大面積燒傷并發腦橋中央及腦橋外髓鞘溶解癥臨床報告并文獻復習

祝玉芬,徐 碩,康云輝,杜昱平,李香社,王雪笠

·診治反思·

大面積燒傷并發腦橋中央及腦橋外髓鞘溶解癥臨床報告并文獻復習

祝玉芬,徐 碩,康云輝,杜昱平,李香社,王雪笠

目的 探討腦橋中央髓鞘溶解癥(central pontine myelinolysis， CPM)及腦橋外髓鞘溶解癥(extral pontine myelinolysis， EPM)的臨床及影像學特點，提高對本病認識。方法 對解放軍白求恩國際和平醫院收治的大面積燒傷并發CPM及EPM 1例的臨床資料進行回顧性分析，并復習相關文獻。結果 患者因全身多處甲醛火焰燒傷后30 h，昏迷9 h余入院。急診頭顱CT檢查未見明顯異常。入院15 d后行MRI檢查示腦橋對稱性分布病灶，并伴腦橋外病變，主要分布在雙側丘腦、三腦室側壁、中腦，呈T1WI序列片狀稍低信號，T2WI、T2-FLAIR序列稍高信號，彌散加權成像序列高信號，并T1WI序列中間小片狀稍高信號。MRI診斷CPM及EPM。給予相關治療約20 d后因患者病情危重，家屬放棄治療，自動出院。結論 大面積燒傷可致患者出現CMP及EPM。頭顱MRI檢查對髓鞘溶解癥有重要診斷價值，T1WI序列出現中間小片狀稍高信號，考慮與髓鞘溶解后脂性代謝物有關。

燒傷；髓鞘溶解,中心性腦橋；髓鞘溶解，腦橋外

腦橋中央髓鞘溶解癥(central pontine myelinolysis， CPM)是一種罕見的以腦橋髓鞘溶解為特征的病變，可以由慢性酒精中毒、快速糾正低鈉血癥、肝移植術后、慢性腎功能衰竭、垂體功能減退、急性黃疸型肝炎、低血糖、營養不良及癌癥晚期等多種病因引起，以假性球麻痹、四肢癱瘓和意識障礙為特征，當類似病變出現在腦橋以外區域，稱為腦橋外髓鞘溶解癥(extral pontine myelinolysis， EPM)。因此類疾病臨床罕見，病因多變，對其認識不足容易引起誤診誤治。解放軍白求恩國際和平醫院近年診治大面積燒傷并發CPM和EPM 1例，為進一步提高對此類疾病認識并積極防治，現回顧分析其臨床資料報告如下。

