不同通路的腹腔鏡腹股溝斜疝修補術的對比性臨床研究

嚴聰+吳雄輝+嚴冰

[摘要]目的 比較經下肢皮下通路和經皮全腹膜外通路兩種不同途徑的腹腔鏡下腹股溝斜疝修補術在腹股溝斜疝治療中的臨床效果。方法 選擇2013年9月～2015年8月因腹股溝斜疝在我院治療的患者86例，隨機分為觀察組和對照組，各43例。觀察組患者采用下肢皮下通路的腹腔鏡下腹股溝斜疝修補術（LHR-L），對照組患者采用經皮全腹膜外通路的腹腔鏡下腹股溝斜疝修補術治療。比較兩組的臨床效果和并發癥發生情況。結果 86例患者均成功完成手術。觀察組的手術時間、術中出血量和住院費用均少于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。術后6、24、48 h，觀察組的VAS疼痛評分均低于對照組（P<0.05）；觀察組的SF-36評分均高于對照組（P<0.05）。觀察組近期并發癥發生率為4.66%，低于對照組的18.60%（P<0.05）。結論 LHR-L治療腹股溝斜疝具有操作簡便、治療效果確切、術后并發癥少且恢復快的優點，可以在臨床進一步推廣。

[關鍵詞]腹股溝斜疝；腹腔鏡；經下肢皮下通路

[中圖分類號] R656.21 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）05（c）-0019-04

[Abstract]Objective To compare the clinical efficacy of laparoscopic hernia repair via the limb subcutaneous approach （LHR-L） and laparoscopic hernia repair via the total extraperitoneal approach （LHR-TEP）.Methods A total of 86 patients with inguinal indirect hernia in our hospital from September 2013 to August 2015 were selected and randomly divided into observation group and control group，43 cases in each group.Patients in the observation group were given LHR-L and control group were given LHR-TEP.The clinical efficacy and complications of two group were observed and compared.Results All the 86 cases finished operation successfully.The operation time，blood loss within operation，and hospitalization expenses in observation group were less than those of control group with difference being statistically significant（P<0.05）.At the time of 6，24，and 48 h after operation，the VAS pain scores of observation group was lower than those of control group （P<0.05），and the SF-36 scores of observation group was higher than that of control group （P<0.05）.The recent complication of observation group （4.66%） was lower than those of control group （18.60%） （P<0.05）.Conclusion LHR-L has the advantage of simple handling，definite efficacy，less postoperative complications and faster recovery，and can be promoted clinically.

[Key words]Inguinal indirect hernia；Laparoscopic surgery；Via the limb subcutaneous approach

腹股溝斜疝是外科常見的腹外疝，發病率占全部腹外疝的90%[1]，男性發病率高于女性。腹股溝斜疝的發生可由先天性與后天性原因引起。腹股溝斜疝會引起精索及睪丸損壞，從而導致睪丸萎縮，或疝內容物嵌頓，導致疝內容物壞死可能，故一經發現，應立即治療[2]，因此腹股溝斜疝應早診斷、早治療。經典的治療方式是經下腹橫紋疝切開與內環結扎術，雖然其復發率比較低，但作為開放性手術，需解剖腹股溝將疝囊與精索血管和輸精管分離，易造成損傷使陰囊出現血腫或水腫、甚至醫源性隱睪[3]。隨著腹腔鏡技術的快速發展，因其在治療腹股溝斜疝上的安全性和可靠性得到日益廣泛的應用[4-5]。經皮全腹膜外通路的腹腔鏡下腹股溝斜疝修補術（laparoscopic hernia repair via the total extraperitoneal approach，LHR-TEP）操作簡單，創傷較小，術后復發率較低，是目前臨床常用的腹股溝斜疝修補術式[6]。鑒于經下肢皮下通路的腹腔鏡腹股溝淋巴清掃術（video endoscopic inguinal lymphadenectomy via the limb subcutaneous approach，VEIL-L）在外陰癌及陰莖癌治療的報道，本研究擬利用下肢皮下通路進行腹腔鏡腹股溝斜疝修補術。經下肢皮下通路的腹腔鏡下腹股溝斜疝修補術（laparoscopic hernia repair via the limb subcutaneous approach，LHR-L）經下肢皮下通路進入股三角區域，路徑短、解剖層次少，可以較好地顯露卵圓窩、股管及腹股溝內環等關鍵解剖位置，從而進行腹股溝斜疝修補，且該術式不進入盆腹腔，既有利于預防盆腹腔感染，也不會產生腹部肌肉損傷。我院分別采用LHR-L和LHR-TEP進行手術，現將兩種術式的臨床效果進行分析報道如下。

