尿蛋白與急性缺血性腦梗死預后的相關性研究

陳 蕓 周 紅 王辰龍

民航醫學中心(民航總醫院)神經內科 北京 100132

尿蛋白與急性缺血性腦梗死預后的相關性研究

陳 蕓 周 紅 王辰龍

民航醫學中心(民航總醫院)神經內科 北京 100132

目的 探討尿蛋白與急性缺血性腦梗死(acute ischemic stroke，AIS)患者短期預后的相關性。方法 連續收集2015-08—2016-08民航總醫院住院診斷為AIS患者386例(后期排除12例)，回顧分析其入院后尿蛋白水平、入院及出院時生活活動量表(ADL)得分。其中出院較入院評分改善≥5分者定義為短期預后改善，評分<5分者定義為短期預后不良。采用Logistic回歸方法分析尿蛋白與所評價的預后功能之間的相關性。結果 本研究374例患者中，預后改善319例，其中男225例(70.5%)，女94例(29.5%)；年齡≤65歲151例(47.3%)，>65歲168例(52.7%)；高血壓238例(74.6%)，糖尿病128例(40.1%)，高血脂274例(85.9%)，尿蛋白陽性者119(37.3%)。預后未改善55例，其中男34例(61.8%)，女21例(38.2%)；年齡≤65歲19例(34.5%)，>65歲36例(65.5%)；高血壓46例(83.6%)，糖尿病26例(47.3%)，高血脂73例(48.2%)，尿蛋白陽性31例(56.4%)。通過Logistic回歸分析顯示，年齡>65歲(P=0.016)、尿蛋白陽性者(P=0.009)急性缺血性腦梗死患者短期預后較差，提示尿蛋白是急性缺血性腦梗死患者短期預后不良的獨立危險因素。結論 尿蛋白提示急性缺血性腦梗死患者短期預后不良。

蛋白尿；急性缺血性腦梗死；預后；危險因素

腦卒中是僅次于腫瘤的全球第2位死亡原因[1]。隨著我國逐漸步入老齡化社會，其發病率、致死率呈逐年上升的趨勢。結合其高度致殘性，腦卒中的醫療負擔與資源投入與日俱增，給社會和家庭帶來巨大負擔[2]。腦卒中是一種多因素參與的病理生理過程，因此深入研究并控制其相關危險因素勢在必行。已有證據表明，慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)是卒中的危險因素之一[3]。腎小球濾過率及尿蛋白水平作為腎功能評價指標也逐漸被神經內科醫師重視，本文進一步探討尿蛋白及腦卒中預后相關性。

1 對象與方法

1．1 研究對象 回顧分析2015-08—2016-08民航總醫院神經內科收治并確診為急性腦梗死患者374例。納入標準：所有患者均經腦磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)、彌散加權成像(diffusion weighted imaging，DWI)證實為新發腦梗死。排除標準：(1)入院后病情危重死亡者；(2)已經確診的慢性腎功能不全和接受透析患者；(3)患者一般資料及臨床數據不全。符合民航總醫院倫理委員會要求。本研究連續收集2015-08—2016-08民航總醫院住院診斷為AIS的患者386例，排除12例患者，包括5例死亡，7例確診為CKD，其中2例長期透析。374例短期預后改善319例，短期預后不良55例。見表1。

1．2 研究方法 詳細收集患者臨床資料，包括患者的性別、年齡、是否有高血壓、糖尿病、冠心病、高血脂等血管病危險因素、入院及出院ADL評分，血尿常規及生化檢查，如血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、C反應蛋白等。所有患者均行心電圖、超聲心動圖、頸動脈超聲及頭顱CT、 MRI、MRA 等檢查。其中尿蛋白監測方法為干化學加流式細胞學技術。將尿蛋白微量、+、2+、3+定義為尿蛋白陽性。

1．3 統計學方法 應用SPSS 16.0 統計軟件，性別、年齡、高血壓、糖尿病、高血脂、C反應蛋白、肌酐及尿蛋白均作為二分類變量，腦卒中預后的相關因素分析采用Logistic 回歸，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

Logistic回歸發現，尿蛋白和年齡均與AIS患者預后預關，而性別、患者是否合并高血壓、糖尿病、高脂血癥、血清肌酐和C反應蛋白水平與急性腦梗死患者短期預后不相關。年齡≥65歲及尿蛋白陽性均與出入院ADL評分下降呈正相關，且差異有統計學意義，提示尿蛋白是急性腦梗死患者預后不良的危險因素。見表2。

表1 預后不佳與預后良好患者一般資料對比 [n(%)]

