子宮動脈栓塞術預防疤痕妊娠清宮大出血的臨床價值

朱志韜孫志先祖茂衡石國富楊波

子宮動脈栓塞術預防疤痕妊娠清宮大出血的臨床價值

朱志韜1孫志先1祖茂衡2石國富1楊波1

目的： 探討經皮子宮動脈栓塞術（UAE）預防剖宮產術后子宮疤痕妊娠（CSP）清宮術中大出血的臨床價值。方法： 選取2013年1月—2015年12月連云港市第二人民醫院及連云港市婦幼保健院收治的剖宮產術后子宮瘢痕妊娠患者20例，采用UAE栓塞子宮動脈遠端，分析治療后臨床效果改善情況。結果： 20例CSP患者全部栓塞成功，栓塞后48～72 h行清宮術，清宮過程順利，術中出血量約30～150 mL，均未出現大出血，術后病理均見絨毛組織。β-人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)值降至正常時間為10～29 d，平均(16.7±4.5)d。隨訪3～6個月無再次大出血。結論 UAE是一種能有效預防CSP清宮術大出血的方法，操作方便，療效明確，值得臨床推廣。

子宮動脈栓塞術； 剖宮產術后； 疤痕妊娠

剖宮產術后子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指受精卵著床于子宮下段既往剖宮產子宮瘢痕處的異位妊娠，可導致胎盤植入、子宮大出血甚至患者死亡，是剖宮產術的遠期潛在嚴重并發癥。近年來，隨著剖宮產比例的不斷增加以及診斷水平的提高，子宮瘢痕妊娠的發病率也逐年升高。CSP的傳統治療方法多為手術治療或藥物治療，隨著介入放射學的發展，子宮動脈栓塞術（uterine arterial embolization，UAE）被開始應用于治療CSP并取得了較好療效[1-3]。本文回顧性分析20例CSP患者行UAE治療的情況，臨床效果良好，報告如下。

資料與方法

一、一般資料

2013年1月—2015年12月連云港市第二人民醫院及連云港市婦幼保健院收治的剖宮產術后子宮瘢痕妊娠患者20例，年齡24～35歲，平均(29.10±4.85)歲。平均孕次(3.20±1.05)次，平均產次(1.51±0.23)次。20例患者均有子宮下段剖宮產史，其中4例有2次剖宮產史。本次妊娠距上次剖宮產時間13個月～9年，平均(3.62±0.35)年。20例中17例有停經史，停經時間45～60 d，3例有不規則少量陰道出血20余天。婦科檢查示宮體大小正常16例，增大4例。超聲檢查示14例子宮下壁前段剖宮產切口處可見胚囊，6例為子宮切口處類圓形混合性低回聲包塊；其中4例可見胚芽及原始心管搏動。胚囊或混合回聲包塊均有不同程度侵入子宮切口處肌層，彩色多普勒血流成像（CDFI）提示病灶周圍子宮肌層血流豐富。術前的血β-人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）值為150.5～135 763 U/L，平均（27 456.8±6 845.2）U/L。

二、治療方法

患者入院后，均肌注甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）50 mg/m2，后經術前談話，確認行UAE治療(用藥3 d后)。造影設備為西門子AXIOM-Artis平板DSA。患者仰臥于DSA手術臺，于右側股動脈處常規消毒、鋪巾，局部麻醉，采用Seldinger技術穿刺右側股動脈，置入導管鞘后，引入5F RUC導管，分別選擇插管至雙側髂內動脈，采用MARK Ⅴ高壓注射器造影明確子宮動脈開口位置，分別超選擇插管至雙側子宮動脈，再次造影了解病灶的血供和子宮動脈與其他動脈有無潛在交通支及有無動靜脈瘺，對比劑速率2 ml/s、總量8 ml。用明膠海綿顆粒（1 mm×1 mm×1 mm）栓塞子宮動脈遠端，“冒煙”觀察子宮動脈血流變緩慢，再用明膠海綿條（1 mm×10 mm）栓塞子宮動脈近端，造影示雙側子宮動脈分支消失，即代表栓塞完全。

結 果

一、造影表現

20例患者均行雙側子宮動脈造影，造影表現主要為子宮動脈明顯增粗、扭曲、走行紊亂（圖1、2），對比劑局灶性濃染2例，均未見明顯造影劑外溢。后均行雙側UAE，栓塞后復查雙側子宮動脈造影，示血流明顯減慢并有造影劑返流，子宮動脈分支消失（圖3、4）。

二、治療結果

栓塞后48～72 h行清宮術，清宮過程順利，術中出血量約30～150 mL，均未出現大出血，術后病理均見絨毛組織。β-HCG值降至正常時間為10～29 d，平均(16.7±4.5)d。14例患者40余天月經恢復正常，6例2個月后月經恢復正常，隨訪3～6月，所有患者均未出現卵巢早衰或繼發性閉經等現象。