1對象與方法

1.1 對象

選擇2013年9月～2015年8月因腹股溝斜疝在我院接受治療的患者86例，其中男性58例，女性28例；年齡22～69歲，平均（45.26±13.68）歲；單側疝67例（77.91%），雙側疝19例（22.09%）。將其隨機分為觀察組和對照組，各43例，分別接受LHR-L和LHR-TEP治療。兩組年齡、性別及病情比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2納入與排除標準

納入標準：①年齡20～70歲；②經彩超檢查證實為腹股溝斜疝；③全身情況能耐受治療方案。排除標準：①合并鞘膜積液、精索囊腫、隱睪者；②既往有腹部手術史者；③合并嚴重心、肝、腎功能不全者及其他手術禁忌證者。

1.3手術方法

觀察組采取LHR-L術式，患者術前禁食，排除膀胱，經氣管插管靜脈復合全麻后，體位為仰臥分腿位（20°～30°）。術前先標記好下肢3個trocar布局和股三角解剖標志。于股三角頂點遠端3～5 cm處行一10 mm的橫切口后，將10 mm trocar朝腹股溝韌帶方向置入皮下，導入30°腹腔鏡后，維持12～14 mmHg CO2灌注壓，鈍性擴大分離皮下間隙，在腹腔鏡監視下，于股三角頂點水平向左右兩側3～5 cm處各置入1個5 mm trocar于皮下間隙。使用超聲刀繼續擴大分離皮下間隙，外至髂前上棘內緣，內達恥骨結節，下到腹股溝韌帶下方5 cm，下調CO2灌注壓至8～10 mmHg。自腹外斜肌腱膜表面起，沿腹股溝管由上至下剪開，在腹外斜肌腱膜深面分離。提起精索，游離疝囊至腹膜前脂肪，結扎疝囊頸部。將戈爾補片放入精索后方，展平，固定。放回精索，縫合腹外斜肌腱膜。仔細電凝止血后，疝囊大、滲血多者于髂前上棘內側的穿刺點置入真空引流管。縫合穿刺點皮膚切口，用彈力繃帶包扎股三角區域消除皮下死腔。對側腹股溝斜疝方法相同。

對照組采取LHR-TEP術式，經氣管插管靜脈復合全麻后，取仰臥頭低腳高體位（20°～30°）。在臍輪下緣做弧形小切口長約1.5 cm，分離皮下，切開腹直肌前鞘，將10 mm trocar在肌肉后方放入，利用腹腔鏡往恥骨聯合方向初步分離Retzius間隙。在下腹正中線上各放置2個5 mm trocar，進一步分離Retzius間隙和Bogrus間隙，分離疝囊并結扎。徹底分離Bogrus間隙，將補片放入間隙里，展開鋪平，內側超過恥骨聯合約1 cm，外側達髂前上棘下方。切實覆蓋恥骨肌孔，將補片外下角緊貼腰大肌。放置引流管于疝囊大、滲血多者。放氣并退鏡，縫合小切口。

1.4觀察指標

觀察并比較兩組的手術時間、術中出血量、住院天數、住院費用、術后近期并發癥（陰囊水腫、血清腫、尿潴留）、遠期并發癥（對側新發疝、復發疝及遺留疝）。采用視覺模擬評分法（VAS）對術后疼痛評分進行評價[7]，采用健康狀況調查量表（SF-36）評價術后生活質量[8]。

1.5統計學處理

采用SPSS 18.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者手術情況、住院天數和住院費用的比較

86例患者均成功完成手術，無中轉開放性手術。觀察組的手術時間、術中出血量和住院費用均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組的住院天數雖低于對照組，但差異無統計學意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組患者VAS疼痛評分和SF-36評分情況的比較

術后6、24、48 h，兩組的VAS疼痛評分均呈下降趨勢，且各時點觀察組的VAS評分均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。術后6、24、48 h，兩組的SF-36評分均呈上升趨勢，且觀察組各時點的SF-36評分均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者術后并發癥發生情況的比較

