腸桿菌科產(chǎn)ESBLs細(xì)菌的臨床耐藥研究

李娟+鄧秋連+龍燕

[摘要]目的 研究腸桿菌科產(chǎn)ESBLs細(xì)菌的臨床耐藥情況。方法 選取我院2014年7月～2016年9月的4265株腸桿菌科病原菌，將其采用生物梅里埃分析儀進(jìn)行鑒定，確認(rèn)其為產(chǎn)ESBLs菌株后，對其進(jìn)行藥敏檢測，分析產(chǎn)ESBLs細(xì)菌在臨床各種抗生素中的耐藥情況。結(jié)果 產(chǎn)ESBLs細(xì)菌主要在奇異變形桿菌、產(chǎn)酸克雷伯菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌中分布，在4265株腸桿菌病原菌中，產(chǎn)ESBLs細(xì)菌有2415株，檢出率為56.62%，人體膿液、分泌物、尿液、膽汁的檢出率較高，產(chǎn)ESBLs細(xì)菌在不同標(biāo)本中的檢出率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。產(chǎn)ESBLs細(xì)菌在部分抗生素具有耐藥性，大部分抗生素對產(chǎn)ESBLs細(xì)菌完全無效，而亞胺培南對產(chǎn)ESBLs菌株敏感。結(jié)論 在腸桿菌病原菌中產(chǎn)ESBLs細(xì)菌占主要菌種，且大多數(shù)抗菌藥物治療無效，目前亞胺培南為臨床治療產(chǎn)ESBLs細(xì)菌的最后防線，建議臨床在給予患者使用抗菌藥物之前，應(yīng)監(jiān)測耐藥菌，遵醫(yī)囑進(jìn)行合理用藥，這是控制和減少產(chǎn)ESBLs細(xì)菌的主要手段。

[關(guān)鍵詞]腸桿菌科；產(chǎn)ESBLs細(xì)菌；臨床耐藥

[中圖分類號(hào)] R378.2+1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）05（c）-0126-03

[Abstract]Objective To study the clinical drug resistance of Enterobacteriaceae producing ESBLs bacteria.Methods 4265 strains of Enterobacteriaceae pathogenic bacteria in our hospital from July 2014 to September 2016 were selected，biological Meiliai analyzer was used for identification，after identification of ESBLs producing strain，drug sensitivity test was carried out to analyze the drug resistance of ESBLs producing bacteria in clinical antibiotics.Results Among 4265 strains of Enterobacteriaceae，the ESBLs producing bacteria were mainly distributed in Proteus mirabilis，Klebsiella，Klebsiella pneumoniae and Escherichia coli.There were 2415 strains of ESBLs bacteria，the detection rate was 56.62%.The detection rate of ESBLs bacteria in pus，secretion，urine and bile in human body were higher.There was significant difference in the detection rate of ESBLs bacteria in different samples （P<0.05）.ESBLs producing bacteria were resistant to some antibiotics，most antibiotics were ineffective in producing ESBLs bacteria，while Imipenem was sensitive to ESBLs producing strains.Conclusion Among the pathogenic bacteria of Enterobacteriaceae，ESBLs bacteria are the main bacteria，and most of antibiotics are ineffective，Imipenem is the last line of defense against ESBLs bacteria.It is suggested that antibiotics should be monitored before the clinical use of antimicrobial agents， and rational use of drugs according to the doctor′s advice is the main means to control and reduce the production of ESBLs bacteria.

