中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎的共性及診斷標(biāo)準(zhǔn)商討

李建章

鄭州大學(xué)二附院神經(jīng)內(nèi)科 鄭州 450014

·專家筆談·

中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎的共性及診斷標(biāo)準(zhǔn)商討

李建章

鄭州大學(xué)二附院神經(jīng)內(nèi)科 鄭州 450014

中樞神經(jīng)系統(tǒng)；血管炎；診斷標(biāo)準(zhǔn)

1 概述

凡炎癥累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管者，均稱為中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎(central nervous system vaseulitis，CNSV)。腦動(dòng)脈炎是一種因感染、藥物或變態(tài)反應(yīng)等因素導(dǎo)致腦動(dòng)脈管腔狹窄、閉塞、供血區(qū)腦組織缺血、梗死或出血等引起的，以肢體癱瘓、失語(yǔ)、精神行為異常為主要表現(xiàn)的腦血管疾病。

1．1 病因 (1)直接感染：即由特異性微生物直接感染所致，占少數(shù)。如由結(jié)核、霉菌、細(xì)菌、支原體、病毒、梅毒等引起的感染性CNS血管炎，導(dǎo)致血管狹窄、閉塞或血管壁破壞引發(fā)缺血或出血。結(jié)核感染可引起40%的深穿支動(dòng)脈發(fā)生炎癥，導(dǎo)致基底節(jié)、腦白質(zhì)、小腦梗死。(2)免疫反應(yīng)：即由微生物感染或非微生物源性物質(zhì)所誘發(fā)的自身免疫異常導(dǎo)致，占多數(shù)，如伴發(fā)于顳動(dòng)脈炎、大動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎等系統(tǒng)性血管炎者；或繼發(fā)于結(jié)締組織病、腫瘤、藥物等其他系統(tǒng)性疾病，實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)類風(fēng)濕因子、副腫瘤抗體、抗核抗體、ANCA等異常者引起的CNS血管炎。機(jī)體發(fā)病可能與遺傳易感性，機(jī)體對(duì)抗原刺激反應(yīng)性異常增加，免疫復(fù)合物沉積導(dǎo)致血管損傷，CD4陽(yáng)性T細(xì)胞-內(nèi)皮細(xì)胞反應(yīng)性的血管損傷等有關(guān)。

1．2 病理改變 血管炎主要累及軟腦膜及皮質(zhì)的中小動(dòng)脈血管壁，靜脈較少累及。急性期主要為炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，慢性期血管壁出現(xiàn)纖維素樣壞死、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，從而導(dǎo)致管腔狹窄、管腔內(nèi)血栓形成、管壁破壞，腦組織出現(xiàn)脫髓鞘、梗死或出血。

1．3 發(fā)病機(jī)制 見(jiàn)圖1。

圖1 CNSV發(fā)病機(jī)制

2 臨床癥狀

(1)有或無(wú)全身非特異性癥狀：低熱、體質(zhì)量減輕、倦怠、紅細(xì)胞沉降率增快、C反應(yīng)蛋白升高等。(2)多呈急性或亞急性起病，部分患者隱襲起病：病程較長(zhǎng)，以亞急性或慢性波動(dòng)性進(jìn)展病程為特征，呈緩解與復(fù)發(fā)交替過(guò)程，一般從出現(xiàn)癥狀到確診多需數(shù)月(平均為5個(gè)月)。(3)頭痛：常最先出現(xiàn)，占60%～70%，可急性或慢性發(fā)病，程度可輕可重。(4)單個(gè)或多發(fā)、單側(cè)或雙側(cè)局灶性神經(jīng)功能缺失體征。(5)彌漫性腦損害癥狀：認(rèn)知障礙、意識(shí)障礙、精神行為異常等。(6)慢性腦膜炎綜合征、顱壓高、視乳頭水腫等。(7)有或無(wú)多器官損害癥狀及體征。

3 中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎影像學(xué)表現(xiàn)