表2 預測因素的Logistic回歸分析

3 討論

近年來，研究發現，CKD是腦血管病獨立危險因素之一。研究根據估算腎小球濾過率(eGFR)<60 mL/(min·1.73 m2)或存在白蛋白尿診斷CKD[4]。Nino-miya等通過病例對照研究的Meta分析提示，蛋白尿作為一個新的卒中危險因素，可顯著增加卒中風險達71%[5]。國際腎臟病協會進行的一項大型前瞻性隊列研究結果顯示，蛋白尿可顯著增加各卒中亞型的發病風險。其中缺血性梗死風險提高53%。蛋白尿不僅是腎臟功能損害的早期敏感指標而且是缺血性腦梗死危險因素[6]。

CKD不僅是腦梗死危險因素，還與腦梗死預后存在一定相關性。Oksala等研究提示，腎功能不全[肌酐清除率60 mL(min·1.73 m2)]提示腦梗死后死亡風險更高[7]。本研究提示，入院時尿常規組項中尿蛋白陽性者出院時ADL評分較尿蛋白陰性者改善不明顯。本研究顯示，尿蛋白陽性的AIS患者短期預后不佳，與國外結果一致。蛋白尿的產生和腦梗死的發生存在高齡、高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥、吸煙等多種共同的危險因素[8]。蛋白尿是由于腎小球毛細血管壁滲透性增加或(和)近端腎小管上皮細胞重吸收受損引起，反映了腎小球和諸多血管床內膜受損，廣義內皮功能障礙常提示動脈粥樣硬化[7，9]。另外，有研究發現，CDK常合并腦白質病變(white matter lesions，WMLs)，腦白質病變是腦小血管病變的標志之一[7，10]，腦白質病變患者卒中發生率及病死率較高[8]。腎功能不全和腦血管病變存在共同的病理生理過程。分析其可能機制是，腎臟和腦均屬于血管高度集中的終末期官，其豐富的血管床具有低阻抗和高血流等特點[11]。腎臟功能受損常可通過尿蛋白、血肌酐、血胱蛋白酶抑制劑C等生物指標早期發現[12]，而腦血管病變常表現出神經功能的缺乏，因此關注腎功能等于關注腦血管，常規篩查尿常規，尋找尿蛋白為早期發現腎損傷、預防腦卒中有重要臨床意義[13]。另外，ADL作為一種日常生活能力測定的有效方法，其內容比較全面，記分簡便、明確，可以敏感地反映出急性腦梗死患者病情或神經功能的變化，適于作為療效觀察及預后判斷的手段。本人通過測評患者入院及出院ADL評分，評價卒中對患者的影響，判斷患者卒中后康復情況。

本研究存在以下局限性：(1)本研究為單中心研究，樣本代表性可能不足；(2)蛋白尿檢測采用試紙測試法較定量檢測精確性略顯不足；(3)本研究的目標人群是急性腦梗死患者，并未涉及到卒中其他亞型，尚需不同人群全面細致的大樣本研究；(4)ADL量表測定容易受到測試者主觀因素的影響，難免影響測定結果。

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(收稿2016-12-25)

Study on the relationship between urinary protein and prognosis of acute ischemic cerebral infarction

ChenYun，ZhouHong，WangChenlong

DepartmentofNeurology，CivilAviationMedicalCenter(CivilAviationGeneralHospital)，Beijing100132，China

Objective To determine if there was an association of stroke recurrence with proteinuria．Methods A total of 386 consecutive patients with acute ischemic stroke(AIS) were admitted to hospital from August 2015 to August 2016．Urinary protein level and ADL scores at admission and at discharge were reviewed．Patients with a improved score of ≥ 5 at discharge were defined as good short-term prognosis，and those with a improved score of <5 were classified as poor short-term prognosis．Logistic regression was used to analyze the correlation between proteinuria and the evaluated prognostic function．Results A total of 374 patients were enrolled in this study．Among them，319 patients had improved prognosis，including 225 males(70.5%)，94 females(29.5%)，151(47.3%) younger than 65 years old，168(52.7%) older than 65 years old，238(74.6%) with hypertension，128(40.1%) with diabetes，274(85.9%) with hyperlipidemia and 119(37.3%) with urine protein positive．There were 55 patients with poor prognosis，including 34 males(61.8%)，21 females(38.2%)，19(34.5%) younger than 65 years old，36(65.5%) older than 65 years old，46 patients(83.6%) with hypertension，26 patients(47.3%) with diabetes，73 patients(48.2%) with hyperlipidemia and 31 patients(56.4%) with positive urine protein．Logistic regression analysis showed that patients at the age of over 65 years(P=0.016) and those with positive urinary protein(P=0.009) had a poorer short-term prognosis with acute ischemic stroke．Proteinuria and age were independent risk factors of poor short-term prognosis in patients with acute ischemic stroke．Conclusion Urinary protein suggests short-term adverse effects in patients with acute ischemic stroke．

Proteinuria；Acute ischemic stroke；Prognosis；Risk factors

R743.33

A

1673-5110(2017)05-0023-03