霍奇金淋巴瘤誤診為淋巴結結核臨床報告

朱 霞，唐 紅

霍奇金淋巴瘤誤診為淋巴結結核臨床報告

朱 霞，唐 紅

目的 探討以頸部腫塊為主要表現的霍奇金淋巴瘤誤診為淋巴結結核的原因及防范措施。方法 對四川大學華西醫院收治的曾誤診為淋巴結結核的以頸部腫塊為首發表現的霍奇金淋巴瘤1例的臨床資料進行回顧性分析并復習相關文獻。結果 患者因左側頸部腫塊進行性增大3月余入院，曾2次在省或市級醫院就診，經相關檢查均診斷為淋巴結結核，但予抗結核治療無效。入我院后行頸部CT檢查示左側頸部及鎖骨下窩團狀軟組織密度影，增強掃描可見邊緣明顯強化，左側鎖骨下動脈被包繞。經耳鼻喉科醫師行左頸部淋巴結部分腫塊活組織病理檢查診斷經典型霍奇金淋巴瘤。轉入血液科給予化學治療后，患者體溫正常，頸部腫塊明顯縮小。結論 淋巴瘤和淋巴結結核早期臨床表現相似，特別是以頸部腫塊為首發表現的淋巴瘤，易誤診。臨床上對于頸部區域腫塊患者應及時行腫塊活組織病理檢查，以盡早明確診斷并及時治療。

霍奇金病；誤診；結核,淋巴結

經典型霍奇金淋巴瘤是淋巴瘤的一種獨特類型，為青年人最常見的惡性腫瘤之一，以頸部淋巴結和鎖骨上淋巴結常見，多表現為頸部淋巴結和縱隔淋巴結增大。淋巴瘤患者淋巴結常呈無痛性、進行性增大，部分患者表現為發熱、盜汗、消瘦，發熱可為低熱，有時為間歇高熱，很容易誤診為結核。我科曾收治誤診為淋巴結結核的霍奇金淋巴瘤1例，現回顧分析該例臨床資料報告如下。

