攻克技術難點，促進血管外科全面發展

凌寒

2017年5月6日，在“第六屆西北血管論壇暨第12屆長安血管論壇”上，安徽醫科大學第一附屬醫院普外科副主任、血管外科主任朱化剛教授作了題為《破裂性主動脈疾病救治綠色通道的建立與思考》的專題學術報告，其系統、詳盡的報告內容得到了與會專家的高度評價和贊賞。

據記者了解，從事普外科工作30余年的朱化剛教授，為了醫院學科發展的需要，真正介入血管外科專業工作不到10年時間，可以說是“半路出家”；但他在臨床診療工作中，始終關注學科前沿信息，經過長期的探索和努力，目前除了擅長普外科各類疾病的診治外，在血管外科方面已積累了較為豐富的臨床經驗，近年在院內率先獨立成功開展急、慢性主動脈夾層和腹主動脈瘤腔內隔絕術、大隱靜脈曲張微創手術、特殊內臟動脈瘤手術等。因此，本刊記者就如何解決主動脈疾病腔內治療技術難點等問題，對朱化剛教授做了獨家專訪。

術前精心規劃是手術成功的關鍵

采訪一開始，朱化剛教授首先說：“隨著現代影像學技術的發展及廣大醫生對該疾病的理解和認識的提高，主動脈疾病檢出率越來越高；因主動脈疾病大多起病急、進展快、死亡率高，因此也越來越受到重視。”

談及他長期研究的胸主動脈腔內修復術（TEVAR）及腹主動脈腔內修復術（EVAR），朱化剛教授表示，這是目前主動脈病變手術治療中常用的方式。隨著醫生經驗積累及腔內器具材料的不斷改進和完善，腔內治療技術已經取得了巨大發展；其最大優點是創傷小，無需開胸或開腹。由于其微創的特點，越來越受到患者和醫生的青睞甚至首選；但腔內治療技術也存在很多問題。因為個體差異，目前現有的耗材和技術還不能滿足所有患者的要求。

朱化剛教授強調說：“術前是否精心規劃是手術成敗的關鍵因素，因此要做到術者腦中有手術效果圖、有具體‘施工圖。”術前規劃首先是術前評估，包括：心、肺、腦、腎、肝功能指標的測定；病因學檢測包括自身免疫性疾病、感染性動脈瘤等。全主動脈薄層CT掃描是腔內修復規劃和實施成功與否的關鍵。影像應包括自頸動脈根部至股總動脈分叉，通過CTA可以了解胸/腹主動脈病變的性質，病變累及范圍，病變的嚴重程度（有無胸腔積液及內臟肢體缺血），夾層真假腔的判斷；進行腔內修復相關的測量，其中包括病變長度/直徑；近遠端瘤頸長度/直徑、夾層破口的位置、成角/扭曲、髂股動脈通路直徑、側支血管開口位置等；進而對腔內修復入路進行選擇、方案的制定。

關于支架的選擇，朱化剛教授認為，不同廠家的支架有不同的特點，應根據病變的特點（如病變性質、弓的形態等）來選擇合適的支架。支架直徑方面，對于動脈瘤，支架放大率在20%左右，對于主動脈夾層和壁間血腫，支架放大率不宜過大，建議以不超過10%為好，多數夾層病例最好選擇直徑近大遠小的錐形支架。

主動脈夾層及胸主動脈瘤的

手術規程

關于主動脈夾層及胸主動脈瘤，朱化剛教授闡述說，目前胸主動脈腔內修復術（TEVAR）主要應用于治療Standford B型夾層，而非復雜性B型夾層（不具有近期致命危險因素）在以往的外科規則中是應當保守治療的，但近年來隨著對主動脈夾層認識的深入，治療觀念也發生一定的變化。

