神經刺激儀在小兒坐骨+股神經阻滯下肢手術中應用的安全性及可行性

江偉群+陶曉三

[摘要]目的 分析神經刺激儀在小兒坐骨+股神經阻滯下肢手術中應用的安全性及可行性。方法 選取2016年10月～2017年2月我院行單側下肢手術的患兒82例，用隨機數字表的方法分為實驗組和對照組，每組41例。對照組患兒采用傳統異感定位神經阻滯的方法，實驗組采用神經刺激儀定位神經阻滯的方法，比較兩組患兒阻滯操作時間、阻滯起效時間、阻滯完善時間及阻滯成功率。結果 實驗組組阻滯操作時間[（5.1±2.3） min]、阻滯完善時間[（12.4±3.2） min]，低于對照組的（8.8±2.5） min和（18.6±4.4） min，差異有統計學意義（P<0.05）。實驗組阻滯起效時間[（4.6±1.4） min]和對照組[（5.3±1.8） min]相比，差異無統計學意義（P>0.05）。實驗組患兒神經阻滯成功率（97.56%）高于對照組的82.92%，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 神經刺激儀在小兒坐骨+股神經阻滯下肢手術中神經阻滯的效果明顯好于傳統的神經阻滯方法，且能減少術后并發癥的發生，安全性和可靠性都有保障，值得推廣。

[關鍵詞]神經刺激儀；小兒坐骨+股神經阻滯；下肢手術

[中圖分類號] R726.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）05（c）-0059-03

[Abstract]Objective To analyze the safety and feasibility of the application of nerve stimulator in the lower limb operation of sciatic nerve and femoral nerve block in children.Methods 82 cases of children with unilateral lower limb surgery in our hospital from October 2016 to February 2017 were randomly divided into experimental group and control group，each group of 41 cases.The traditional method of nerve block was used in the control group，and the nerve block was used in the experimental group，according to random number table.The two groups of children′s operation time，working time，complete occlusion time and success rate of nerve block were compared.Results The operation time of the experimental group was （5.1±2.3） min，the time of was （12.4±3.2） min，less than those of the control group（8.8±2.5） min and （18.6±4.4） min，the differences were statistically significant（P<0.05）.The onset time of the experimental group was （4.6±1.4） min and the control group was （5.3±1.8） min，the difference was not statistically significant （P>0.05）.The success rate of nerve block in the experimental group was 97.56%，higher than 82.92% in the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion The nerve block effect of sciatic nerve stimulator in 82.92% pediatric lower extremity surgery+femoral nerve block is obviously better than the traditional methods，and can reduce the incidence of postoperative complications.

[Key words]Nerve stimulator；Sciatic nerve and femoral nerve block；Lower extremity surgery

傳統的神經阻滯屬于一種盲目操作，在小兒患者中難以廣泛應用，容易造成阻滯不全或是麻醉失敗的現象[1]，且小兒神經難以準確定位，容易造成神經損傷。鄧福謀[2]的研究表明，神經刺激儀的發展和Stimuplex穿刺針的應用，大幅度提高了外周神經阻滯的成功率，縮短手術操作時間和減少術后并發癥。為研究神經刺激儀在神經阻滯手術中的安全性和可行性，我院在神經刺激儀的引導下完成小兒坐骨+股神經阻滯下肢手術82例，取得較好療效，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年10月～2017年2月在我院擬行單側下肢手術的患兒82例，隨機分為實驗組和對照組，每組41例。對照組男性23例，女性18例，年齡4～6歲，平均（5.2±0.4）歲，體重13～23 kg，平均（17.8±2.9）kg，手術種類：15例為各類股骨骨折，12例為脛腓骨骨折，8例為外傷清創術，6例為小兒先天外翻畸形，手術時間45 min～3.5 h，平均手術時間為（1.9±0.7） h；實驗組男性25例，女性17例，年齡4～6歲，平均（4.9±0.5）歲，體重11～23 kg，平均（17.4±2.7） kg，手術種類：17例為各類股骨骨折，11例為脛腓骨骨折，9例為外傷清創術，4例為小兒先天外翻畸形，手術時間50 min～3.6 h，平均手術時間為（2.2±0.8） h。所有患兒均無神經系統疾患、肝腎功能不全、嚴重心肺功能不全、局麻藥過敏、凝血功能障礙等神經阻滯的禁忌證，且ASA麻醉分級均為1級（患兒的重要器官、系統功能正常，對麻醉和手術耐受良好，正常情況下無風險）。兩組患兒在年齡、性別、體重、手術種類、手術時間、ASA麻醉等級等一般資料方面差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本實驗采用前瞻性研究，所有患兒家長均簽署知情同意書，經過醫院醫學倫理委員會批準。