1 病例資料

女，26歲。因左側頸部腫塊進行性增大3月余來我院就診。3個多月前，患者無明顯誘因出現左側頸部單個腫塊，大小4.0 cm×4.0 cm，不伴紅腫、壓痛、局部皮溫升高等，伴陣發性午后低熱、盜汗。遂至某省級醫院行淋巴結針吸活組織病理檢查術，組織抗酸染色為陽性，診斷淋巴結結核，予HRELfx(異煙肼、利福平、乙胺丁醇、左氧氟沙星)方案抗結核治療。治療過程中，患者左頸部腫塊進行性增大，并出現紅腫、疼痛、局部皮溫升高，仍有午后低熱、盜汗。入我院前20多天，患者于某市級醫院住院治療，再次行淋巴結針吸活組織病理檢查術，組織抗酸染色仍為陽性。查血白細胞16.7×109/L，中性粒細胞0.870，血紅蛋白110 g/L。頸部淋巴結彩色多普勒超聲檢查示左側頸部弱回聲區：炎性？雙側頸部淋巴結增大，部分結構異常。診斷：頸部淋巴結結核伴混合感染；繼發性肺結核(左中下，抗酸桿菌涂片陰性，復治)；結核性胸膜炎(左側，抗酸桿菌涂片陰性，復治)。將抗結核方案調整為HL2ELfx(異煙肼、利福噴汀、乙胺丁醇、左氧氟沙星)。復查血白細胞24.29×109/L，中性粒細胞0.920，淋巴細胞 0.68×109/L，單核細胞 1.04×109/L，血紅蛋白105 g/L。先后予阿莫西林、頭孢哌酮及亞胺培南抗感染治療后，仍有間斷低熱，左頸部腫塊進行性增大。為求進一步治療來我院。否認肝炎及結核病病史，家族史及個人史無特殊。查體：體溫37.5℃，脈搏118/min，呼吸22/min，血壓118/83 mmHg。意識清楚。皮膚及鞏膜無黃染。左側頸部可觸及一大小10 cm×10 cm腫塊，高出皮面，不活動，邊界不清，伴紅腫、壓痛、局部皮溫升高，見圖1，雙側頸部觸及多個增大淋巴結，直徑1.5～3.0 cm，邊界清楚，活動度可，無壓痛、破潰及粘連。左側腋窩觸及多個大小2.0 cm×1.0 cm增大淋巴結，邊界較清楚，活動度尚可，無壓痛；右側腋窩淋巴結未觸及增大。雙側腹股溝區觸及多個大小0.5 cm×2.0 cm增大淋巴結，邊界清楚，活動度尚可，無壓痛及破潰。頸靜脈正常。心及腹部查體未見異常。左下肺叩診呈濁音，左下肺呼吸音減弱，雙肺未聞及干濕啰音。雙下肢無水腫。入我院后行淋巴結及腫塊彩色多普勒超聲檢查示左側鎖骨區及胸骨上窩皮下及肌間低回聲區：冷膿腫？胸骨上窩、雙側頸部及左側鎖骨上下區、右側鎖骨上區、左側腋窩淋巴結增大，結構異常；鎖骨上窩、左側頸部及鎖骨區皮膚、皮下軟組織腫脹。查血白細胞19.47×109/L，中性粒細胞0.904，中性粒細胞絕對值17.6×109/L，單核細胞0.9×109/L，血紅蛋白85 g/L，余正常。肝功能檢查示白蛋白34.0 g/L，球蛋白50.2 g/L，堿性磷酸酶135 U/L，谷氨酰轉肽酶 52 U/L，余正常。結核抗體、結核感染γ干擾素釋放試驗及結核菌素純蛋白衍生物(PPD)試驗均陰性。紅細胞沉降率46.0 mm/h；降鈣素原 70 ng/L。凝血常規檢查正常。輸血前全套示乙型肝炎表面抗體陽性，余陰性。免疫全套示免疫球蛋白G 20.30 g/L，免疫球蛋白A 3.29 g/L，免疫球蛋白E 416.63 U/ml，抗核抗體(ANA)、可提取核抗原(ENA)抗體譜陰性，T細胞亞群計數正常；巨細胞病毒DNA(CMV-DNA)陰性；EB病毒DNA(EB-DNA)18.5 Copies/ml；TORCH-IgM陰性。3次痰涂片未見抗酸桿菌，痰培養陰性。3次血培養陰性。頸部CT檢查示左側頸部及鎖骨下窩團狀軟組織密度影，增強掃描可見邊緣明顯強化，左側鎖骨下動脈被包繞，見圖2，考慮增大融合的淋巴結？其他？胸部增強CT檢查示左肺上葉舌段見團塊影及實變影，其內可見支氣管影，增強掃描可見強化，考慮感染性病變可能，腫瘤性病變待排；雙側胸腔積液，左側為著，左肺下葉受壓部分不張；縱隔、左側腋窩及心膈角區淋巴結增多、增大，明顯強化。腹部CT檢查示腸系膜根部淋巴結增多；脾臟增大；左腎小囊腫，左側腎上腺稍增粗，增生？其他？肝臟、膽囊、胰腺、右腎及右側腎上腺未見明顯異常。入院后請耳鼻喉科醫師行左頸部淋巴結部分腫塊活組織病理檢查術，組織抗酸染色未查見抗酸桿菌。組織病理檢查：鏡檢主要為一些體積較大的細胞浸潤，伴灶性壞死，鏡下見淋巴結增大，原有結構被結節狀病灶取代，結節內在小淋巴細胞、嗜酸粒細胞及組織細胞背景中有隱窩細胞分布，可見壞死，見圖3。免疫組織化學染色示隱窩細胞為LCA(-)、CD30(-)、CD20(-)、CD15(-)、EBV(-)、EBER1/2原位雜交(-)、Pax5(+)、ALK-1(-)、粒酶B(-)、EMA(-)、Mum-1(+)，Ki67陽性率約為50%，IgH基因重排未見克隆性擴增峰，TCRr基因重排見克隆性擴增峰。病理學診斷：經典型霍奇金淋巴瘤(結節硬化型)。于入院后1.5個月轉入血液科治療，予ABVD(阿霉素25 mg/m2第1、15天，博來霉素10 mg/m2第1、15天，去甲長春堿25 mg/m2第1、15天，達卡巴嗪375 mg/m2第1、15天)方案化學治療。經治療后，患者體溫正常，盜汗緩解，左頸部腫塊明顯縮小，血常規漸恢復正常，復查頸部CT示左側頸部及鎖骨下窩團狀軟組織密度影較前縮小，見圖4。

圖1 誤診為淋巴結結核的霍奇金淋巴瘤患者肉眼所見

圖2 誤診為淋巴結結核的霍奇金淋巴瘤患者治療前頸部CT檢查結果

圖3 誤診為淋巴結結核的霍奇金淋巴瘤患者頸部淋巴結部分腫塊組織病理檢查結果(HE×100)

