破裂顱內動脈瘤夾閉術后癥狀性腦血管痙攣發生的相關因素研究

周建軍+官測林+沈東偉+胡方進+藍佛琳

【摘要】 目的：對破裂顱內動脈瘤夾閉術后癥狀性腦血管痙攣發生的相關因素進行研究。方法：選取2013年3月-2015年3月在筆者所在醫院接受破裂顱內動脈瘤夾閉治療的86例患者作為研究對象，其中術后未出現癥狀性腦血管痙攣患者為對照組，出現癥狀性腦血管痙攣患者為觀察組，并分析術后癥狀性腦血管痙攣發生的因素。結果：兩組患者年齡、夾閉手術治療、大腦前動脈瘤、既往顱內動脈瘤破裂史、血鈣水平、手術時機選擇、Hunt-Hess分級、Fisher分級比較，差異有統計學意義（P<0.05），采用Logistic回歸法分析結果顯示年齡、夾閉手術治療、大腦前動脈瘤、既往顱內動脈瘤破裂史、Fisher 3級、Hunt-Hess 4級是獨立因子（P<0.01）。結論：破裂顱內動脈瘤夾閉術后癥狀性腦血管痙攣發生的影響因素有年齡、夾閉手術治療、大腦前動脈瘤、既往顱內動脈瘤破裂史、Fisher分級、Hunt-Hess分級。

【關鍵詞】 破裂顱內動脈瘤夾閉術； 癥狀性腦血管痙攣； Logistic回歸法； 相關因素

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.16.011 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）16-0020-02

顱內動脈瘤是常見腦血管疾病，導致患者殘疾和死亡率在22%～25%，且逐年呈現上升趨勢[1]。研究顯示，當動脈瘤破裂首次出血后，可導致15%～20%的死亡率，一半以上的術后存活者會表現出不同程度的殘疾，嚴重影響患者的生活與生命[2]。近年來隨著介入技術的快速發展，血管內治療這一微創治療手段也廣泛被患者與神經外科接受，雖然這一手術安全性較高，但作為微創技術，其手術風險仍然不能夠完全避免，臨床并發癥的發生率仍然在1/10左右[3]，可導致患者術后不可逆殘疾與死亡，而癥狀性腦血管痙攣為破裂顱內動脈瘤夾閉術后較為嚴重的并發癥之一，因此對其發生的相關因素進行分析，積極預防與處理非常重要。本次研究主要以筆者所在醫院治療的86例破裂顱內動脈瘤夾閉術患者為對象，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年3月-2015年3月在筆者所在醫院接受破裂顱內動脈瘤夾閉治療的86例患者，根據患者術后是否出現癥狀性腦血管痙攣分為觀察組（36例）與對照組（50例），收集患者的所有臨床資料。納入標準：術前患者均接受DSA或CTA檢查，確診為顱內動脈瘤；明確蛛網膜下腔出血診斷；接受夾閉術治療，術中證實夾閉成功。排除標準：非動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者、夾閉術同時接受血管內栓塞治療；瀕死患者；Hunt-Hess分級達5級。

1.2 方法

對兩組患者的臨床資料進行回顧性分析，主要包括年齡、發病位置、治療方式、動脈瘤手術時間、入院時Hunt-Hess分級、CT顯示蛛網膜下腔出血的Fisher分級、是否有動脈瘤破裂既往史、血鈣水平。比較兩組患者上述指標，并對腦血管痙攣發生的相關因素進行分析。

1.3 觀察指標及評價標準

基礎指標包括患者年齡、性別、職業、籍貫、發病時間等。觀察患者術前確定的動脈瘤體積、位置及數量、術前患者血鈣水平、手術時機情況。

術前患者Hunt-Hess分級：患者無不適癥狀，或出現頸項強直、輕微頭痛為1級；頸強直，較重頭痛，出現動眼神經等腦神經麻痹，未出現其他神經癥狀為2級；患者出現輕度嗜睡癥狀、躁動不安或輕度意識障礙為3級；偏癱、半昏迷狀態，出現早期自主神經障礙或去腦強直為4級；嚴重去腦強直、深度昏迷，瀕危狀態為5級[4]。

術前改良Fisher分級根據CT診斷判定：經CT未見腦室內出血、出血及腦實質內出血為0級；經CT僅有基底池出血為1級；經CT僅有側裂池出血或周邊腦池出血為2級；經CT發現廣泛蛛網膜下腔出血伴腦實質內血腫為3級；經CT可見基底池和周邊腦池、側裂池較厚積血為4級。患者出現上述臨床表現后經CT檢查，排除腦積水、血腫、再出血，同時排除糖尿病、肺炎、肝腎功能障礙與水電解質紊亂患者[5]。