術后觀察組近期并發癥發生率為4.66%，低于對照組的18.60%，差異有統計學意義（P<0.05）。術后隨訪6個月，觀察組出現對側新發疝2例、復發疝1例，對照組出現對側新發疝和復發疝分別為3例和2例，觀察組的遠期并發癥發生率為6.98%，低于對照組的11.63%，但差異無統計學意義（P>0.05）（表3）。

3討論

腹股溝斜疝是外科常見多發病，嚴重影響人們的日常生活，一旦發生嵌頓，可危及生命。腹股溝斜疝的形成機制復雜，可受遺傳、解剖、機械性、生物化學等因素的綜合作用。一般認為它是在解剖缺陷、腹壁薄弱、腹股溝生理性內環關閉機制、內環括約肌機制障礙及腹橫筋膜膠原纖維代謝異常等腹壁強度降低因素的基礎上，由于腹內壓的作用使腹壁抵御腹壓失去平衡所產生。以結扎疝囊和修補缺損的腹壁為主導的疝修補手術是最有效的治療方法，但傳統腹股溝疝修補術的術后復發率為10%～15%[9]。1990年Ger等[10]首次報道使用金屬夾在腹腔鏡下封閉小獵犬的內環，標志著腹腔鏡技術治療腹股溝疝的可行，由此開創了腹腔鏡技術治療腹股溝疝的時代，腹腔鏡下腹股溝斜疝修補術以其不解剖精索結構、能確定對側隱性疝、能同時處理兩側未閉鞘突，以及并發癥低的顯著優點而得到了快速發展[11]。

LHR-TEP是當前臨床應用較為廣泛的腹股溝斜疝修補術式，手術完全在腹膜外操作，能減少對腹腔的干擾及腸粘連的出現。由于不損傷腹股溝管，術中借助腹腔鏡可清楚地顯示精索、輸精管，從而能夠得以有效避免對精索與輸精管的誤傷，且術中不需剝離疝囊，不僅減少了陰囊血腫、水腫的發生，手術效果良好，而且使手術時間得以縮短[12]。LHR-L是一種新的腹股溝斜疝修補術式，目前報道較少。它借鑒了下肢皮下通路的腹腔鏡腹股溝淋巴結清掃術的特點，在技術操作及治療效果上有其獨特的優勢。LHR-L采用下肢皮下通路，手術入路較短，容易建立，且有著相對較小的皮下工作間隙，創面較小，術后創面的滲出及引流少。特別適用于下腹部近腹股溝區域有陳舊性手術瘢痕或外傷性瘢痕以及肥胖者[13]。

本研究分別采用LHR-L和LHR-TEP兩種術式對觀察組和對照組進行腹股溝斜疝修補，兩組對象均成功完成了手術。觀察組的手術時間、術中出血量和住院費用均低于對照組，差異有統計學意義，說明LHR-L術式操作更為簡單快捷，且具有創傷小的優勢。觀察組的住院天數雖少于對照組，但差異無統計學意義。VAS疼痛評分反映了手術對患者機體功能恢復的影響，SF-36健康狀況評分則從不同維度全面概括了患者的生存質量和一般健康狀況。本研究兩組觀察對象術后VAS疼痛評分均呈下降趨勢，觀察組在術后不同時間的VAS評分均低于對照組，差異均有統計學意義。兩組術后的SF-36評分均呈上升趨勢，觀察組各時間點的SF-36評分均高于對照組，差異也均有統計學意義。這說明了LHR-L術后恢復快，患者術后短期內即可恢復生活質量。本研究術后觀察組近期并發癥發生率為4.66%，低于對照組的18.60%，差異有統計學意義，對照組的近期并發癥與同類報道相似[14]。陰囊水腫是LHR-TEP常見的并發癥，本研究對照組有6.98%的患者出現陰囊水腫，而采用LHR-L的觀察組未出現陰囊水腫。LHR-L采用下肢皮下通路能避免腹壁粘連，術后滲出引流少，能有效避免陰囊水腫的出現。術后隨訪6個月，觀察組的遠期并發癥發生率與對照組的差異無統計學意義。

綜上所述，LHR-L具有安全、可靠的優勢，術中操作簡便、治療效果確切、術后并發癥少且恢復快，可以在臨床進一步推廣。

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（收稿日期：2017-03-03 本文編輯：任 念）