射頻熱凝術治療難治性眶上神經痛的效果①

于浩杰，孟嵐，申穎，羅芳

射頻熱凝術治療難治性眶上神經痛的效果①

于浩杰，孟嵐，申穎，羅芳

目的觀察射頻熱凝術治療難治性眶上神經痛的效果。方法2007年2月至2014年9月，對36例藥物及神經阻滯治療無效的難治性眶上神經痛患者行射頻熱凝術治療。記錄治療前，治療后1 d、1個月、3個月、6個月、1年和2年時的疼痛數字評分(NRS)和患者滿意度評分(PSS)，以治療后患者NRS=0或NRS降低50%以上為標準記錄起效時間、有效率以及復發情況，并記錄卡馬西平的用量和副作用。結果患者治療后平均2 d(0～7 d)起效，與治療前比較NRS評分下降(P＜0.05)，PSS評分提高(P＜0.05)，6個月內有效率100%。2年內復發率為11.1%，患者復發后再次行射頻熱凝術治療仍然有效。除額面部麻木、短期內眼瞼水腫、瘀斑外無其他副作用發生。結論射頻熱凝術治療難治性眶上神經痛患者有效，副作用可耐受，是保守治療無效患者的一種治療選擇。

眶上神經痛；治療；射頻熱凝術

[本文著錄格式]于浩杰，孟嵐，申穎，等.射頻熱凝術治療難治性眶上神經痛的效果[J].中國康復理論與實踐,2017,23(6): 737-740.

CITED AS:Yu HJ,Meng L,Shen Y,et al.Effects of radiofrequency thermocoagulation on patients with refractory supraorbital neuralgia[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2017,23(6):737-740.

眶上神經痛是罕見的頭痛原因[1-3]，是指額部眶上神經支配區域的陣發性或持續性疼痛[4]?？羯仙窠浲幢容^少見，僅占所有三叉神經痛的4%[5]，多繼發于創傷后[6-7]，這類患者口服藥物治療的效果較差[4-6]。

射頻熱凝術作為侵入式治療手段，已被成功應用于難治性三叉神經痛患者，并以操作簡單、安全有效的特點而被廣泛接受[8-20]。本研究報道10年來在我院疼痛門診射頻熱凝術治療的36例保守治療無效的難治性眶上神經痛患者的臨床效果，擬為眶上神經痛的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年2月至2014年9月，本院36例難治性眶上神經痛患者納入本研究。其中女性13例，男性23例；年齡40～84歲，平均(66.5±11.4)歲；病程6個月～18年，平均(5.7±4.1)年；左側11例，右側25例；所有患者術前均服用卡馬西平治療6個月以上，劑量400～1200 mg/d，多數有頭暈、嗜睡等不良反應。

診斷標準：符合眶上神經痛的診斷標準，即疼痛局限于眶上神經支配區域，眶上切跡壓痛，眶上神經阻滯療效確切但作用短暫。

納入標準：①年齡≥18歲；②經頭顱核磁或CT檢查排除顱內腫瘤或額竇炎、排除青光眼；③術前疼痛數字評分(Numeric Rating Scales,NRS)≥7；④經過保守治療(口服抗癲癇類藥物和類固醇激素眶上神經阻滯)后NRS評分改善＜50%。

排除標準：①存在凝血功能障礙；②并發嚴重心、肺或其他重要臟器疾病；③穿刺部位感染；④并發糖尿病血糖控制不佳；⑤曾患眶上神經帶狀皰疹性神經炎；⑥接受過眶上神經化學毀損術、切斷術或撕脫術等侵入性治療。