1.2方法

對所有患兒進行術前體檢，排除患兒患有神經阻滯的禁忌證。術前常規禁食禁飲，患兒麻醉前肌注阿托品0.01 mg/kg（浙江瑞新藥業股份有限公司，國藥準字H33020465）+氯胺酮5 mg/kg（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H32022820），進入手術室前開放靜脈通路并常規吸氧給予脈搏血氧飽和度（SpO2）、血壓（BP）、心率（HP）、心電圖（ECG）等檢測。兩組患兒均采用面罩吸入5%七氟烷和60%笑氣麻醉誘導，直至達到約0.6 MAC的麻醉深度。

實驗組為神經刺激儀定位組（NS組），采用的神經刺激儀為B·Braun（貝朗，德國）公司Stimuplex和22G絕緣針（100 mm），局麻藥采用0.25%羅哌卡因（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20060137）1.0 ml/kg，一半劑量注入坐骨神經中阻滯，另一半劑量注入股神經中阻滯（肥胖患兒可視情況適當減量）。①坐骨神經定位：患者取側臥位，患肢在上，屈髖屈膝，健肢在下，在患側髂后上棘和股骨大轉子最高點間作一直線，后在上述直線中點向內側作一垂線，與骶裂孔和大轉子連線的交點即為穿刺點[3]。②股神經定位：患兒取仰臥位，在患側股動脈搏動外側0.5～1 cm處、腹股溝韌帶下緣即髂前上棘和恥骨聯合的中點作為穿刺點[4]。確定穿刺點后常規消毒鋪巾，設置神經刺激儀電流為1 mA，頻率為2 Hz，并與穿刺針相連，垂直皮膚緩慢進針，直至引發足部（趾屈或背屈），減小電流至0.3～0.5 mA，如若肌肉仍有抽搐則表示已達到注藥點[5]。注藥前回吸無血后注入局部麻醉藥，注意每2 ml回抽一次，阻力較大時要變換方向防止神經損傷。手術結束前5 min停藥。

對照組為傳統異感定位組（TS組），選擇在L3～4或L2～3間隙行蛛網膜下腔麻醉，根據手術部位注入0.25%羅哌卡因（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20060137）1.0 ml/kg。手術結束前5 min停藥。

1.3評價指標

記錄兩組患兒各組神經阻滯操作時間（開始穿刺到注藥完成所需要的時間）、阻滯起效時間（注藥后至痛覺開始消退時間）、阻滯完善時間（注藥后至痛覺完全消失的時間）[6]。

注藥30 min后，對兩組患者每3分鐘進行麻醉效果評定，感覺阻滯以針刺法測定。根據神經阻滯評定標準來測定患兒的麻醉效果。Ⅰ級：阻滯范圍完善，肌松滿意，患者無痛、安靜，為手術創造良好的條件。Ⅱ級：阻滯范圍欠完善，肌松效果欠滿意，患者面部有痛苦表情。Ⅲ級：阻滯范圍不完善，肌松效果較差，患者疼痛明顯，出現呻吟、躁動，用藥后改善，但效果不夠理想，勉強完成手術。Ⅳ級：麻醉失敗，需要改用其他麻醉方式后才能完成手術[7]。阻滯成功率=（Ⅰ級+Ⅱ級）例數/總例數×100%。

