經功能紊亂或心肌損害，重者則可誘發呼吸衰竭或惡性心律失常，導致死亡[4]。

迅速清除體內毒物、積極用藥阻斷M膽堿受體以快速解除M、N樣癥狀是臨床治療有機磷農藥中毒的關鍵[5]。臨床實踐證實，洗胃是快速切斷毒物吸收的最有效方法，十分適用于有機磷農藥經口中毒者[6]。但是由于毒物不易排凈，如何提高洗胃清潔效果以徹底中止毒物吸收成為臨床關注重點。既往，臨床多采用清水大量反復沖洗的方法來提高毒物清除率，但實踐證實，其應用雖具備良好效果，但洗胃操作時間長，洗胃液需要量大，不僅會增加患者痛苦，也加大了急救工作量，不利于急救效率的提升[7]。對癥洗胃是利用酸堿中和原理，根據患者中毒類型選擇洗胃溶液的以提高洗胃效果的一種毒物清除方法。本研究中，氧樂果、辛硫磷等硫磷類農藥為弱酸性農藥，碳酸氫鈉溶水時呈弱堿性，以此對弱酸性農藥中毒患者進行洗胃，能有效利用酸堿中和反應解除農藥毒性。而高錳酸鉀具有強氧化性，在酸性介質中氧化能力強，敵敵畏遇堿水分解迅速，以堿性偏高的高錳酸鉀洗胃溶液進行沖洗效果顯著。本次臨床研究結果顯示，經積極救治，試驗組患者生存率（95.23%）略高于對照組（90.48%），但患者洗胃液總量更少，患者神志轉清時間、ChE活力恢復時間、平均住院時間均短于對照組，兩組比較，差異有統計學意義（P<0.05），與岳保華[8]報道的對癥洗胃縮短患者癥狀消失時間和平均出院時間的研究結論一致。提示對癥洗胃對毒物的清除效果更高，有利于患者早期中止毒物吸收，對改善預后具有一定積極意義。

值得注意的是，急救重癥有機磷農藥中毒患者雖需爭分奪秒，但也要嚴格遵照規程，對癥洗胃也不可盲目而行，必須以明確患者中毒類型為前提，切不可盲目使用。使用高錳酸鉀洗胃溶液時濃度不可過高，以防中毒，敵百蟲遇堿性藥物可分解出毒性更強的敵敵畏，洗胃仍應以清水或生理鹽水為主。綜上所述，洗胃是急診急救重癥有機磷農藥中毒患者的重要措施，在常規藥物醫治和對癥治療基礎上根據患者病情對癥洗胃，可加速毒性清除，有利于患者生存及早期康復，值得臨床推廣使用。

參考文獻

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[8]岳保華.重癥有機磷農藥中毒的急診急救護理對策探討[J].大家健康（下旬版），2015，9（10）：223-224.

（收稿日期：2016-12-01）