[Key words]Enterobacteriaceae；Producing ESBLs bacteria；Clinical grug resistance

隨著抗生素類藥物在臨床中被廣泛應(yīng)用，病原菌日漸嚴(yán)重，耐藥越發(fā)嚴(yán)重。產(chǎn)ESBLs細(xì)菌在抗生素中具有多重耐藥性[1-2]，因此，我院對腸桿菌科產(chǎn)ESBLs細(xì)菌的臨床耐藥性進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2014年7月～2016年9月的腸桿菌科檢出病原菌，將其采用生物梅里埃分析儀進(jìn)行鑒定，腸桿菌病原菌共計(jì)4265株（排除同位患者在7 d內(nèi)同一部位的重復(fù)菌株）。

1.2方法

1.2.1試劑 抗生素藥敏紙片：頭孢他啶、頭孢噻肟、克拉維酸等。培養(yǎng)基：按照“臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程第三版”進(jìn)行配制。

1.2.2藥敏試驗(yàn)方式和細(xì)菌培養(yǎng)方式 所檢菌株應(yīng)嚴(yán)格按照我院腸桿菌科鑒定規(guī)程進(jìn)行操作，送檢標(biāo)本經(jīng)過分離培養(yǎng)后，獲得單個(gè)菌落，采用梅里埃細(xì)菌分析系統(tǒng)對其病原菌進(jìn)行鑒定，疑似為產(chǎn)ESBLs細(xì)菌的病原菌應(yīng)參照紙片擴(kuò)散法實(shí)施操作：將藥敏紙片貼于平板，間距約為24 mm、在35℃培養(yǎng)過夜后，對抑菌環(huán)直徑進(jìn)行測量，頭部噻肟/克拉維酸-頭孢噻肟≥5 mm，既可判定為產(chǎn)ESBLs細(xì)菌[3]。

1.3質(zhì)控菌株

大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌為衛(wèi)生部質(zhì)控菌株。

1.4 觀察指標(biāo)

分析4265株腸桿菌病原菌中的產(chǎn)ESBLs細(xì)菌，同時(shí)分析產(chǎn)ESBLs菌株在11種抗生素中的耐藥性。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1腸桿菌病原菌中的產(chǎn)ESBLs細(xì)菌分析

產(chǎn)ESBLs細(xì)菌主要在奇異變形桿菌、產(chǎn)酸克雷伯菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌中分布，在4265株腸桿菌病原菌中，產(chǎn)ESBLs細(xì)菌有2415株，檢出率為56.62%，人體膿液、分泌物、尿液、膽汁的檢出率較高。產(chǎn)ESBLs細(xì)菌在不同標(biāo)本中的檢出率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2產(chǎn)ESBLs細(xì)菌在11種抗生素中的耐藥性分析

產(chǎn)ESBLs細(xì)菌在部分抗生素之中具有耐藥性，大部分抗生素對產(chǎn)ESBLs細(xì)菌完全無效，而亞胺培南對產(chǎn)ESBLs菌株敏感（表2）。

3討論

ESBLs也稱為超廣譜β-內(nèi)酰胺酶，在人體鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌最為常見，其次，在弗勞地枸櫞酸菌、銅綠假單胞菌、粘質(zhì)沙雷氏菌、陰溝腸桿菌中也可見，具有水解滅活青霉素類抗生素、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢菌素等特點(diǎn)，其活性易被β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、他唑巴坦、舒巴坦、克拉維酸所抑制，而產(chǎn)ESBLs細(xì)菌主要分解頭孢噻肟的CTX-M型[4]。如果臨床發(fā)生產(chǎn)ESBLs菌株，易對單環(huán)β-內(nèi)酰胺類抗生素、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢他啶產(chǎn)生耐藥性。ESBLs在臨床實(shí)驗(yàn)室有專門的檢測方法，若患者藥敏報(bào)告單注明為產(chǎn)ESBLs菌株，則提示已經(jīng)過實(shí)驗(yàn)室確診[5]。若患者藥敏報(bào)告未注明產(chǎn)ESBLs菌株，三代頭孢菌素MIC≥2 μg/ml或者符合CAZ≤22 mmm、CRO≤25 mm其中一個(gè)，則提示菌株可能產(chǎn)ESBLs[6]。研究顯示，單環(huán)β-內(nèi)酰胺類抗生素與第三代頭孢菌素廣泛應(yīng)用是導(dǎo)致臨床產(chǎn)ESBLs菌株傳播以及發(fā)生的主要因素，若臨床中發(fā)生產(chǎn)ESBLs菌株，易在患者和醫(yī)院以及不同菌株之間相互傳播，引起嚴(yán)重后果，同時(shí)在治療過程中應(yīng)減少單環(huán)β-內(nèi)酰胺類抗生素與第三代頭孢菌素的應(yīng)用，能顯著避免產(chǎn)ESBLs菌株產(chǎn)生[7-8]。

