超聲在甲狀腺癌頸部淋巴結轉移中的診斷價值

孟心想+肖嘉懿+姜如

[摘要]甲狀腺癌早期最易發生頸部淋巴結轉移，且轉移率高，這就要求臨床醫生術前必須明確判定淋巴結轉移與否以及轉移區域，方可避免頸部淋巴結清掃不足或過度清掃。超聲檢查具有實時性、無創、操作簡單等優點，成為頸部淋巴結診斷的首選方法。本綜述主要總結超聲在甲狀腺癌頸部淋巴結轉移中的應用。

[關鍵詞]頸部淋巴結；甲狀腺癌；超聲；淋巴結轉移

[中圖分類號] R736.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）05（c）-0012-03

[Abstract]Thyroid cancer is the most prone to early cervical lymph node metastasis，and the transfer rate is high，which requires to determine the lymph node metastasis and metastasis of regional clinicians before operation for clinical doctors in order to avoid dissection of cervical lymph node is insufficient or excessive dissection.Ultrasonography has real-time，noninvasive，simple operation and other advantages，and it has become the preferred method the diagnosis of cervical lymph node metastasis.This review mainly summarizes the application of ultrasound in cervical lymph node metastasis of thyroid carcinoma.

[Key words]Cervical lymph node；Thyroid carcinoma；Ultrasound；Lymph node metastasis

甲狀腺癌近年來在全球的發病率呈明顯上升趨勢，成為日常生活中越來越受關注的惡性腫瘤之一[1]。甲狀腺癌根據病理類型主要分為分化型癌、甲狀腺髓樣癌和未分化型甲狀腺癌，分化型癌包括甲狀腺乳頭狀癌和甲狀腺濾泡狀癌。分化型癌是頭頸部及內分泌系統較常見的一種低度惡性腫瘤，生長緩慢，但其特殊的生物學行為是早期較容易發生區域淋巴結轉移，研究顯示轉移率高達50%～70%，從而使甲狀腺癌局部復發率提高[2]。既往，是否進行淋巴結清掃主要取決于外科醫師術中是否觸及淋巴結腫大，但受淋巴結大小，部位，醫師經驗等因素影響，局限性比較大，有漏診轉移淋巴結可能[3]。而且盲目清掃未發生轉移的淋巴結區域，又會對患者的免疫系統造成影響。甲狀腺癌主要治療手段是原發灶切除和頸部淋巴結清掃，盡管術后生存率得到很大提高，但由于手術創面大，范圍廣，術后容易損傷甲狀旁腺，喉返神經，副神經等重要組織器官[4]，嚴重影響到患者的身心健康，降低生存質量；如若不手術，定期觀察隨訪，又給患者造成了精神負擔，因此，判定頸部轉移淋巴結特點及區域，指導臨床制定最佳的手術方案，在提高手術切除率的同時，最大限度地減少手術副損傷的意義重大。

目前，隨著超聲儀器的不斷發展，高頻超聲由于操作簡單，無創，且分辨率高，已廣泛應用于甲狀腺占位性病變的檢查，不僅能檢出小至毫米左右的微小病變組織，還能顯示病變組織周邊及內部的血流情況，進而對占位性病變的性質能夠做出準確的診斷[5]。同時，高頻超聲對判斷頸部淋巴結轉移，以及精確定位轉移淋巴結分布區域發揮著重要的作用，從而使淋巴結清掃手術更具針對性，極大提高了患者的生存質量。

1甲狀腺癌超聲征象及超聲頸部淋巴結分區

有學者統計，甲狀腺癌占全身腫瘤的0.2%～1.0%[6]，是近十幾年來增長速度最快的惡性腫瘤，其中女性發病率增速較快[7]。其中，甲狀腺乳頭狀癌最為常見，占甲狀腺癌的70%～80%[8]，淋巴結轉移早且轉移率高達80%，嚴重影響患者的生存時間及生活質量，因此，超聲對頸部淋巴結是否轉移以及分布區域的早期診斷，對臨床醫師制定手術方案，評估患者預后方面至關重要[9]。