對(duì)診斷雖非特異，但是診斷的重要依據(jù)之一。

3．1 MRI表現(xiàn) MRI檢查90%～100%有異常，其敏感性高于CT，主要表現(xiàn)為：(1)病灶分布：廣泛，幕上為主，幕下小腦、腦干也受累；病灶多為兩側(cè)、散在、多發(fā)、非對(duì)稱性(圖2A)。(2)病灶部位：通常累及皮層和皮質(zhì)下白質(zhì)，也可累及胼胝體及基底節(jié)區(qū)灰質(zhì)。(3)病灶大小：多較小，呈多發(fā)點(diǎn)狀、斑片狀、腦回狀病灶(圖2B)，邊界多不清；因受累血管不同，偶呈類腫瘤、多發(fā)性硬化、急性播散性腦脊髓炎、腦炎、線粒體腦病樣及大片腦梗死等改變；T1多呈低信號(hào)，T2、FLAIR呈高信號(hào)，DWI呈等或稍高信號(hào)，ADC高信號(hào)；但也可因受病變時(shí)期不同而表現(xiàn)多樣及不典型。(4)病灶形態(tài)：雖為梗死但多不呈典型楔形改變，因多為小血管堵塞。(5)病灶可新老不一，呈不同時(shí)期病變的疊加，在隨訪中可能有新病灶出現(xiàn)，與病變反復(fù)有關(guān)。(6)增強(qiáng)掃描病灶不強(qiáng)化，或表現(xiàn)為片狀、不規(guī)則、腦回狀強(qiáng)化(圖2C)；硬腦膜、軟腦膜強(qiáng)化或不強(qiáng)化；(7)SWI可顯示病變區(qū)以及周圍有代償增粗的血管影；(8)增強(qiáng)掃描可能顯示病變區(qū)及其周圍區(qū)有血管強(qiáng)化影，病變周圍區(qū)血管間隙擴(kuò)大并可能有強(qiáng)化；(9)病灶性質(zhì)，多為缺血性，部分可呈出血性(圖2D)。

圖2 MRI表現(xiàn)

圖3 A：血管局限性狹窄(箭頭) B：多發(fā)節(jié)段性狹窄，血管僵直 C：節(jié)段性、串珠樣及小動(dòng)脈瘤形成

3．2 MRA、CTA、DSA 血管炎的病理改變主要是血管壁炎性增厚導(dǎo)致血管腔狹窄及由于血管壁破壞導(dǎo)致管壁局部變薄膨出形成小動(dòng)脈瘤，因此，在血管成像上多可顯示異常。MRA、CTA因操作方便、價(jià)格便宜，臨床應(yīng)用較多，但也由于前兩者存在不同程度的夸大效應(yīng)，因此認(rèn)為DSA對(duì)顯示血管病變更清楚、準(zhǔn)確。有報(bào)道CT、MRI、DSA三者對(duì)診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎的敏感性分別是：CT為33%～50%；MRI為50%～100%；DSA為30%～100%，臨床工作者可酌情選擇應(yīng)用。中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎的血管成像改變主要為：(1)狹窄：表現(xiàn)為單發(fā)局限性狹窄、多發(fā)局限性狹窄、節(jié)段性狹窄、血管僵直。(2)狹窄與擴(kuò)張交替：串珠樣改變、狹窄伴小動(dòng)脈瘤形成、狹窄后瘤樣擴(kuò)張。(3)閉塞：表現(xiàn)為單純閉塞，遠(yuǎn)側(cè)血管不顯影；閉塞伴遠(yuǎn)側(cè)血管顯影不佳；閉塞伴側(cè)支循環(huán)形成。研究報(bào)道，原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎(PACNS)，血管改變以狹窄和閉塞為主，動(dòng)脈瘤或瘤樣擴(kuò)張少；非PACNS血管改變以狹窄和動(dòng)脈瘤或瘤樣擴(kuò)張為主，閉塞少見(jiàn)。(4)受累血管可為大小不一、數(shù)目多發(fā)、表現(xiàn)多樣。(5)動(dòng)脈灌注成像可顯示受累血管區(qū)的循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng)、灌注減少。(6)高分辨MR血管成像能直接顯示顱底動(dòng)脈管壁增厚和管腔環(huán)狀狹窄。見(jiàn)圖3。