本研究分析了我院的4265株腸桿菌病原菌，其中產(chǎn)ESBLs細(xì)菌有2415株，檢出率為56.62%，人體膿液、分泌物、尿液、膽汁的檢出率較高，提示泌尿道感染和呼吸道感染為產(chǎn)ESBLs細(xì)菌的主要來源[9]，在11種抗菌藥物中，產(chǎn)ESBLs陰性菌株大部分產(chǎn)生耐藥性，產(chǎn)ESBLs細(xì)菌大部分耐藥性為80%，頭孢類、哌拉西林、氨芐西林對產(chǎn)ESBLs細(xì)菌幾乎失效，對阿米卡星部分耐藥為8.9%～20.00%，只有亞胺培南對產(chǎn)ESBLs細(xì)菌發(fā)生敏感，提示產(chǎn)ESBLs細(xì)菌不僅對氨曲南、頭孢三代具有耐藥性，同時(shí)也對磺胺類、喹諾酮類、氨基糖苷類藥物具有交叉耐藥性，使細(xì)菌中復(fù)方磺胺、慶大霉素、妥布霉素完全轉(zhuǎn)移至相關(guān)質(zhì)粒上[10-12]。本院建議，若患者一旦確診為產(chǎn)ESBLs菌株，對于使用抗生素藥物治療的患者，應(yīng)立即停用單環(huán)β-內(nèi)酰胺類抗生素和第三代頭孢菌素治療。在臨床中，對于具有產(chǎn)ESBLs菌株患者，常用的抗生素為亞胺培南、美羅培南、碳青霉烯類[13-15]，其次為頭霉素類中的頭孢西丁、頭孢美唑等，主要是由于ESBLs活性能被舒巴坦、他唑巴坦、克拉維酸等β-內(nèi)酰胺酶抑制劑所抑制。同時(shí)也可以選擇β-內(nèi)酰胺類抗生素以及β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的混合制劑，例如哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸等[16-18]，但是若同時(shí)發(fā)生AmpC酶、產(chǎn)ESBLs，上述混合制劑均無效，主要是由于AmpC酶對上述抗菌藥物具有水解作用，其活性無法被舒巴坦、克拉維酸等β-內(nèi)酰胺酶抑制劑所抑制[19-20]。

本研究結(jié)果顯示，產(chǎn)ESBLs細(xì)菌主要在奇異變形桿菌、產(chǎn)酸克雷伯菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌中分布，在4265株腸桿菌病原菌中，產(chǎn)ESBLs細(xì)菌有2415株，檢出率為56.62%，人體膿液、分泌物、尿液、膽汁的檢出率較高，產(chǎn)ESBLs細(xì)菌在不同標(biāo)本中的檢出率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），產(chǎn)ESBLs細(xì)菌在大部分抗生中具有耐藥性，大部分抗生素對產(chǎn)ESBLs細(xì)菌完全無效，而亞胺培南對產(chǎn)ESBLs菌株敏感。

綜上所述，在腸桿菌病原菌中產(chǎn)ESBLs細(xì)菌占主要菌種，大多數(shù)抗菌藥物對產(chǎn)ESBLs細(xì)菌治療無效，目前亞胺培南為臨床治療產(chǎn)ESBLs細(xì)菌的最后防線，本院建議臨床在給予患者使用抗菌藥物之前，應(yīng)監(jiān)測耐藥菌，遵醫(yī)囑進(jìn)行合理用藥，為控制和減少產(chǎn)ESBLs細(xì)菌的主要手段。

[參考文獻(xiàn)]

[1]張曉兵，府偉靈，廖揚(yáng)，等.臨床產(chǎn)ESBLs細(xì)菌的耐藥特征和基因分型的研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2015，15（4）：386-389.