1.1 甲狀腺癌的超聲診斷征象

甲狀腺癌的超聲征象主要表現為腫瘤形態不規則，邊緣不光整，邊界模糊；腫瘤內部呈實質性低回聲且不均勻，可見微小強回聲鈣化點，多呈簇狀分布，后方不伴有聲影；腫瘤后方回聲衰減，無完整聲暈，無完整包膜；縱橫比>1；內部及周邊血流信號不豐富等[10]。有文獻[11]報道，臨床上甲狀腺占位性病變符合≥3個上述超聲征象時就需高度懷疑惡性病變。其中，微小鈣化點對診斷甲狀腺癌的特異性較高，可達86.00%～95.00%；實質性低回聲雖然無很高的特異性，但極低回聲的特異度可達92.20%～94.30%；除此之外，縱橫比>1對甲狀腺癌也具有很高的特異性，可達81.50%～92.50%[10]。研究發現，在甲狀腺疾病診斷中，超聲具有成像圖清楚，動態觀察等優點，方便醫生對甲狀腺疾病特征進行詳細采集分析，準確判斷疾病發展狀況，有利于對患者疾病的及時診斷和臨床研究[12-14]。

1.2 超聲頸部淋巴結分區

參照美國頭頸外科基金學院及美國頭頸部外科學會（AAO-HNS）制定的頸部淋巴結分區法，頸部淋巴結分區標準如下。Ⅰ區：頦下及頜下組淋巴結；Ⅱ區：頸內靜脈上組淋巴結（在頸總動脈分叉水）；Ⅲ區：頸內靜脈中組淋巴結（在頸總動脈分叉處至肩胛舌骨肌與頸內靜脈交叉處區域）；Ⅳ區：頸內靜脈下組淋巴結（低于環狀軟骨水平，下屆為鎖骨）；Ⅴ區：頸后三角淋巴結及鎖骨上窩淋巴結；Ⅵ區：中央區淋巴結，包括氣管及甲狀腺周圍淋巴結、喉返神經周圍淋巴結以及環甲膜淋巴結。頸部中央區淋巴結受甲狀腺組織等的遮擋，容易漏診，所以行常規淋巴結清掃時需全方面探查[15] 。

2超聲在甲狀腺癌頸部轉移淋巴結診斷中的應用價值

高頻超聲是探查甲狀腺癌頸部淋巴結是否轉移的常規方式，能夠較為準確的鑒定轉移淋巴結的超聲征象，避免淋巴結不必要的清掃，提高患者術后生存質量。

2.1正常淺表淋巴結與炎性淋巴結超聲征象

正常情況下：①二維超聲：正常的頸部淋巴結外形一般呈卵圓形，包膜薄而光滑，成高回聲，包膜下均為低回聲為皮質，中央髓質成條帶狀高回聲，髓質與淋巴門部及包膜相連續。②彩色多普勒超聲：皮質內血流信號顯示不明顯，淋巴門部及髓質內血流顯示呈點狀或條狀。③頻譜多普勒：淋巴結內動脈血流為低阻、低速型。④縱切淋巴結時，長厚徑（L/S）之比>2。正常淋巴結因炎性反應腫大，但其外形變化不大，多呈橢圓形，有時呈圓形，包膜光整，L/S>2，髓質回聲增高，皮質增厚，回聲減低，淋巴結之間邊界清晰。淋巴結內血流信號明顯增多，沿門部，髓質、皮質成放射狀分布。多普勒檢測，動脈血流為低阻型頻譜，收縮期峰值流速加快。

2.2 甲狀腺癌頸部淋巴結轉移的超聲診斷

①二維超聲：轉移淋巴結不同程度腫大，多顯示為圓形或類圓形，L/S<2，邊界欠清晰，皮髓分界不清，髓質變形，偏心或消失，淋巴門結構不清，內部回聲多呈不均勻低回聲，可有簇狀分布小沙粒樣的鈣化、液化或融合狀淋巴結。由于淋巴結內癌細胞不斷增殖導致淋巴結增大，低回聲皮質增厚，擠壓淋巴門結構使之變形或消失。臨床病理研究證實，當L/S<2時提示惡性可能性比較大，L/S>2時惡性的可能性較低[16]。②彩色多普勒超聲：淋巴結內血流信號分布異常，血管走形迂曲、雜亂；這是由于癌細胞釋放血管生成因子可以促進豐富的新生血管生成，使得轉移性淋巴結內血流豐富、紊亂，血管增粗扭曲。因為癌細胞浸潤方式不同，可見邊緣（局部）型，門血管型以及混合型；邊緣血管型，血流由淋巴周邊進入向中央發出分支；門血管型，血流由淋巴門進入向皮質供血；混合血管型，邊緣血管型和門血管型同時存在[17]。③頻譜多普勒：多顯示高速高阻型血流頻譜，文獻報道，良性RI<0.6，甲狀腺癌轉移性淋巴結RI>0.6[18]。