1.2 手術方法

患者取仰臥位，持續監測心率、血壓、心電圖和脈搏血氧飽和度。采用PMG-230射頻疼痛治療儀(BAYLIS公司，加拿大)進行治療。將射頻疼痛治療儀的負極板貼至患者上背部皮膚。進針點為患側眼眶上緣內1/3與外2/3交界處，即眶上切跡的體表投影點。常規消毒后，穿刺點以1%利多卡因0.5 ml局部浸潤麻醉。使用針尖裸區5 mm的21 G射頻治療套管針(型號PMF-21-100-5，BAYLIS公司，加拿大)穿刺。穿刺時，另一手食指壓住眶下緣，以防針尖滑脫傷及眼球。穿刺針尖沿眶上壁向內水平進針，進針深度0.5～1 cm，當針頭接近或進入眶上孔時，患者可出現劇痛感，同時術者感覺有落空感，回吸無血及空氣[21]。取出針芯，置入PMK-21-100射頻治療電極針(BAYLIS公司，加拿大)，連接射頻疼痛治療儀測試阻抗，用50 Hz電刺激進行感覺閾值的測定，0.1～0.2 V能夠誘發出患側眶上神經分布區域內刺痛感，并覆蓋疼痛部位為穿刺準確。給予1%利多卡因0.5 ml行眶上神經阻滯，設定溫控射頻熱凝毀損參數為60℃、75 s，65℃、75 s，70℃、75 s，75℃、75 s，80℃、75 s。術后1 h局部麻醉藥作用消失后，患側眶上神經支配區域的痛覺消失、觸覺遲鈍，說明神經毀損完善。術后應用抗生素治療3 d，預防感染；根據術后的疼痛情況配合非甾體消炎鎮痛藥物對癥治療。

1.3 隨訪觀察

數據采集時間點為治療前(T0)、治療后1 d(T1)、1個月(T2)、3個月(T3)、6個月(T4)、1年(T5)和2年(T6)。觀察指標如下。①疼痛評分：采用NRS評價最大疼痛程度，0分為無疼痛，10分為最難以忍受的疼痛。②卡馬西平的每日藥物劑量。③射頻熱凝術后起效的時間，患者有效的標準為治療后NRS=0或NRS降低50%以上。④副作用：記錄各種副作用的發生率和持續時間。⑤復發情況：隨訪期間NRS評分≥7分，認為復發，觀察復發患者再次行射頻熱凝術的療效。⑥患者滿意度評分：采用患者滿意度量表(Patient Satisfaction Scale,PSS)評價患者滿意度，0分為非常不滿意，10分為非常滿意。

1.4 統計學分析

使用SPSS 23.0統計軟件進行分析。計量資料以(xˉ±s)表示，采用單因素重復測量方差分析，顯著性水平ɑ=0.05。

2 結果

2.1 療效

所有患者治療后1個月、3個月和6個月的有效率均為100%。射頻熱凝術后0～7 d起效，平均為2 d。術后各時間點NRS評分和PSS評分相比術前均有顯著改善。術后6個月內，NRS評分和PSS評分均持續改善，6個月后基本穩定，見圖1。隨著NRS的降低，逐漸減少卡馬西平等藥物劑量，所有患者術后3～20 d停用口服抗癲癇類藥物。

2.2 副作用

所有患者均出現術后眶上神經支配區域皮膚麻木，6個月內麻木程度比較嚴重，6個月后患者的麻木程度有所減輕或范圍有所縮小，隨訪2年時麻木程度不能完全消失。34例患者(94.4%)發生治療后患側眼瞼水腫，均在1～3周內完全恢復。32例患者(88.9%)出現治療后患側眼瞼瘀斑，均在2周內完全消退。未出現角膜炎、失明、感染等并發癥。

2.3 復發情況

所有患者隨訪2年，共復發4例，2年內復發率為11.1%。復發時間分別在術后8個月、12個月、14個月和22個月，平均復發時間為14個月。4例復發患者再次行射頻熱凝術治療，均有效。對二次治療后的4例患者繼續隨訪2年，均未再次復發。

2.4 患者滿意度

患者治療后1 d即較治療前滿意度增加，隨著術后疼痛的逐漸減輕，滿意度逐漸增加，至治療后1個月因為疼痛緩解完善，滿意度顯著提高并且維持至觀察結束。見圖1。

圖1 射頻熱凝術治療前后患者NRS和PSS評分的變化

3 討論

眶上神經為三叉神經V1支的終末支，經眶上切跡出眼眶，支配前額眶上部分皮膚、上瞼中部和上部結膜，負責痛覺、溫度覺和觸覺的傳導?？羯仙窠浲吹木唧w原因和發病機制尚不明確[22-23]，多數患者有額面部外傷史[24]或長期外力壓迫，如泳鏡壓迫[25]。