圖4 誤診為淋巴結結核的霍奇金淋巴瘤患者治療后頸部CT檢查結果

2 討論

2.1 發病概況 全球范圍內不同人種霍奇金淋巴瘤發病率不同，白種人最多，亞洲人群發病率為(0.3～0.7)/10萬[1]。我國淋巴瘤病理研究協作組對國內多中心的10 002例淋巴瘤分析后得出我國霍奇金淋巴瘤占淋巴瘤的 8.54%[2]。霍奇金淋巴瘤中,結節硬化型占39.58%,混合細胞型占41.69%[2]。霍奇金淋巴瘤病初發生于一組淋巴結，以頸部淋巴結和鎖骨上淋巴結常見，然后擴散到其他淋巴結，90%患者以淋巴結增大就診，多表現為頸部淋巴結增大和縱隔淋巴結增大[3]。霍奇金淋巴瘤淋巴結增大常呈無痛性、進行性，20%～30%患者表現為發熱、盜汗、消瘦，發熱可為低熱，有時為間歇高熱[4]。

2.2 誤診原因分析 隨著我國結核病發病率逐年增高，且淋巴瘤和淋巴結結核早期臨床表現相似，淋巴瘤和結核二者之間相互誤診屢有報道，有文獻報道淋巴瘤誤診為結核性胸膜炎[4-8]，縱隔淋巴結結核誤診為淋巴瘤[9]。臨床上以頸部腫塊為首發表現的淋巴瘤少見，米虹燕等[10]曾報道1例以腋窩腫塊破潰為首發表現的經典型霍奇金淋巴瘤。本例以頸部腫塊為主要表現誤診為淋巴結結核，分析其誤診主要原因包括：①臨床及影像學表現無特異性。淋巴瘤及淋巴結結核彩色多普勒超聲表現無特異性，故彩色多普勒超聲檢查不能很好地對二者進行鑒別[11-12]。淋巴瘤及淋巴結結核頸部增強CT表現相似，特別是部分淋巴瘤可出現壞死，增強CT表現為不均勻強化，很容易誤診為淋巴結結核[13-16]。②首診醫生診斷思維局限、先入為主。本例為青年女性，病初以左側頸部無痛性腫塊為主要表現，伴陣發性午后低熱、盜汗癥狀，與淋巴結結核的淋巴結增大、毒血癥狀很相似，加上患者淋巴結穿刺檢查抗酸染色陽性，使接診醫生誤認為淋巴結結核，給予抗結核治療。臨床上病理抗酸染色陽性不等同于結核分枝桿菌感染，可以出現抗酸染色陽性的細菌不僅僅局限于結核分枝桿菌，還可能為非結核分枝桿菌，故對抗酸染色陽性的報告，臨床醫師應綜合判斷，避免診斷思維局限,將抗酸染色陽性等同于結核分枝桿菌感染。③對抗結核治療效果欠佳的情況重視不夠。本例在院外行正規抗結核治療，但患者臨床癥狀無明顯緩解，頸部腫塊進行性增大，并出現紅腫、壓痛、局部皮溫升高，臨床醫師意識到患者抗結核治療效果差，但是因為患者出現腫塊紅腫、壓痛，血常規增高，加之院外淋巴結穿刺活組織病理檢查結果“支持”淋巴結結核診斷，再次行淋巴結穿刺針吸活組織病理檢查仍“支持”淋巴結結核診斷，所以考慮患者在結核的基礎上合并了細菌感染，給予強有力抗感染治療后，患者臨床癥狀無緩解，左頸部淋巴結仍進行性增大，血常規進行性增高。入我院后，考慮患者抗結核及抗細菌治療效果均較差，院外均采用針吸活組織病理檢查，所取病理組織細胞相對較少，為明確診斷，我院直接聯系耳鼻喉科醫師取頸部部分腫塊行活組織病理檢查，最終明確診斷為經典型霍奇金淋巴瘤，抗酸染色為陰性。

2.3 防范誤診措施 通過對本例診治經過進行分析，我們認為以下措施有利于防范霍奇金淋巴瘤誤診：①臨床醫生診斷疾病時需拓展思維，對實驗室檢查結果要充分解讀，且對淋巴瘤的臨床表現要有充分認識，不能局限于常見病、多發病的診斷，鑒別診斷時應考慮到少見病。②病理檢查是多數疾病診斷的金指標，但當病理所見與臨床表現不完全一致，且不能完全解釋患者病情時，應重復行病理檢查，盡可能取得較多病理標本為病理診斷提供依據。③對于治療效果差的患者，應考慮是否需排除原有診斷或合并其他疾病。④臨床診斷應避免單一思維，要結合患者癥狀、體征、細菌學檢查結果、組織病理學檢查結果以及治療效果綜合考慮。

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610041 成都，四川大學華西醫院感染性疾病中心

唐紅，E-mail：htang6198@Hotmail.com

R733.1

B

1002-3429(2017)05-0011-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.05.004

2017-01-20 修回時間：2017-02-15)