1 病例資料

男，63歲。因全身多處甲醛火焰燒傷后30 h，昏迷9 h余入院。患者30 h前不慎被甲醛火焰燒傷頭、面、頸、軀干、四肢，并有火焰吸入，傷后立即送往當地醫院治療(具體治療不詳)，9 h前進食面條后嘔吐，開始出現意識喪失，急診行頭顱CT檢查，但具體結果不詳，后為求進一步診治來我院。急診頭顱CT檢查未見明顯異常，以全身多處火焰燒傷(70%，II～III度)及昏迷待查收住院。有高血壓病病史10年，規律服用降壓藥物治療，血壓控制穩定。查體：體溫36.3℃，脈搏98/min，呼吸20/min，血壓139/79 mmHg。燒傷創面位于頭、面、頸、軀干及四肢，總燒傷面積約70%。部分創面腐皮已經剝脫，創基紅白相間或蒼白，觸之較韌或較硬，皮溫低，部分創面腐皮未剝脫，可見大小不等水皰，皰液清亮，創面及周圍腫脹明顯。查血白細胞35.55×109/L，中性粒細胞31.50×109/L，中性粒細胞百分比0.886；血氣分析：pH 7.487，血氧飽和度0.955，二氧化碳分壓24.9 mmHg,實際堿剩余-9.0 mmol/L,標準堿剩余-10.3 mmol/L,實際碳酸氫根14.0 mmol/L,標準碳酸氫根17.5 mmol/L；血鉀3.3 mmol/L，鈉128 mmol/L，鈣1.03 mmol/L；凝血酶原時間36.9 s，國際標準化比值3.21；肌酐119 μmol/L，尿素9.23 mmol/L；白蛋白24.5 g/L，天冬氨酸轉氨酶53.5 U/L，磷酸肌酸激酶526 U/L，乳酸脫氫酶523 U/L，α-羥丁酸脫氫酶248 U/L。據實驗室檢查結果，分析病情后初步診斷：①全身多處甲醛火焰燒傷(70%，II～III度)；②重度吸入性損傷；③燒傷后多臟器功能不全：燒傷后急性腎功能不全，燒傷后心肌損傷，燒傷后凝血功能障礙，燒傷后呼吸功能不全；④電解質紊亂：低鈉血癥，低鈣血癥；⑤代謝性酸中毒；⑥低蛋白血癥；⑦昏迷待查；⑧雙肺炎癥；⑨高血壓病3級。入院后予燒傷整形外科常規護理、一級護理，禁食、水，燒傷大型遠紅外線治療機治療每小時1次，持續吸氧，留置尿管，緊急氣管切開，霧化吸入保護呼吸道功能，股靜脈穿刺置管補液抗休克，靜脈滴注抗感染、維持水電解質平衡、保護胃腸道，腸外營養，維護臟器功能，間斷予毛花苷丙、呋塞米強心，血漿改善低蛋白血癥等對癥支持治療，創面清創后覆蓋無菌紗布包扎固定，間斷換藥，避免創面受壓，降血壓、降顱壓、醒腦，維生素B6、維生素C注射液靜脈滴注。住院第3天始予注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉(40 mg)80 mg靜脈滴注每日2次保護中樞神經系統。患者入我院時為燒傷后30 h，昏迷9 h，急診頭顱CT檢查未見明顯異常，因需優先處理原發病及其并發癥，建議患者家屬在患者病情允許情況下完善頭顱MRI檢查，家屬表示理解，考慮昏迷與大面積燒傷所致神經系統損傷及燒傷過程中甲醛吸入后中毒有關。因患者持續昏迷，經多科醫師會診后考慮昏迷原因復雜，建議行頭顱MRI、床旁腦電圖及腦脊液穿刺檢查。入院15 d后行頭顱CT及MRI檢查。CT檢查示左側丘腦、三腦室側壁、腦干多發片狀低密度影，性質待定，見圖1。MRI檢查示雙側丘腦、三腦室側壁、中腦及腦橋彌漫性、基本對稱性T1WI序列片狀稍低信號(中間稍高信號)，T2WI、T2-FLAIR序列稍高信號，彌散加權成像(DWI)序列高信號，無明顯占位效應，見圖2。MRI診斷CPM及EPM。經神經內科醫師會診，建議在治療原發病及機體狀況穩定情況下大劑量糖皮質激素沖擊治療3 d，同時使用神經營養藥，觀察治療效果。予注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉(40 mg)1000 mg靜脈滴注每日1次沖擊治療，注射用單唾液酸四己糖神經節苷脂鈉100 mg靜脈滴注每日1次營養腦神經，丁苯酞氯化鈉注射液25 mg靜脈滴注每日2次改善腦組織供血，持續處于昏迷狀態。治療約20 d后因病情危重，家屬放棄治療，自動出院。