眶上神經痛與三叉神經痛的治療原則一致。早期多采用藥物治療，卡馬西平和奧卡西平為一線藥物。隨著服藥時間延長，其效果通常逐漸下降或出現其他不良反應。對于藥物治療效果欠佳或不能耐受藥物副作用的患者，疼痛科醫生可以采用以類固醇激素為主的消炎鎮痛復合液行眶上神經阻滯治療[26]。對于藥物和神經阻滯等保守治療無效的患者臨床上稱為難治性眶上神經痛。對于難治性眶上神經痛可行侵入性治療，主要包括外科手術切斷神經和注射化學藥物損毀神經。上述侵入性治療雖然有效，但是開放性手術具有一定的創傷，化學毀損術治療后可造成嚴重的面部腫脹，隨后塌陷造成面容的改變。因此，臨床亟待探尋更加微創、安全的治療方法。

本研究對36例單純頑固性眶上神經痛的患者于門診行微創的射頻熱凝術治療。射頻熱凝治療時，將治療針穿刺到靶神經，射頻治療針尖部分的裸區向靶組織發放高頻電流，使靶組織在高電場下高速震蕩產生熱量，熱效應使靶神經蛋白凝固，從而阻斷痛覺的傳導，達到治療疼痛的目的。

所有患者治療前均行眶上神經的診斷性阻滯，即在患者疼痛時應用局部麻醉藥阻滯眶上神經，在局部麻醉藥作用期間患者的眶上神經痛癥狀完全消失，表明眶上神經痛的診斷成立?？羯仙窠涀铚深A判神經毀損術的療效，也可讓患者體會術后的麻木感能否接受。本研究中36例患者治療后眶上神經毀損完善，疼痛癥狀控制滿意，所有患者均能逐漸停服抗癲癇類藥物，治療后短期有效率達到100%，結果令人鼓舞。

射頻熱凝治療后雖然靶神經蛋白凝固變性，但是疼痛并非即刻緩解。部分患者術后局部麻醉藥的麻醉作用消失后仍然存在疼痛，在7天內(平均2 d)疼痛評分降低50%以上。這可能與射頻熱凝術治療后局部組織受損、水腫等因素有關[27]。因此，術后應常規根據疼痛情況給予非甾體消炎鎮痛藥物對癥治療，度過術后的恢復期，等待最佳的療效。

傳導痛覺的無髓鞘細纖維(Aδ和C纖維)熱敏感性高，在70～75℃時就發生變性，而傳導觸覺的有髓鞘粗纖維則能夠耐受更高溫度。理論上講，射頻熱凝治療時可通過控制射頻儀的輸出功率，有效地控制溫度和射頻時間，可以選擇性破壞痛覺纖維，相對地保留觸覺纖維，從而達到有效止痛，又盡可能地保留觸覺。但是，臨床上為了達到完善的鎮痛效果，毀損痛覺纖維的同時，觸覺纖維也往往受累。本研究中觀察到，術后所有患者均出現眶上神經支配區域的麻木，可能由于射頻熱凝作用于較細的末梢神經，造成的神經毀損程度較重。可能正是由于術后100%出現麻木感，患者的滿意度未能達到或接近10分。所有患者在行診斷性阻滯時已經體會過類似毀損術后的麻木感，表示能夠接受這種麻木才行射頻熱凝術治療。隨著神經組織的修復，部分患者麻木程度減輕或范圍縮小。今后可以進一步探究適用于眶上神經的射頻功率和作用時間，在保持療效的同時，減少麻木的發生率[28]。研究中還觀察到90%以上患者出現治療后眼瞼水腫和眼瞼瘀斑，提示有局部微循環血管被破壞，幸運的是所有病例均在3周內恢復。

與其他毀損性治療后有復發的缺點一致，本研究中射頻熱凝術治療眶上神經痛后2年內復發率為11.1%，平均復發時間為14個月。所有復發患者再次接受射頻熱凝術治療均再次有效，隨訪2年未再復發。如何延長射頻熱凝術的有效時間、降低復發率是今后值得探討的臨床問題。

綜上所述，射頻熱凝術用于難治性眶上神經痛操作簡便、痛苦小、僅在門診即可完成，療效令人滿意，其副作用也遠比開放手術等其他侵入性治療小，可以作為難治性眶上神經痛患者的一種治療選擇。但是，本研究為小樣本病例報道，尋找治療眶上神經痛的最佳射頻功率、減少副作用有待于未來的大樣本、多中心隨機對照研究。

[1]Asensio-Samper JM,Villanueva VL,Pérez AV,et al.Peripheral neurostimulation in supraorbital neuralgia refractory to conventional therapy[J].Pain Pract,2008,8(2):120-124.

