加速康復外科在麻醉醫學中的應用與展望

車 璐，徐仲煌

·專家筆談·

加速康復外科在麻醉醫學中的應用與展望

車 璐，徐仲煌

加速康復外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)是指采用有循證醫學證據的一系列多模式圍術期優化措施，以阻斷或減輕機體應激反應為目的，最終促進患者術后盡快康復。目前，ERAS已經在胃腸道手術、泌尿系統手術、胰腺手術、婦產科手術、減重手術等多種手術類型中廣泛應用，其效果已經被越來越多的研究結果證實。近年來ERAS理念成為推動圍術期多學科協作管理的核心，其在圍術期疼痛管理中的作用也越來越突出。隨著ERAS的發展，麻醉醫學也逐漸向圍術期醫學轉變。ERAS強調多學科合作，麻醉醫師在術前評估優化、圍術期管理及改善患者遠期預后方面，均起到了至關重要的作用。

加速康復外科；麻醉醫學；麻醉和鎮痛；述評

隨著對麻醉藥品安全的重視，對疼痛病生理和圍術期病生理改變的理解加強，以及微創手術的逐漸推廣，麻醉醫學發生了向圍術期醫學的轉變。高危患者精細化管理和日間手術的增多，也對麻醉醫師提出了更高要求。近年加速康復外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)理念成為推動圍術期多學科協作管理的核心。筆者結合多年經驗就ERAS在麻醉醫學中的應用與進展進行簡要概述。

1 概念

ERAS又稱為快通道外科，是指采用有循證醫學證據的一系列多模式圍術期優化措施，以阻斷或減輕機體應激反應為目的，最終實現促進患者術后康復，其效果已逐漸被越來越多的研究結果證實。ERAS最早于1997年由丹麥外科醫生Kehlet[1]系統提出并實施，旨在通過圍術期多模式管理縮短結腸切除術后患者的住院時間。2005年歐洲臨床營養和代謝學會定制了結腸手術的ERAS共識[2]。隨后，ERAS的內容得到不斷的完善和改進，其中麻醉相關內容包括患者宣教、術前準備與優化、麻醉方式及用藥、液體治療、體溫監控、術后鎮痛等。非營利性國際醫療組織ERAS學會的成立，旨在促進研究和教育，同時依據循證醫學以優化圍術期醫療[3]。目前，ERAS在胃腸外科手術、關節置換術、胸科手術以及肝膽外科手術等多種手術類型中得到了廣泛應用。

2 ERAS與圍術期疼痛管理

疼痛是繼體溫、脈搏、呼吸、血壓四大生命體征后的第五大生命體征。目前對手術患者的疼痛管理不僅限于疼痛本身的控制，而且還包括減少疼痛應激，以及通過多模式鎮痛減少鎮痛藥物帶來的不良反應。手術應激會導致患者代謝加速、局部和全身炎性反應、免疫抑制以及器官功能損害等，故減少手術疼痛和應激是現代麻醉管理中的核心。

2.1 術前疼痛管理 對于術前的疼痛管理，傳統觀點推薦術前用藥來幫助患者鎮靜、緩解焦慮，以使麻醉誘導穩定。但這些鎮靜類藥物也會延緩患者術后認知功能的恢復，在一些具有高危因素的人群中還可能會增加術后譫妄發生的概率[4]，而且使用術前鎮靜藥物的效果也并不確切。2002年一項研究發現，使用地西泮術前鎮靜患者和對照組患者焦慮程度相同[5]。亦有研究提示，通過術前良好有效的溝通能夠很好地減輕擇期手術患者術前的緊張焦慮[6-7]。

2.2 術中術后疼痛管理 對于胃腸手術[8-9]、減重手術[10]、肝臟手術[11]等在內的多個手術類型的術中術后疼痛管理，ERAS指南強調聯合區域阻滯技術尤其是硬膜外麻醉多模式鎮痛[12]。硬膜外鎮痛能夠為胃腸手術提供良好的鎮痛效果，同時可有效加快患者術后胃腸功能的恢復[13]。在開腹腹主動脈瘤手術中，硬膜外麻醉和傳統全身麻醉相比，能夠減少不良心臟事件的發生，縮短術后氣管插管時間，從而減少呼吸系統并發癥的發生[14]。同時，隨著對疼痛中樞敏化發病機制和術后慢性疼痛機制的不斷了解，預先鎮痛在特定手術中也得到了更多的應用，鎮痛藥物包括對乙酰氨基酚、非甾體類抗炎藥、加巴噴丁、普瑞巴林、氯胺酮及β2受體激動劑(右美托咪定和可樂定)。利用局麻藥物進行傷口局部浸潤在腹部手術和膝關節手術中也起到了很好的效果[15-16]。

