關于前外與后外側聯合入路治療外側脛骨平臺兩柱骨折的臨床研究

林華斌+連偉飛

【摘要】 目的：分析前外與后外側聯合入路治療外側脛骨平臺兩柱骨折治療效果，以達到提高治療水平的目的。方法：從筆者所在醫院選取2010年10月-2016年1月采用前外與后外側聯合入路治療的30例外側脛骨平臺兩柱骨折患者作為研究對象，分析患者基本資料、手術方法及療效，用Rasmussen評分法評價治療效果。結果：按照膝關節Rasmussen功能評分評估療效，優25例（83.3%），良4例（13.3%），可1例（3.3%），優良率為96.7%。Rasmussen放射學評分標準評價骨折的復位總體滿意。所有患者均無嚴重的并發癥。結論：前外與后外側聯合入路治療外側脛骨平臺兩柱骨折是一種簡便而可靠的手術方法，療效滿意，并發癥少。

【關鍵詞】 聯合入路； 外側脛骨平臺； 兩柱骨折

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.16.015 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）16-0027-03

隨著交通意外、工地事故等高能量創傷的增加，脛骨平臺骨折的類型也越來越復雜[1]。對于復雜關節內骨折的治療重點是保證力線恢復的同時重建關節表面的平整度，并進行有效內固定，使患者能夠進行早期膝關節功能鍛煉[2]。臨床上有一部分病例的外側平臺骨折既涉及平臺的前外部，也有平臺后外側部分的劈裂塌陷，按近年的三柱分型屬于外側柱合并后柱外側部的復雜兩柱骨折。此時，單用前外入路難以有效復位固定平臺后外側的塌陷及移位骨折，需聯用其他入路[3]。本文聯用前外與后外側入路治療外側脛骨平臺兩柱骨折，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫院2010年10月-2016年1月接診的30例外側脛骨平臺兩柱骨折患者作為研究對象，女13例，男17例，年齡28～67歲，平均41.3歲，其中高處墜地傷6例，車禍傷10例，運動傷7例，其他原因7例。所有病例均為閉合性損傷。患者術前均拍攝脛腓骨（包括膝關節）的正側位片，了解骨折力線的變化；常規行患膝CT掃描和三維重建，明確骨折部位，尤其關注后外側骨折的塌陷移位程度及其相應部位骨皮質壁是否完整，推測損傷機制，決定手術固定方案。本組病例根據術前和術中的檢查，均排除前后交叉韌帶斷裂和內外側副韌帶損傷。入院后，根據患膝腫脹情況選用石膏臨時固定或行跟骨牽引，待患膝腫脹消退后再行手術，以腫脹后皮膚出現皺紋為手術最佳時機。一般為傷后7～12 d。

1.2 方法

上述患者均采用連續硬膜外麻醉，側臥位，患肢在上，常規使用大腿空氣止血帶，壓力設定為500 mm Hg，使用90 min后放松15～20 min后酌情再用。可先取自體髂骨適量備用，再行平臺手術：手術切口取常規膝前外側切口和后外側切口，兩切口間皮瓣寬度大于8 cm。一般先取后外側入路，起于膝后橫紋上2～3 cm處，根據后外骨折部位，貼腓骨后緣或距其1 cm左右縱向切開皮膚，長約10 cm。于股二頭肌后緣尋及腓總神經，游離并保護性牽開。經腓腸肌外側緣深入，緊貼腓骨后緣及脛骨近端后面切開比目魚肌止點，貼骨膜下向遠端剝離，切斷結扎腓骨頭后緣的膝下外動脈分支。需注意在關節面下方4～6 cm處有腘動脈發出的分支脛前動脈在此經過，不得損傷，否則止血困難。有時可截下腓骨頭后內側部分以擴大視野也有利于后方鋼板盡可能向外上側放置。松解并向頭側牽開腘肌腱，即可顯露劈裂或塌陷的后外側骨折塊，根據術前CT提示移位程度直視下撬撥復位塌陷骨折塊，缺損處植入自體髂骨，取斜T型橈骨遠端鋼板預彎后置于平臺后外部，由后向前螺釘固定，近排暫用短釘，以免影響前側平臺骨折的復位。術中透視確認后側平臺復位滿意后，顯影紗布暫時填塞后側術野。進而處理前部骨折，取常規前外側入路，經Gerdy結節劈開髂脛束，骨膜下剝離顯露外側髁劈裂骨折，經半月板下顯露前外側平臺關節面，直視下撬撥鉗夾復位骨折至關節面平整后，克氏針臨時固定，透視復位滿意后取足夠長度外側平臺解剖型鋼板（骨折粉碎關節面塌陷的酌情使用3.5 mm排釘鎖定鋼板）插入，貼敷于外側平臺，依次螺釘固定（遠側螺釘可經皮小切口植入）。再次C臂機下透視觀察骨折復位和鋼板內固定情況，酌情調整復位固定滿意后拔除暫時固定的克氏針。手法檢查患膝關節直向和旋轉穩定性，確認無不穩殘留后，雙切口內分別置負壓引流管一根。逐層關閉傷口，彈力繃帶加壓包扎。