[2]Amin S,Buvanendran A,Park KS,et al.Peripheral nerve stimulator for the treatment of supraorbital neuralgia:a retrospective case series[J]. Cephalalgia,2008,28(4):355-359.

[3]Mulero P,Guerrero AL,Pedraza M,et al.Non-traumatic supraorbital neuralgia:a clinical study of 13 cases[J].Cephalalgia,2012,32(15): 1150-1153.

[4]Rowbotham MC.Mechanisms of neuropathic pain and their implications for the design of clinical trials[J].Neurology,2005,65(12 Suppl 4):S66-S73.

[5]Agrawal SM,Kambalimath DH.Trigeminal neuralgia involving supraorbital and infraorbital nerves[J].Natl J Maxillofac Surg,2010,1(2): 179-182.

[6]Pareja JA,Caminero AB.Supraorbital neuralgia[J].Curr Pain Headache Rep,2006,10(4):302-305.

[7]Brooks AK,Duncan-Azadi CR.Treatment of posttraumatic supraorbital neuralgia using pulsed radiofrequency ablation[J].AA Case Rep,2014, 3(12):169-170.

[8]趙燕星,唐元章,倪家驤,等.經皮穿刺三叉神經半月節射頻熱凝術中神經電刺激強度與術后并發癥相關性分析[J].實用醫學雜志,2016, 32(19):3194-3196.

[9]楊紅軍,彭凱潤,武肖娜,等.半月節射頻熱凝術與耳顳神經射頻熱凝術治療原發性三叉神經痛的臨床比較[J].中國微侵襲神經外科雜志, 2016,21(11):492-495.

[10]陳定天,孫紅衛,郭付有.射頻熱凝術和藥物治療原發性三叉神經痛的對比分析[J].中國實用神經疾病雜志,2016,19(16):88-89.

[11]王濤,鐘建衛,孫永峰,等.CT引導下三叉神經半月節射頻熱凝術治療原發性三叉神經痛30例[J].武警醫學,2016,27(9):949-950.

[12]楊慧婕,唐元章,倪家驤.CT引導下經皮三叉神經半月節射頻熱凝術治療其他術式術后復發三叉神經痛的療效及安全性分析[J].中國全科醫學,2016,19(12):1383-1386.

[13]李兆林,華澤權,鮑海宏,等.CT三維成像引導下穿刺圓孔與卵圓孔兩種方案行射頻熱凝術治療原發性三叉神經痛第二支的療效[J].中國老年學雜志,2016(4):934-935.

[14]滕薇,常全勝.三叉神經痛97例臨床分析[J].中國實用神經疾病雜志,2016,19(19):114-115.

[15]趙海軍,孫瑜,張春國,等.局麻下三叉神經半月節射頻熱凝術中靶患支的測定觀察[J].中國疼痛醫學雜志,2016,22(5):383-385.

[16]Huang Q,Liu X,Wan L,et al.The effectiveness and safety of thermocoagulation radiofrequency treatment of the ophthalmic division(V1) and/or maxillary(V2)and mandibular(V3)division in idiopathic trigeminal neuralgia:an observational study[J].Pain Physician,2016,19 (7):E1041-E1047.

[17]Zhou X,Liu Y,Han J,et al.Comparison of nerve combing and percutaneous radiofrequency thermocoagulation in the treatment for idiopathic trigeminal neuralgia[J].Braz J Otorhinolaryngol,2016,82(5): 574-579.

[18]Zhao WX,Wang Q,Ni JX,et al.Radiofrequency thermocoagulation combined with pulsed radiofrequency helps relieve postoperative complications of trigeminal neuralgia[J].Genet Mol Res,2015,14(3): 7616-7623.

[19]Tang YZ,Jin D,Ni JX,et al.Long-term outcome of computed tomography-guided percutaneous radiofrequency thermocoagulation for classic trigeminal neuralgia patients older than 70 years[J].J Craniofac Surg,2014,25(4):1292-1295.