圖1 左側子宮動脈造影

圖2 右側子宮動脈造影

圖3 左側子宮動脈栓塞后

圖4 右側子宮動脈栓塞后

三、并發癥

所有患者均有不同程度下腹部疼痛，其中3例出現低熱，3例出現惡心嘔吐等胃腸道反應。以上并發癥對癥處理2～5 d后均消失，無嚴重并發癥發生。

討 論

一、CSP的常規治療

CSP是剖宮產較為少見的遠期并發癥之一，國外學者報道其發生率約為1/2216～1/1800[4-5]，而國內尚無該病確切發生率的統計報道。因妊娠部位以疤痕結締組織為主，肌層菲薄，極難靠肌層收縮止血，當孕囊或胎盤剝離時，可導致切口部位破裂，出現難以控制的大出血，又因該處妊娠胚胎不可能正常妊娠至足月，故該病明確診斷后均應終止妊娠[6]。目前尚無規范化統一治療方案出臺。治療原則主要是殺死胚胎、排出孕囊、保留患者生育功能。CSP的治療是臨床主要的棘手問題，常見的治療手段包括經腹及腹腔鏡切除子宮、經腹及腹腔鏡瘢痕妊娠病灶切除術加子宮修復整形術、宮腔鏡下瘢痕切口妊娠病灶切除術和保守治療、全身性或局部藥物殺胚治療后再行清宮術等[7]，清宮雖為清除病灶最直接的方法，但可能會穿透脆弱的疤痕層，而且由于缺乏肌層，創傷部位的血管不易收縮，易導致子宮穿孔、大出血的風險，危及生命。因此應嚴格掌握適應證。而CSP患者的手術治療已較少選擇，一般僅用在發生子宮破裂和急性大出血時[6]。

二、CSP的介入治療

隨診介入放射學技術的發展，UAE自1979年首次應用于治療產后大出血以來，已經在治療婦科出血疾病中取代外科手術，成為首選療法[8]。CSP因子宮疤痕處血流主要來自從骼內動脈的臟支發出的子宮動脈，故暫時性阻斷子宮動脈的血供即可預防清宮術時宮峽部血管損傷所致的陰道大出血，栓塞子宮動脈的同時還可經子宮動脈注射小劑量MTX促進妊娠滋養細胞的壞死，本組病例在入院后即經靜脈全身應用了MTX，故介入術中未注射MTX。

對于栓塞劑，我們全部選用明膠海綿，主要基于以下原因：①明膠海綿是一種中效栓塞劑，能暫時阻斷子宮的大部分血供，在1～3周能被自動吸收，一般不會對子宮正常功能造成長期影響[9]。②明膠海綿屬于無毒、無抗原性的蛋白膠類物質，不易發生排斥反應。③價格低廉，能根據需要加工成不同的形態及大小。先將明膠海綿片壓扁，用組織剪將其剪為顆粒，大小為1 mm×1 mm×1 mm，經導管注入子宮動脈遠端，待血流明顯緩慢后，注入明膠海綿條(1 mm×10 mm)，栓塞子宮動脈主干[10]。本組患者栓塞滿意，效果確切。

三、UAE的安全性

作為血管栓塞術的一種，UAE的常見并發癥仍為栓塞后綜合征，即局部組織缺血引起的臨床癥狀，文獻報道UAE常見的不良反應有發熱、疼痛、盆腔感染，少見的并發癥有膀胱瘺、子宮內膜萎縮導致永久性閉經、卵巢早衰等[11-12]。由于栓塞劑返流導致的異位栓塞，如臀上動脈、臀下動脈及閉孔動脈的髖臼支等栓塞，可出現臀部疼痛、下肢麻木及感覺過敏等情況。本組病例栓塞時超選擇插管至子宮動脈內，且均在透視下緩慢進行并注意控制栓塞程度，明膠海綿顆粒盡可能避免返流入陰道動脈、卵巢動脈、膀胱動脈、臀上動脈等，避免了較嚴重并發癥的發生。本組患者的血β-HCG水平也在較短時間內降至正常水平。本組隨訪3～6個月，所有患者均有正常的月經來潮，月經量較前無明顯變化，可見UAE未對患者的卵巢功能造成影響。

綜上所述，UAE能有效預防剖宮產術后疤痕妊娠清宮時盆腔血管損傷導致的陰道大出血，且該手術具有微創、并發癥少、安全有效的優點，具有較高的臨床應用價值。

1 顧偉瑾，王海云，萬軍，等．不同劑量MTX經動脈灌注治療切口妊娠療效的分析[J].介入放射學雜志，2010，19 (7):568-571.doi:10.3969/ j.issn.1008-794X.2010.07.017. 55t.