圖1 大面積燒傷并發腦橋中央及腦橋外髓鞘溶解癥患者頭顱CT檢查結果1a.左側丘腦；1b.三腦室側壁；1c、1d.腦干

圖2 大面積燒傷并發腦橋中央及腦橋外髓鞘溶解癥患者頭顱MRI檢查結果2a.T2WI序列；2b.T1WI序列；2c.T2-FLAIR序列；2d.彌散加權成像序列

2 討論

CPM由Adams等[1]于1959 年首先報道，呈散發性發病，病理特點為腦橋基底部呈對稱性分布的神經纖維脫髓鞘，神經細胞和軸索相對完好，可見吞噬細胞和星形細胞反應，無炎癥反應，其他部位可以出現相同的病理改變，稱為EPM。目前，臨床關于CPM的病因看法并不一致，包括慢性酒精中毒[2]、快速糾正低鈉血癥[3]、肝移植術后[4]、慢性腎功能衰竭[5]、垂體功能減退[6]、急性黃疸型肝炎、低血糖[7-8]、營養不良及癌癥晚期等。國外文獻報道，自1986年后CPM病變的首位病因是慢性酒精中毒，其次是快速糾正低鈉血癥，占第3位的是肝移植術后。國內郭筱華和趙忠新[9]回顧性分析了72 例 CPM的臨床資料，首位病因是各種原因導致的水、電解質平衡紊亂(特別是低鈉血癥快速糾正病例)。

一般認為CPM的病理生理機制與腦內滲透壓平衡失調有關。大量研究關注低血鈉癥及其糾正速度對腦的影響。有研究報道，血鈉濃度降低，水順滲透梯度進入腦細胞導致腦水腫，如果快速糾正低鈉血癥，可能引起腦細胞急劇脫水，造成髓鞘和少突膠質細胞脫失[10]。而另有研究表明CPM可繼發于高糖血癥和氮質血癥，認為是血滲透壓升高引起了脫髓鞘[11]。CPM也可見于正常血鈉、低鉀和低磷患者[12]。

多數CPM患者臨床表現為全身性疾病后突然出現四肢遲緩性癱瘓、假性球麻痹，進而迅速進展為閉鎖綜合征[13]。該病及時治療可逐漸恢復正常。

現臨床認為MRI是對CPM具有確診價值的檢查方法。CPM頭顱MRI檢查表現為腦橋、基底部對稱分布的蝙蝠翅樣病灶或腦橋彌漫性病灶，T1WI呈低信號，T2WI及DWI呈高信號，DWI對早期脫髓鞘病變更為敏感[14-15]。本例燒傷后一直昏迷，因優先處理原發病，約住院15 d后行頭顱MRI檢查提示雙側丘腦、三腦室側壁、中腦及腦橋彌漫性、基本對稱性T1WI序列稍低信號(中間稍高信號)，T2WI、T2-FLAIR序列稍高信號，DWI序列高信號，無明顯占位效應，其中DWI序列高信號較明顯、敏感。本例臨床及影像學表現均符合CPM，且病變范圍較廣，有EPM。與以往文獻報道CPM頭顱MRI檢查T1WI呈低信號不同的是，本例MRI檢查T1WI序列中間部分為稍高信號，考慮與髓鞘溶解后的脂性代謝物有關[16]。

本例大面積燒傷院外治療20 余小時后昏迷，當時急診CT檢查未見明顯異常，因MRI掃描時間相對較長、搶救設施不能進入強磁場及患者病情危重且不穩定等客觀情況，當時沒有行MRI檢查，一方面考慮昏迷與大面積燒傷所致的神經系統損傷及燒傷過程中甲醛吸入后中毒有關；另一方面考慮臨床癥狀與影像學檢查出現的病灶并不同步(有文獻報道，CPM臨床癥狀與影像學表現通常有1～2周的時間差[17])。本例雖經積極綜合治療，患者仍呈持續昏迷狀態，經多科醫師會診后認為患者昏迷原因復雜，入院15 d后復查CT，并在病情允許的情況下行MRI檢查，CT及MRI均表現異常，確診CPM及EPM。我們認為大面積燒傷后發生CPM及EPM可能與以下因素有關：大面積燒傷后出現體液大量流失、低鈉血癥，合并重度感染及多臟器損傷(心、肺、肝、腎)，酸堿失衡，迅速補液以補充體液流失及糾正低鈉血癥。上述原因最終可導致腦內滲透壓平衡失調，繼而出現CPM。MRI檢查尤其是DWI序列對CPM病變顯示敏感，建議此類患者在病情允許的情況下應盡早行MRI檢查。