癥狀性腦血管痙攣診斷標準：患者意識清醒轉向昏迷或嗜睡，蛛網膜下腔出血經治療或休息后好轉又出現進展性加重，患者持續發熱，外周血白細胞數持續升高，患者出現偏盲、偏癱伴隨或不伴隨感覺減退，出現不同程度的意識障礙、判斷與識別能力降低[6]。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 18.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。Logistic回歸法分析對數據進行處理，對癥狀性腦血管痙攣發生的危險因素與保護因素，其中OR>1為危險因素，OR<1為保護因素。

2 結果

2.1 單因素分析

觀察組患者年齡、大腦動脈瘤位置、既往顱內動脈瘤破裂史、血鈣水平、手術時機選擇、Hunt-Hess分級、Fisher分級比較，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 多因素分析

經多因素分析能夠發現年齡、夾閉手術治療、大腦前動脈瘤、既往顱內動脈瘤破裂史、Fisher 3級、Hunt-Hess 4級是術后癥狀性腦血管痙攣發生的獨立因素，見表2。

3 討論

顱內動脈夾閉術時破裂可引起蛛網膜下腔出血，進而引起癥狀性腦血管痙攣。臨床證明，這一并發癥的發生率在20%～40%，患者表現為腦梗死或腦缺血癥狀，患者生活質量差，獨立行動能力喪失，同時認知功能受損較為嚴重，部分患者甚至出現死亡，疾病預后較差。癥狀性腦血管痙攣發生在蛛網膜下腔出血后3 d內為急性期，隨后進入慢性痙攣期。急性發病期患者死亡率高于慢性痙攣期，表現為腦血流量降低、顱內壓增高及腦灌注壓先下降等[7]，此時患者的微循環已經受到影響，而慢性期患者神經功能已經損害，藥物治療效果較差，患者死亡率高，因此對破裂顱內動脈瘤夾閉術后癥狀性腦血管痙攣按發生的相關因素進行分析有著顯著的臨床價值。

本次研究發現，在癥狀性腦血管痙攣的發生因素中，年齡≥55歲可作為獨立危險因素，隨著患者年齡增加血管彈性較差，臟器功能減退，一旦出現腦缺血缺氧，代償能力差，則腦血管痙攣程度比較嚴重[8]。夾閉手術也是誘導這一并發癥發生的獨立因素，這可能是術中對載瘤動脈進行操作時，對血管造成損傷，同時腦組織牽拉、手術暴露等影響下，局部腦灌注減少，誘導缺血損害，而術后蛛網膜下腔積血清洗難度大，也可導致腦血管痙攣。臨床學者普遍認為，Hunt-Hess作為動脈瘤分級系統，可預測患者疾病及預后，分級越高則病情越重，相應的預后更差[6]，本次研究證明這一點。Fisher分級是依據CT反映出的網膜下腔出血時積血程度分級，這與血管痙攣的發生有著相關性。本次研究結果顯示，大腦前動脈瘤患者術后發生腦血管痙攣的概率明顯大于其他部位患者，而多隱私分析結果也證實這一點，然而有學者認為在腦血管痙攣的發生中，動脈瘤的位置并無影響作用。另外，本次研究中，既往腦血管破裂史也是導致術后癥狀性腦血管痙攣的獨立因素。

綜上所述，破裂顱內動脈瘤夾閉術后癥狀性腦血管痙攣發生的獨立危險因素有年齡、夾閉手術治療、大腦前動脈瘤、既往顱內動脈瘤破裂史、Fisher分級、Hunt-Hess分級。

參考文獻

[1]劉艷，朱明秋，林麗晴，等.尼莫地平防治蛛網膜下腔出血后腦血管痙攣的療效分析[J].神經損傷與功能重建，2014，9（3）：249-250.

[2]高劍峰.顯微鏡直視下瘤頸夾閉術治療顱內動脈瘤36例臨床分析[J].中國實用神經疾病雜志，2013，16（13）：67-68.

[3]張蘇立.顯微鏡下顱內動脈瘤夾閉手術護理30例臨床分析[J].嶺南急診醫學雜志，2013，18（5）：388-389.

[4]王靈芝，柯紹發，揚麗華.顱內動脈瘤介入治療后腦血管痙攣2例報告[J].中國鄉村醫藥，2012，19（10）：49.

[5]張峰，劉建峰，李鵬，等.動脈瘤性蛛網膜下腔出血后癥狀性腦血管痙攣的相關因素研究進展[J].中國全科醫學，2012，15（21）：2378-2380.

[6]常謙，劉俊，岑鍵昌.改良Fisher分級與破裂動脈瘤患者癥狀性腦血管痙攣的關系[J].實用心腦肺血管病雜志，2012，20（7）：1209-1210.

[7]俞學斌，金國良，吳承龍，等.動脈瘤性蛛網膜下腔出血后癥狀性腦血管痙攣預測指數的臨床研究[J].浙江醫學，2014，36（5）：374-377.

[8]郭文才，吳勇，李銳.顱內動脈瘤性蛛網膜下腔出血術后癥狀性腦血管痙攣的影響因素分析[J].中國現代醫生，2015，53（5）：7-9.