1.4統計學方法

臨床所獲得的數據采用SPSS 15.0的統計軟件進行統計處理，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P<0.05時，差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組阻滯操作時間、阻滯起效時間、阻滯完善時間的比較

實驗組阻滯操作時間、阻滯完善時間均少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組阻滯起效時間相比，差異無統計學意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組阻滯成功率的比較

實驗組的41例中，僅有1例患兒神經阻滯失敗，阻滯成功率為97.56%，高于對照組阻滯成功率（82.92%），差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

3討論

患兒下肢手術傳統麻醉方法多為全身麻醉或者椎管內麻醉，封華勛等[8]研究表明下肢神經阻滯相比較有較大優勢，對患兒血流動力學干擾小，術后患兒可盡早下床進行恢復活動[9]，下肢神經阻滯對患者的身體影響較小，總體成功率和安全率高，顯著改善了圍術期疼痛的控制[10]，改善術后的預后，得到了廣大醫療工作者的普遍肯定。

傳統患兒下肢手術小兒坐骨+股神經阻滯多通過盲探異感定位來實現，從長期的臨床經驗來看，盲探異感定位阻滯成功率較低，通常需要反復進行穿刺才能定位，易發生局麻藥毒性反應和血管、神經損傷等并發癥[11-12]，對患兒神經損傷和日后恢復有很大的影響。本研究所用的神經刺激儀原理是通過單個刺激波刺激神經，進而使該神經所支配的肌肉發生收縮反應，通過肉眼看到肌肉收縮的現象來準確指導定位[13]，后將事先準備好的0.25%羅哌卡因1.0 ml/kg注入與神經刺激儀相連接的絕緣針。小兒神經纖維的直徑較為細，髓鞘較薄，郎飛結之間的距離較短，因此較低濃度的局麻藥就能產生較好的神經阻滯作用[14]，實驗中使用的0.25%羅哌卡因作用于小兒坐骨+股神經阻滯就有較好的麻醉效果。由神經刺激儀的原理可知，在應用其進行指導定位的時候，在沒有觸碰患兒神經干的情況下即可引起肌肉的運動反應，且配套應用的穿刺針均較細，避免了坐骨神經和股神經的損傷，特別是不需要患兒訴說異感，患兒年齡小，有時表達身體異感不清晰，因此神經刺激儀具有操作簡單、定位準確、更為安全可靠的優點。

本研究中，對照組采用傳統異感定位組，實驗組采用神經刺激儀定位組。實驗組僅1例阻滯失敗，阻滯成功率達到了97.56%；而對照組7例阻滯失敗，阻滯成功率為82.92%。提示實驗組麻醉效果更為優異。另一方面，根據兩組阻滯操作時間、阻滯起效時間、阻滯完善時間比較，實驗組均少于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。同時，實驗組阻滯起效時間和對照組相比，差異無統計學意義（P>0.05）。提示在阻滯起效方面兩種神經阻滯方法差異不大，但實驗組操作時間明顯短，說明神經刺激儀幫助下小兒坐骨+股神經阻滯操作更為簡便可行；同時對照組阻滯完善時間明顯少，說明神經阻滯效果較好，節省了手術時間。根據兩組阻滯成功率比較可得，實驗組神經阻滯成功率明顯高于對照組，且沒有麻醉效果Ⅳ級麻醉失敗的情況，可見神經刺激儀在臨床使用上具有可行性，且成功率高，與朱旭等[15]的研究結果基本一致。

綜上，神經刺激儀引導下行小兒坐骨+股神經阻滯具有簡便、安全、不阻滯自主神經等優點，尤其是不影響患兒早期抗凝和恢復下床活動，值得臨床推廣使用。

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（收稿日期：2017-03-27 本文編輯：崔建中）