他表示，現在的醫學證據已經表明：無論TEVAR治療復雜性還是非復雜性B型主動脈夾層較傳統的外科治療都有更好的安全性；對復雜性B型夾層更應積極進行TEVAR治療。對非復雜性B型夾層，保守治療與TEVAR治療有相似的并發癥和中遠期生存率，但TEVAR術后顯然更能獲得良好的假腔血栓和主動脈塑形。夾層形態學可以作為評估TEVAR術后效果的重要指標。急性夾層病例的手術時機一般在發病1到2周后實施，如果有諸如大量胸腔積液、循環不穩定、內臟或下肢缺血表現，應緊急手術。

在技術層面，TEVAR更適合治療具有良好近（遠）端錨定區的B型夾層，但對于裂口臨近重要分支動脈的夾層在技術上仍存在一些問題。突出問題是沒有良好的錨定區而出現的內漏并發癥，尤其是近端。盡管諸如“煙囪”“開槽”“開窗”“分支”等腔內技術和雜交技術（如左側頸總-鎖骨下轉流、右頸-左頸-鎖骨下轉流等）創造了新的錨定區，但這些技術臨床證據的積累仍需要時間，也急需設計和制作新的適合跨越主動脈弓的支架型血管以滿足復雜形態學要求。A型夾層由于更糟糕的錨定區血管條件和裂口的特別部位，只有極少病變可能更好適合目前器材，絕大部分仍然是TEVAR的禁忌證。左鎖骨下動脈部分或全部封閉可以延長近端錨定區，因而得到了廣泛應用。多數情況下左鎖骨下動脈是可以封閉的，當左側椎動脈為優勢動脈或兩次頸動脈狹窄或閉塞，瘤體長需要長段隔絕降主動脈時，最好保留左鎖骨下動脈。判斷夾層的真假腔也是手術成功的基本條件之一。從術前精確的影像學檢查獲得主動脈夾層的立體構形后可減少術中導絲操作的盲目性，頸左肱動脈插管造影，可有效地避免造影前相對盲目的從股動脈穿刺逆行上導絲對夾層假腔可能的干擾，術中從股動脈插管，造影導管成袢上行，邊走邊造影可以減少導絲進入假腔的機會。對于真腔狹小或降主動脈嚴重扭曲的主動脈夾層患者，可應用裸支架技術，可以有效地預防腔內支架遠端再發生主動脈夾層。

朱化剛教授進一步解釋說，局限性真、假性胸主動脈瘤的TEVAR技術較夾層優越的解剖條件是錨定區沒有夾層。對于沒有內漏的局限性主動脈真性動脈而言，通常預示有良好的中遠期效果。胸主動脈瘤的TEVAR技術同樣面臨主動脈弓上分支血管的挑戰。結合腔內或外科重建分支血管的雜交手術在逐漸被應用。

在解析腹主動脈瘤的手術規程時，朱化剛教授認為，EVAR目前已成為腹主動脈瘤（AAA）的主要治療手段，從現有的循證醫學證據來看，EVAR能夠防止瘤體破裂、降低瘤體相關性死亡、提高患者生存率。在手術創傷、圍術期死亡、術后恢復等方面與傳統外科相比有一定優勢。

他還認為，在手術層面，EVAR技術正全面走向成熟，表現在產品的不斷改進和適應癥的逐步拓寬。來自遠端錨定區和輸送徑路血管的挑戰越來越少。相反，近端錨定區條件已成為影響EVAR效果的突出問題。“開窗”“分支”支架型血管是EVAR技術中的巨大創新，解決了近端瘤頸過短的EVAR問題，而且在全球范圍內已經取得了一定的經驗，是目前主動脈腔內修復術的技術熱點之一。但這些經驗仍是初步的，“開窗”“分支”支架型血管在技術上仍受到必須個體化定制和并不適合嚴重主動脈彎曲、內臟動脈變異或有嚴重病變的近腎腹主動脈瘤。由于在國內定制支架存在費用高、周期長的弊端，很難得到推廣應用，“煙囪”“潛望鏡”等技術應運而生，但缺乏中遠期隨訪結果。