臨床上CPM主要需與以下幾種疾病進行鑒別：①腦干新發梗死：病變范圍較小，常偏于一側，MRI檢查呈長T1序列低信號，T2序列稍高信號，T2-FLAIR及DWI序列高信號，通常有相應病變血管狹窄及閉塞。②多發性硬化：MRI檢查為大小不一類圓形或斑片狀長T1序列低信號，T2序列稍高信號,常位于側腦室周圍,垂直于側腦室分布,也可累及腦干及顱內其他部位,增強掃描部分活動期病灶可呈環形、結節狀強化，穩定期病灶無強化。③腦橋腫瘤：a.腦橋膠質瘤:多位于腦橋中部，常引起腦橋增粗，可上下蔓延累及中腦及延髓，并引起第四腦室受壓變形，MRI增強掃描病變多異常強化；b.腦橋血管瘤：MRI診斷最典型的表現為T2WI圖像上病灶中央有網狀或斑點狀混雜信號，病灶周圍有一均勻的環形低信號區，增強掃描表現為不均勻的斑點狀強化，灶周水腫一般不明顯。c.腦干轉移瘤：有原發腫瘤病史，腦干和(或)顱內多發結節影，邊界清楚，伴瘤周水腫，MRI增強掃描呈明顯結節樣、不均勻強化。

目前，臨床上CPM仍以對癥支持治療為主，應積極處理原發病[18-19]。臨床上糾正低鈉血癥的速度應緩慢，最初24 h內應<10 mmol/L,且速度小于每小時0.5 mmol/L，24～48 h內應<21 mmol/L[20],并及時補充各種所需維生素及微量元素，以控制低鈉血癥所產生的中樞神經系統癥狀。CPM預后較差，病死率較高，嚴重者可于數天或數周內死亡，部分患者可能死于原發病及其并發癥，少數患者可遺留痙攣性四肢癱瘓等嚴重神經功能障礙，部分病情較輕患者可完全康復。提高對本病認識及早期診斷是CPM治療成功的關鍵[21-22]。

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Extensive Burns Complicated by Central Pontine and Pontine Outside Myelinolysis: a Case Report and Literature Review

ZHU Yu-fena, XU Shuoa, KANG Yun-huia, DU Yu-pinga, LI Xiang-sheb, WANG Xue-lic

(a. Department of Radiology, b. Health Management Center, c. Department of Neurology, Bethune International Peace Hospital of PLA, Shijiazhuang 050082, China)

Objective To investigate clinical and imaging features of central pontine myelinolysis (CPM) and extra pontine myelinolysis (EPM) in order to improve understanding of the disease. Methods Clinical data of 1 patient with systemic extensive burns complicated by CPM and EPM was retrospective analyzed, and relevant literature was reviewed. Results The patient was admitted for more than 9 hours of coma 30 hours after multiple formaldehyde flame burns. Head CT examination showed no obviously abnormality in emergency department. Magnetic resonance imaging (MRI) examination was performed 15 days after admission, and it showed that symmetry lesion distribution with extra pontine lesions, and they mainly distributed bilateral thalamus, lateral walls of third ventricles and midbrain, which appeared foliated hypo-intense in T1WI, hyper-intense in T2 WI and T2-FLAIR, hyper-intense in diffuse weighing imaging (DWI) and hyper-intense in central pontine in T1WI. MRI diagnosis was CPM and EPM. The patient was treated with related treatment for about 20 days. The family had given up treatment due to patient's severe conditions, and then the patient automatic discharged. Conclusion Extensive burns patient may be associated with CPM and EPM. Head MRI examination has important value in diagnosis of myelinolysis. The abnormal hyper-intense in T1WI in central pontine may be correlated with lipoid metabolin after myelinolysis.

Burns; Myelinolysis, central pontine; Myelinolysis， extra pontine

050082 石家莊，解放軍白求恩國際和平醫院放射診斷科(祝玉芬、徐碩、康云輝、杜昱平)，健康管理中心(李香社)，神經內科(王雪笠)

李香社，E-mail:neijiuke@163.com

R644;R742.89

A

1002-3429(2017)05-0055-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.05.019

2017-02-10 修回時間：2017-03-09)