為了加速患者術后康復，相關ERAS指南多推薦使用短效麻醉鎮痛藥物，例如靜脈持續泵注超短效阿片類藥物瑞芬太尼。在肌松劑選擇方面，羅庫溴銨本身作用時間較短，隨著其拮抗劑舒更葡糖的上市，能夠在手術結束時得到更有效的拮抗作用，從而使患者肌力恢復。心臟手術中也從使用大劑量阿片類藥物的模式，轉換為小劑量阿片類藥物并早期拔管的快通道模式[17]。

3 ERAS與微創技術

微創手術的應用也是ERAS的核心理念之一[18]。電視腹腔鏡手術(video-laparoscopic surgery， VLS)和傳統手術方式相比，具有減少手術應激、減少并發癥及縮短住院天數的優勢[19]，目前已經成為很多疾病治療的標準術式。但也有觀點認為，在VLS中應用ERAS流程并不會帶來額外的獲益。一項匯總了6個研究的系統綜述提示，VLS+ERAS在一些術后并發癥方面可能有潛在優勢[20]。在腫瘤患者中使用VLS+ERAS，原則上有著更多的潛在優點。VLS可以減少手術應激，減少術后炎性因子的釋放，避免神經體液反應過度激活[9,21]。

4 ERAS與腫瘤手術麻醉管理

有效的鎮痛是ERAS流程中的必備條目，在腫瘤相關手術患者中尤為重要。疼痛可以激活下丘腦垂體軸和交感系統，導致免疫抑制。在動物實驗中已經證實，改善疼痛可以減少腫瘤的復發[22]。合理選擇鎮痛藥物也很重要。μ阿片受體是眾多鎮痛藥物的作用靶點，同時也是阿片類藥物產生免疫抑制的原因。阿片類藥物的使用可能會抑制患者自身免疫機制，促進腫瘤的遠處傳播及血管再生。減少阿片類藥物用量的多模式鎮痛是ERAS的重要組成部分，多個ERAS指南強調了區域阻滯技術和硬膜外鎮痛的積極作用[3]。由于缺乏高質量的前瞻性研究，目前對于區域阻滯技術的應用是否能改善腫瘤患者的轉歸，尚無確切定論[23]。近期發表的一篇文章得出結論：結直腸腫瘤手術患者嚴格遵守ERAS流程可以改善5年生存率[24]。麻醉方式是否會影響腫瘤患者預后，有待后續更高循證醫學證據等級的研究結果揭示。

5 麻醉管理中其他ERAS措施

5.1 惡心嘔吐預防 術后惡心嘔吐的發生率高會影響患者術后經口進食和胃腸蠕動的恢復[9]。ERAS指南多推薦預防性使用地塞米松和5-羥色胺受體拮抗劑。地塞米松雖然可以有效預防術后惡心嘔吐，但是其潛在的延緩傷口愈合和免疫抑制作用，使得在胃腸腫瘤手術患者中使用有一定風險。目前尚無足夠的證據證明，圍術期使用地塞米松可增加傷口感染率[25]，或增加腫瘤復發率[26]。同時使用丙泊酚靜脈麻醉而非吸入性麻醉藥物，可以減少術后惡心嘔吐的發生[27]。

5.2 體溫保護 手術室的低溫環境和術中使用溫度較低的靜脈輸液制品及沖洗液均會導致患者術中低體溫。低體溫可能導致機體凝血功能受損、麻醉藥物代謝紊亂和免疫功能受損，從而發生傷口感染[28]。體溫過低導致患者麻醉蘇醒后寒戰，增加代謝率和氧耗，增加圍術期心臟事件的發生。體溫保護日益受到重視，具體方法包括術前等候區使用熱風毯、術中應用加熱裝置、預熱輸液制品等，均有助于維持患者核心體溫。對低體溫高危手術患者，術中可考慮使用兩種加溫方法[29]。