圖4 A：MRA示雙側(cè)大腦前動(dòng)脈呈串珠樣改變 B：FLAIR示多發(fā)不規(guī)則梗死灶，疑伴血流淤滯影 C：SWI示多發(fā)微出血

3．3 梯度回波系列 血管炎可因管壁局限性變薄破裂出血，當(dāng)出血量較小時(shí)，CT和常規(guī)MRI難以捕捉到這種斑點(diǎn)樣出血，但梯度回波成像序列可發(fā)現(xiàn)慢性出血產(chǎn)物-含鐵血黃素的沉積，表現(xiàn)為顯著的信號(hào)強(qiáng)度丟失。對(duì)于廣泛、且主要位于皮層-皮層下的出血，尤其是慢性、靜止性的點(diǎn)狀出血并伴多灶性缺血病變以及血管結(jié)構(gòu)性異常時(shí)，應(yīng)高度懷疑血管炎的可能性。見(jiàn)圖4。

4 腦動(dòng)脈炎的診斷

目前無(wú)診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要依據(jù)患者臨床表現(xiàn)、影像學(xué)和病理學(xué)檢查綜合分析，作者提出以下診斷標(biāo)準(zhǔn)供臨床應(yīng)用參考：(1)臨床標(biāo)準(zhǔn)：①具有感染性非特異性全身癥狀，如發(fā)熱、頭痛、紅細(xì)胞沉降率增快、PCR升高等，多呈慢性波動(dòng)性進(jìn)展病程；②有微生物感染的直接證據(jù)；③或有微生物源性、非微生物源性實(shí)驗(yàn)室免疫學(xué)異常的間接證據(jù)；④有局灶性或彌漫性腦損害體征。(2)影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：MRI及血管成像(MRA、CTA或DSA)是腦血管炎診斷的主要依據(jù)，其改變主要為：①M(fèi)RI表現(xiàn)為皮層、皮質(zhì)下及基底節(jié)區(qū)多發(fā)、散在、不規(guī)則、斑點(diǎn)狀、非對(duì)稱性梗死病灶，增強(qiáng)掃描部分病灶強(qiáng)化或不強(qiáng)化，可伴周圍有血管強(qiáng)化影；②血管成像顯示顱內(nèi)血管有節(jié)段性狹窄、截?cái)嗾鳌⒋檎鳎榛虿话檠艽鷥斦鳌?3)病理標(biāo)準(zhǔn)：主要為血管壁炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、管壁增厚、管腔不規(guī)則狹窄及纖維素樣壞死，伴腦實(shí)質(zhì)缺血性梗死。病理檢查雖系診斷的有力證據(jù)，但因活檢困難，可用性低。(4)排除動(dòng)脈粥樣硬化、淀粉樣血管病等其他疾病。具備上述(1)～(3)條為完全確診；具備(1)條中感染直接證據(jù)及①、④并符合(2)條改變者為臨床確診；具備(1)條中感染間接證據(jù)及①、④并伴(2)條典型改變者為很可能；具備(1)條中①、④兩項(xiàng)并伴(2)條改變及(4)條者為可能。

5 治療

腦動(dòng)脈炎的治療主要是病因治療，對(duì)于有已知微生物感染導(dǎo)致者，應(yīng)用相應(yīng)有效的抗菌素治療；對(duì)于腦脊液檢查正常而由或可能由免疫反應(yīng)引起者，應(yīng)采取糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療，對(duì)病情發(fā)展迅速、局灶性神經(jīng)損害嚴(yán)重，血管結(jié)構(gòu)性改變明顯者或單用激素治療無(wú)效者，可用激素加免疫抑制劑聯(lián)合治療。治療時(shí)間目前無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，有報(bào)道短期治療可用3～5周，維持治療可酌情用6個(gè)月～1 a。為改善神經(jīng)損害功能可用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑、自由基清除劑及腦循環(huán)改善劑等，對(duì)伴微動(dòng)脈瘤者要慎用抗凝集。其他還可酌情加用中藥及康復(fù)治療。

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1673-5110(2017)05-0001-02