[20]Yang Y,Shao Y,Wang H,et al.Neuronavigation-assisted percutaneous radiofrequency thermocoagulation therapy in trigeminal neuralgia[J]. Clin J Pain,2007,23(2):159-164.

[21]Slavin KV,Vannemreddy PS.Repositioning of supraorbital nerve stimulation electrode using retrograde needle insertion:a technical note[J]. Neuromodulation,2011,14(2):160-163.

[22]Shimizu S.Scalp neuralgia and headache elicited by cranial superficial anatomical causes:supraorbital neuralgia,occipital neuralgia,and post-craniotomy headache[J].Rinsho Shinkeigaku,2014,54(5): 387-394.

[23]Tijssen C,Schoemaker K,Visser L.Supraorbital neuralgia caused by nerve entrapment visualized on ultrasonography[J].Headache,2013,53 (2):376-377.

[24]Sjaastad O,Petersen HC,Bakketeig LS.Supraorbital neuralgia.V?g? study of headache epidemiology[J].Cephalalgia,2004,25(4):296-304.

[25]O'Brien JC Jr.Swimmer's headache,or supraorbital neuralgia[J].Proc (Bayl Univ Med Cent),2004,17(4):418-419.

[26]王禹燕,夏美玲,劉映霞,等.針刺搗法與局部封閉治療眶上神經痛的療效觀察[J].中國中醫眼科雜志,2014,24(3):190-191.

[27]羅業嬌,李晨軍,何明杰.射頻熱凝術前兩種局部麻醉藥行三叉神經阻滯對圍手術期疼痛管理的效果研究[J].實用口腔醫學雜志,2016, 32(3):389-392.

[28]陳文亞.三叉神經痛治療中射頻溫度和針尖長度對射頻熱凝術療效的影響[J].國際神經病學神經外科學雜志,2015,42(2):121-125.

Effects of Radiofrequency Thermocoagulation on Patients with Refractory Supraorbital Neuralgia

YU Hao-jie,MENG Lan,SHEN Ying,LUO Fang
Department ofAnesthesiology and Pain,Beijing Tiantan Hospital,Capital Medical University,Beijing 100050,China

LUO Fang.E-mail:luofangwt@yahoo.com

Objective To observe the effect of radiofrequency thermocoagulation on patients with refractory supraorbital neuralgia Methods From February,2007 to September,2014,36 patients with refractory supraorbital neuralgia following ineffective conservative therapy including medicine and nerve blockade underwent radiofrequency thermocoagulation.Numeric Rating Scale(NRS),Patient Satisfaction Scale(PSS),onset time,effective rate,recurrence rate,additional carbamazepine dosage and side effects were recorded before,and one day, one month,three months,six months,one year,two years after treatment.NRS=0 or 50%diminution was considered effectively.Results It worked two days on average(zero to seven)after treatment.The NRS score decreased(P＜0.05)and the PSS score increased(P＜0.05)compared with the data before treatment.The effective rate was 100%within six months.The recurrence rate was 11.1%within two years.Second radiofrequency thermocoagulation treatment still worked for the recurrent patients.No other side effect was observed,except permanent frontal numbness,short-time palpebral edema and ecchymosis.Conclusion Radiofrequency thermocoagulation is effective on refractory supraorbital neuralgia,and the side effects are tolerable so it is an alternative choice for patients experiencing invalid conservative therapy.

supraorbital neuralgia;treatment;radiofrequency thermocoagulation

R745.11

A

1006-9771(2017)06-0737-04

2017-01-24

2017-04-13)

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.06.025

1.北京市醫院管理局臨床醫學發展專項經費資助項目(No.XMLX201707)；2.北京市衛生系統高層次人才(學科骨干)項目(No.2014-3-035)。

首都醫科大學附屬北京天壇醫院麻醉科，北京市100050。作者簡介：于浩杰(1982-)，男，漢族，山東棲霞市人，博士，醫師，主要研究方向：慢性疼痛的診療。通訊作者：羅芳(1971-)，女，漢族，四川廣安縣人，博士，主任醫師，主要研究方向：慢性疼痛的診療。E-mail: luofangwt@yahoo.com。