在結束這個話題時，朱化剛教授坦言：“總而言之，主動脈疾病的微創腔內治療技術正蓬勃發展，器材上不斷革新、技術上不斷改進、醫學證據逐步增多，盡管在特殊病理解剖改變或特殊病因的病變等方面仍存在一些問題，但主動脈外科腔內治療技術的發展總體前景無限光明。”

弘揚團隊精神，

創建一流血管外科團隊

采訪前記者了解到，朱化剛教授供職的安徽醫科大學第一附屬醫院血管外科，近年來不斷追蹤學科前沿，引進先進技術，加強硬件級軟件建設，取得了諸多新的學科進展。

作為該科的科室主任，朱化剛教授首先介紹說：“我從事普外科工作30余年，但真正從事血管外科專業工作不到10年時間，可以說是‘半路出家。在我接手血管外科工作以來，所有工作還處于起步階段，與省內外其他成熟的血管外科中心有著很大的差距，通過自己和全科同仁的努力，我院血管外科有了長足的發展。”

談及當下的學科建設情況，朱化剛教授介紹道：“在國內同行專家的大力支持下，目前我們獨立開展了主動脈夾層和胸腹主動脈瘤腔內隔絕術，對于復雜病例我們成功地運用了‘開窗‘煙囪‘雜交‘限制性裸支架‘交叉腿和‘軌道技術；主髂、股腘、膝下動脈閉塞球囊擴張或支架植入術；大隱靜脈曲張多種治療方式，包括小切口點狀抽剝、腔內激光、腔鏡下交通支結扎、透光刨吸術等；深靜脈血栓的綜合治療，包括濾器置入、導管接觸溶栓、球囊擴張、支架置入；血管創傷的救治；周圍動脈、內臟動脈瘤的腔內治療或開放治療；布加氏綜合征行球囊擴張、支架置入術等。這些手術的開展，幾乎涵蓋了血管外科的全部領域，為我們將來的發展和定位奠定了良好的基礎。”

朱化剛教授坦言：“學科要發展，特別需要團隊和團隊精神。”他表示，血管外科是個新興的學科，治療理念和技術也在不斷革新，只有全科醫生眾志成城、目標一致、團結合作，充分發揮團隊精神，學科才能進步，才能發展壯大。團隊精神體現在患者的接診、術前的精心規劃和討論、手術團隊建設、相關科室的緊密合作和充分溝通、圍手術期的管理、資料的收集和總結、嚴格的隨訪制度等等。

談到手術團隊的建設，朱化剛教授闡述說：“手術團隊是由手術醫生、麻醉師、手術室護理人員和廠家技術人員組成的，要有計劃地增強手術團隊成員之間的溝通交流，增進彼此的了解與信賴，在工作中分工合作更為默契，對團隊目標更統一明確，完成手術更為高效成功。圍繞這一目標所從事的所有工作都成為手術團隊建設的核心元素。手術的成功不再單單只依賴手術醫生個人的技術，而是在手術醫生的指揮下依靠手術團隊每個成員的積極努力。因此，建設一個技術好、效率高，團結、協作的血管外科團隊，對于一個醫院和科室來說尤為重要，是患者在醫院取得有效治療的重要保證，也是醫院在激烈的行業競爭中立于不敗之地的重要條件。”

搭建交流平臺，

提高全省血管疾病診療水平

在采訪中，朱化剛教授還表示：“學科要發展，需要走出去，請進來，不斷派出人員到全國各大醫學中心進修學習，不斷請進全國各地的一流專家來講學和手術演示。近年來我自己也曾先后在國內外多家血管外科中心短期參觀學習。我們科室不僅與國內知名血管外科中心建立了良好的合作關系，同時也和德國漢堡大學羅滕堡教學醫院血管外科建立了聯系，雙方互派人員進修學習，構建國際學術交流的橋梁。只有做大做強，才會有更大的發展空間，才會有自己的話語權。通過我們這些年的努力，我們對血管外科的未來充滿信心！”