2.3 影響超聲診斷甲狀腺癌頸部淋巴結轉移的因素

頸部淋巴結轉移是甲狀腺癌超聲診斷的重要內容。干擾惡性淋巴結檢出的主要因素是淋巴結的大小。超聲對較小淋巴結不明感，特別是在皮質回聲減低、增厚不明顯時，缺乏與其周圍組織結構對比難于顯示[19]。有學者[20]認為淋巴結的短徑更具有參考價值。但需要注意的是，頸部淋巴結分布區域不同，診斷閾值也會有所改變。參照Kowalski等[21]提出的頸部淋巴結評價標準，頸側區淋巴結 S≥8 mm，氣管旁淋巴結S≥5 mm。有研究表明，臨床診斷甲狀腺癌淋巴結轉移的特征性表現是淋巴結內出現“砂礫樣”微小鈣化[22]。周偉等[23]認為甲狀腺癌頸部轉移淋巴結內之所以出現微鈣化可能有以下原因，原發灶內有大量砂礫樣小體，還可能因為血管內癌栓鈣化，且轉移灶與原發灶性質相同。

綜上所述，在對甲狀腺癌患者的頸部淋巴結常規超聲檢查時，應密切結合甲狀腺原發病灶的情況，當原發病灶內出現“砂礫樣”鈣化時，應高度懷疑淋巴結轉移，仔細探查雙頸部淋巴結，以期提高頸部轉移性淋巴結的檢出率。

鑒別診斷淋巴結性質的要點，主要是淋巴結的形態，大小，內部回聲，邊界等情況，再結合淋巴結內部血流特征。在實際檢查中，可以基于上述典型聲像圖特征及多普勒血流顯象，對淋巴結性質作出較為準確的判斷，但對于不典型的病變仍然難于鑒別。值得注意的是，結核性淋巴結和轉移性淋巴結的聲像圖，有較為相似之處，譬如，都表現為類圓形或圓形，內部回聲均為低回聲，淋巴門部的高回聲結構變窄或消失，在不同病程還會出現鈣化或囊性無回聲區，彩色多普勒顯示淋巴結周邊豐富而高阻的血流信號[24]；但有研究表明，由于結核性肉芽腫炎性吸收機化導致結核性淋巴結顯現粗大鈣化的特征，這一點可以與甲狀腺癌轉移淋巴結中的微鈣化相鑒別[25]。微鈣化雖然提示病變有高度惡性可能，但目前超聲對微鈣化敏感度還有待提高，受主客觀因素影響：①病灶太小，超聲分辨率難以分辨出微小鈣化；②患者頸部脂肪太厚，病灶位置較深時，微小鈣化難以顯示；③操作醫師經驗不足，掃查切面不仔細，不全面，以至于微小鈣化漏診，所以，考慮以上諸多因素的影響，為了能夠準確判斷甲狀腺癌頸部淋巴結是否發生轉移，不僅需要綜合分析超聲診斷指標，而且要密切結合臨床病史及相關實驗室檢查，必要時超聲引導下淋巴結穿刺，進行細胞學及組織學檢查。

3結語

甲狀腺癌術中遺漏轉移性淋巴結或過多切除未轉移的淋巴結都將會給患者造成不良影響，超聲具備簡單無創，實效性強，便于動態觀察隨訪的優勢，日常實際檢查中，還需綜合分析多項檢查指標，有利于淋巴結性質的鑒別，術前超聲檢查對頸部有無轉移性淋巴結的準確判定，不僅很大程度上避免手術的盲目性，還有效降低術后局部淋巴結復發的危險。隨著科技的發展，超聲影像方面的研究更加深入，在醫療事業中的應用前景十分廣泛，臨床研究表明，三維彩色多普勒超聲多淋巴結內部血流顯示更完整，對走行迂曲的血流判斷更清晰。淋巴結超聲造影，轉移癌表現為癌組織，壞死區的造影劑充盈缺損，不規則分布，不同于良性均勻增強，進一步提高超聲鑒別良惡性淋巴結的能力。

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（收稿日期：2017-04-06 本文編輯：許俊琴）