2 代新學，游海燕，周丹．子宮動脈栓塞聯合刮宮術治療子宮切口妊娠的臨床應用[J].臨床放射學雜志，2009，28（5）：700-703.

3 萬軍，顧偉瑾，王海云，等．雙側子宮動脈化療栓塞術治療剖宮產后瘢痕妊娠大出血的臨床應用[J]．介入放射學雜志，2009,18(7):499-502.doi:10.3969/j.issn.1008-794X.2009.07.006.

4 Jurkovic D, Hillaby K, Woelfer B，et al．First-trimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the lower uterine segment Cesarean section scar[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2003，21（3）：220-227.

5 Seow KM, Huang LW, Lin YH，et al．Cesarean scar pregnancy: issues in management[J].Ultrasound Obstet Cynecol，2004，23（3）：247-253．

6 張素仙，劉惠謹，楊曉玲，等．子宮動脈栓塞術治療剖宮產術后子宮疤痕妊娠的臨床分析[J]．昆明醫科大學學報,2012，33（9）：97-100. doi:10.3969/j.issn.1003-4706.2012.09.025.

7 李江平，邱艷．子宮動脈栓塞術對剖宮產術后切口妊娠的治療價值［J］．西部醫學，2011，23（5）：854-855. doi:10.3969/ j.issn.1672-3511.2011.05.020.

8 吳衛平，李選．急性雙側子宮動脈栓塞治療難治性產后大出血[J]．介入放射學雜志，2006,15(4):243-245.

9 陳毅，謝春明，馮對平，等. 子宮動脈化療栓塞術和子宮動脈栓塞術治療子宮瘢痕妊娠的臨床效果比較[J/CD].中華介入放射學電子雜志，2016，4（3）：158-161.doi: 10.3877/cma. j.issn.2095-5782.2016.03.008.

10 張國福，王添平，谷守欣，等．子宮動脈化療栓塞術在剖宮產切口瘢痕妊娠中的應用研究[J]．介入放射學雜志，2010,19（12）:936-939.

11 莊亞玲，Wei LH，王雯，等．應用子宮動脈栓塞術治療剖宮產瘢痕處妊娠[J]．中華醫學雜志,2008,88 (33):2372-2374.doi:10.3321/ j.issn:0376-2491.2008.33.020.

12 Zhuang Y，Huang L．Uterine artery embolization compared with methotrexate for the management of pregnancy implanted within a cesarean scar[J]．Am J Obstet Gynecol，2009，201(2)：152，el-e3．doi: 10.1016/j.ajog.2009.04.038.

Clinical value of uterine arterial embolization for prevention of uterine bleeding with cesarean scar pregnancies

Zhu Zhitao1, Sun Zhixian1, Zu Maoheng2, Shi Guofu1, Yang Bo1.
1Department of Radiology, the Second People's Hospital of Lianyungang City, Lianyungang 222023, China;2Department of Interventional Radiology, Affiliated Hospital of Xuzhou Medical College, Xuzhou 221002, China

Objective:To investigate the efficacy of uterine artery embolization (UAE) in preventing acute massive hemorrhage caused by uterine curettage with cesarean scar pregnancies (CSP).Methods:20 cases of cesarean scar pregnancy admitted into our hospitals from January 2013 to December 2015 were selected in this study. All the 20 patients were treated by UAE. Then the therapeutic effect of UAE on cesarean scar pregnancy was observed.Results:20 patients were all successfully treated with UAE, and the curettage procedures were performed in next 48～72 h. Intraoperative blood loss was about 30～150 ml. Pathological examinations detected villi tissue after curettage. The β-HCG value resumed to normal levels in 10～29 d, with an average of (16.7±4.5)d. There were no hemorrhage observed in the follow-up of 3～6 months later.Conclusions:UAE is an effective therapeutic method in preventing acute massive hemorrhage caused by uterine curettage with CSP. It is easy to manipulate with evident benef i t to patients, thus is worthy of clinical application.

Uterine arterial embolization; Cesarean section; Cesarean scar pregnancy

2016-11-12)

（本文編輯：閆娟）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2017.01.004

222023 江蘇連云港，連云港市第二人民醫院影像科1；221002 徐州醫科大學附屬醫院介入科2

孫志先，Email:lygszx123@163.com

朱志韜，孫志先，祖茂衡，等. 子宮動脈栓塞術預防疤痕妊娠清宮大出血的臨床價值[J/CD].中華介入放射學電子雜志，2017，5（1）：13-16.