1.3 術后護理

術后麻醉消退后，患足足趾主動伸屈操練。術后48 h后拔除引流管。術后第2天開始CPM機功能操練。視患者的忍受程度，逐步增加屈曲角度，一般10～21 d屈曲至或超90°。術后12周內扶拐非負重下地行走。

1.4 觀察指標及評價標準

術后1周內，本組患者均拍攝脛腓骨（包括膝關節）的正側位片測定下肢力線及復查CT了解關節面的復位情況。所有病例均進行隨訪，隨訪7～26個月，平均17.2個月，一般每2～3個月復診攝片1次。用Rasmussen膝關節功能評分法評價患者術后功能恢復情況：評分滿分為30分，其中疼痛程度占6分，行走能力占6分，伸膝情況占6分，關節活動度占6分，關節穩定性占6分；優>27分，良20～26分，可10～19分，差6～9分[4]。同時采用Rasmussen放射學評分標準依據關節面塌陷、髁部增寬、內外翻成角畸形糾正情況評價術后骨折復位滿意度：總分18分，優18分，良12～17分，可6～12分，差0～6分。

1.5 統計學處理

本文采取SPSS 17.0數據統計軟件對所獲得的資料進行統計學分析。計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

通過對30例患者隨訪7～26個月（平均17.2個月），術后拍片顯示均恢復了下肢的力線，復查CT掃描重建顯示關節面移位得到了復位。骨折均達到骨性愈合，愈合時間10～17周，平均（13.2±0.4）周。術后切口均為Ⅰ期愈合，術后1例發生了切口皮緣部分壞死，經非手術治療后愈合，1例出現可逆的腓總神經麻痹，3個月后，自動恢復。隨訪發現，患者無深部感染、不可逆腓總神經麻痹、骨折不愈合、創傷性關節炎等嚴重并發癥。

術后Rasmussen放射學評分為12～18分，平均16.7分。其中優10例，良18例，可2例，優良率為93.3%，骨折的復位總體滿意。

按照膝關節Rasmussen功能評分評估療效：優25例，良4例，可1例，優良率為96.7%。

通過Rasmussen放射學評分標準評分，術前為（13.0±2.1）分，術后為（10.9±1.9）分，差異有統計學意義（t=4.45，P<0.05）；術后當月為（16.7±1.4）分，12個月后為（16.3±1.6）分，差異無統計學意義（t=1.74，P>0.05）。

3 討論

脛骨平臺骨折的治療目的是為了獲得較為穩定的、對位對線良好的、運動良好的無痛關節[5]。隨著CT影像學技術在脛骨平臺骨折診療中的應用普及，越來越多的學者意識到原有的脛骨平臺骨折分型對于骨折累及的部位和范圍及移位程度判斷不夠精確，特別是后外側平臺的劈裂塌陷移位骨折的復位固定應得到足夠重視和強調[6]。由于平臺后外側解剖的特殊性和復雜性，所以目前在手術入路的選擇上有不同看法。傳統的前外側入路顯露脛骨后外側骨折時，因腓骨頭和腓總神經的阻擋而使暴露和操作較困難，無法顯露后外側。后內側倒“L”形入路來治療后外側骨折，雖然能夠有效治療脛骨后側骨折，但該技術術中需要采取由俯臥位轉側臥位的漂浮體位，且對麻醉肌松的配合要求高。該入路似乎更適用兼有內側柱骨折的復雜三柱骨折[7]。對于涉及平臺前外部和后外部的外側平臺兩柱骨折（外側柱+后柱外側部），本文嘗試在一種體位（健側臥位）下聯用前外與后外入路進行骨折復位固定。

本文發現，側臥位下使用前外+后外聯合入路的優點是手術操作相對方便，在側臥位下一樣能進行患肢的軸向牽引和患膝的被動屈伸及內收，不影響前后部骨折的觀察和復位。與采用漂浮體位經后內側入路復位固定后外側骨折的方法比較，術中不需改變體位，不增加臺下護士或麻醉師的工作量，也降低了改變體位時可能增加的術野污染機會。尤其當骨折復位或固定不滿意時，可同時經前外后外兩切口對骨折復位或鋼板固定進行調整，而不需來回折騰體位導致手術時間延長。同時，前外側入路為微創切口，手術損傷較小[8]。兩切口聯用時方便縫合處理涉及周緣撕裂的外側半月板桶柄樣損傷。

本研究中30例患者術后膝關節Rasmussen功能評分評估療效為優25例（83.3%），良4例（13.3%），可1例（3.3%），優良率為96.7%；Rasmussen放射學評分標準評價骨折的復位總體滿意。所有患者無嚴重的并發癥，包括深部感染、不可逆腓總神經麻痹、骨折不愈合、創傷性關節炎等。總之，通過臨床評價表明，聯合前外與后外側入路治療外側脛骨平臺兩柱骨折是一種簡便而可靠的手術方法，療效滿意，并發癥少。

參考文獻

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