6 ERAS面臨的問題與挑戰

目前，ERAS理念已經成功地用于胃腸道手術[8,30-31]、泌尿系統手術[32]、胰腺手術[33-34]、婦產科手術[35]、減重手術[10]等多種手術類型，有效性已經得到了廣泛的認可，相關ERAS指南也在不斷推出和更新。

雖然ERAS的指南和理念已經得到了廣泛的認可，但是落實到具體的臨床工作中需要考慮每個醫療中心的現實情況。有研究顯示，對ERAS指南依從性越好，住院天數縮短效果越顯著[36]。ERAS領域的研究重心也從流程化的指南編寫驗證，轉向具有良好可實施性的、結合各醫療機構現有條件的ERAS管理項目的建立[37]。

在我國，ERAS的理念也在逐步被國內醫學界接受和認同。迄今包括中華醫學會腸內腸外營養學分會、中國醫師協會麻醉學醫師分會、中華醫學會骨科學分會、中國加速康復外科專家組等多個組織均推出了相應手術的ERAS專家共識[38-40]。但國內專家共識或者指南還缺乏基于國內研究數據的支持和指導，盲目接受國外研究數據，不僅存在可行性問題，而且還可能欲速則不達，帶來臨床安全隱患。隨著ERAS前瞻性大樣本研究的進行和結果出爐，我國ERAS會逐漸向更加實用、具體、有臨床指導意義的方向發展。

綜上所述，ERAS在多個類型的手術當中被證實能夠加速患者術后康復，其核心概念包括多模式鎮痛減少疼痛和手術應激，多學科合作無縫管理，微創手術，術后早下地、早恢復胃腸功能等。隨著ERAS的發展，麻醉醫學也逐漸向圍術期醫學轉化，其多學科、多模式圍術期康復干預的理念已得到全世界學者的廣泛認可。麻醉醫師和疼痛醫師在ERAS中也將發揮越來越重要的作用。

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Enhanced Recovery after Surgery： History and Future Development

CHE Lu, XU Zhong-huang

( Department of Anesthesiology, Peking Union Medical College Hospital, Beijing 100730, China)

Enhanced recovery after surgery (ERAS) is a multimodal pathway developed to overcome the deleterious effect of perioperative stress after major surgery and enhance recovery. It has been successfully implemented in various types of surgical procedures and favored by increasing amount of research data. Together with the development of ERAS, anesthesia has transformed to perioperative medicine. As key member of the multidisciplinary management team in ERAS programs, anesthesiologists play important role in not only preoperative risk stratification and optimization, but also enhanced long-term recovery.

Enhanced recovery after surgery； Anesthesia； Anesthesia and analgesia； Editorial

100730 北京，中國醫學科學院北京協和醫學院 北京協和醫院麻醉科

徐仲煌，E-mail：xuzhonghuang@hotmail.com

徐仲煌，北京協和醫院麻醉科主任醫師，教授。長期從事臨床麻醉及疼痛治療工作，在處理臨床麻醉意外和疑難問題上，尤其對于高齡危重病例、內分泌腫瘤病例具有豐富的臨床經驗。在國內區域麻醉及疼痛治療領域上率先開展或引進了多項臨床新技術，包括神經刺激器定位技術、超聲引導定位技術、心內心電圖中心靜脈定位、經顱多普勒監測顱內血管反應性、患者自控鎮痛技術，明顯提高了術后疼痛的治療水平。參加課題組對國人惡性高熱發病機制、診斷、治療方面的研究達到了國際先進水平。擔任中華醫學會麻醉分會疼痛學組副組長及區域麻醉與鎮痛學組副組長、中國抗癌協會腫瘤麻醉與鎮痛專業委員會全國委員、《中華麻醉學雜志》編委、《中華醫學百科全書》麻醉學卷編委、高等院校博士點基金評審專家等職。

R614

A

1002-3429(2017)04-0001-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.04.001

2017-01-16 修回時間：2017-02-12)