除此之外，朱化剛教授還致力于血管疾病領域的學術交流工作。早在2015年11月，他就主持舉辦了首屆新安血管外科論壇暨下腔靜脈濾器規范化應用國家繼續教育學習班。回顧起那次學術盛會，朱化剛教授介紹說：“那次會議由安徽醫科大學第一附屬醫院血管外科主辦，其初衷是搭建我省血管外科與國內外血管中心的交流平臺，提高安徽省的血管疾病的診療水平，打造區域性血管外科中心。會議著重討論了血管外科相關前沿熱點問題；針對目前各級醫院已經普遍開展的下腔靜脈濾器放置相關問題進行規范化培訓。從2015年11月13日到14日，歷時兩天。我們非常榮幸地邀請到德國漢堡大學羅滕堡教學醫院Michael Feldmann、Thomas Vestring、Michael Strietzel三位教授以及省內外血管外科、影像介入、急救醫學等專業數十名知名專家現場授課。會議涵蓋了大血管病變、周圍血管病變、開放手術與微創手術、手術器械改進及技術改良、圍手術期管理、腔靜脈濾器規范化應用等多個主題；精彩的病例展示與手術錄播演示交相輝映；國際、國內、省內、省外專家悉數登場進行大會演講；會場討論與問答熱情激烈；參會嘉賓、專家、代表近300人，可謂安徽省有關血管病領域的一次盛會。

前不久的 2016 年 5 月 14 日至 15 日，朱化剛教授又主持舉辦了首屆新安血管病危重癥診治技術與進展研討會。“其目的是為了加強我省急診急救及血管外科領域各位同道之間的聯系，促進血管病危重癥診治水平的提高。會議由我們安徽醫科大學第一附屬醫院急診科及血管外科共同承辦，邀請到了國內知名專家授課，旨在搭建一個我省血管病危急重癥相關專業人員之間交流的平臺，不僅有利于大家分享臨床經驗與技術，也便于深入探討血管病危重癥救治團隊建設及運行中面臨的各種問題與挑戰。”朱化剛教授回顧說。

朱化剛教授進一步解析說：“安徽血管外科的發展起步較晚，省內各地市醫院血管外科的診療水平差距較大。為加強我省與國內外的學術交流和提高地區的診療技術水平，本著‘介紹國際前沿技術，規范臨床行為的宗旨，我們成功地舉辦了此次會議。會議現場互動氛圍熱烈、內容豐富。相信本次會議的成功舉辦不僅為我省和國內外醫學中心提供一個良好的交流與合作平臺，也為全省各級醫院有志于血管病危重癥診治工作的同道提供了一個展示工作、學習的平臺，對我省血管病診治水平提高、學術發展及學科建設，必將起到較大的促進作用！”

專家簡介

朱化剛，主任醫師，副教授，碩士研究生導師，在中國醫師協會血管外科專業委員會、中國醫師協會腔內血管學會專業委員會、海峽兩岸醫師交流協會血管外科專業委員會、中國微循環學會血管病專業委員會、中國研究性醫院學會血管外科等學會任職，現任安徽醫科大學第一附屬醫院普外科副主任、血管外科主任。從事普外科臨床工作34年，期間曾赴日本研修內分泌與腫瘤外科、香港大學肝膽胰中心短期學習、澳大利亞和德國等醫院血管外科訪問學習，擅長普外科各類疾病的診治，尤其在血管外科、胃腸、膽胰及內分泌外科方面有較為豐富的臨床經驗。2008年以來在院內率先獨立成功開展急、慢性主動脈夾層動脈瘤腔內隔絕術、重度痔PPH手術。發表論文50余篇，SCI論文6篇。現任安徽省外科學分會常委、秘書，中華外科學會脾功能與脾外科學組委員，系中華血管外科雜志等多家學術期刊編委。