[2]司紅彬，宋劍武，王鵬霞，等.救必應(yīng)中藥血清與抗菌藥聯(lián)合對產(chǎn)ESBLs細(xì)菌抑菌效果的研究[J].中國畜牧獸醫(yī)，2015， 42（4）：1009-1014.

[3]宋劍武，陳秋瑩，陸云，等.救必應(yīng)不同提取物與西藥聯(lián)合對產(chǎn)ESBLs細(xì)菌作用研究[J].中國畜牧獸醫(yī)，2014，41（4）：248-251.

[4]張永標(biāo)，張扣興，唐英春，等.13種抗生素對產(chǎn)AmpC酶或同時(shí)產(chǎn)ESBLs細(xì)菌的體外抗菌活性[J].中國抗生素雜志，2013，28（9）：541-544，551.

[5]馬瑩.產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶腸桿菌科細(xì)菌對磷霉素的耐藥機(jī)制研究[D].上海：復(fù)旦大學(xué)，2013.

[6]劉瓊，陳雪初，余宇奇，等.腸桿菌科產(chǎn)ESBLs細(xì)菌的臨床分布和耐藥分析[J].實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2012，19（1）：116-118.

[7]婁小燕，金偉峰，朱莉莉，等.某三甲醫(yī)院血培養(yǎng)病原菌分布及耐藥分析[J].國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2016，37（23）：3263-3265，3268.

[8]林海波，張國成，許東亮，等.兒童呼吸道感染產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌的耐藥表型及耐藥基因研究[J].臨床兒科雜志，2013，31（2）：129-133.

[9]路娟，陳淑蘭，董娟，等.1909株革蘭氏陰性桿菌中產(chǎn)ESBLs細(xì)菌分離率及耐藥性[J].哈爾濱醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012， 36（1）：78-79.

[10]邢金芳，賈莉婷，張霞，等.兒童呼吸道感染產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶菌的耐藥表型及耐藥基因研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，14（19）：4684-4686.

[11]肖倩.產(chǎn)ESBLs細(xì)菌的研究進(jìn)展[J].廣西醫(yī)學(xué)，2002，7（5）：673-676.

[12]陳茶，黃彬.大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的檢測及耐藥特性[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012， 12（1）：73-74.

[13]朱瑞琪，張?zhí)N莉，張淑芹，等.2011-2013年某綜合性醫(yī)院產(chǎn)ESBLs細(xì)菌的分布及耐藥動(dòng)態(tài)監(jiān)測[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2015，42（18）：3450-3453.

[14]趙德軍，付維嬋，武靜，等.老年肺部感染產(chǎn)ESBLs細(xì)菌調(diào)查及耐藥性分析[J].中國老年學(xué)雜志，2012，30（6）：835-836.

[15]管希周，劉又寧，王睿，等.臨床產(chǎn)ESBLs細(xì)菌耐藥特性及其基因分型的研究[J].藥物與臨床，2013，16（6）：15-19.

[16]龔光明，李桃，張曉芳，等.產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶腸桿菌科細(xì)菌的臨床分布與耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2016，26（1）：13-15.

[17]解春寶，肖代雯，楊永長，等.多藥耐藥腸桿菌科細(xì)菌超廣譜β-內(nèi)酰胺酶基因分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2015， 25（5）：992-994.

[18]唐景云，秦曉林.ESBLs在大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和陰溝腸桿菌中的檢出率及耐藥情況比較[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2016，6（3）：175-178.

[19]張祎博，查慶華，倪語星，等.磷霉素氨丁三醇對尿標(biāo)本中腸桿菌科細(xì)菌體外抗菌活性研究[J].中國感染與化療雜志，2014，14（2）：153-156.

[20]王卓，王雨新，陳強(qiáng)，等.產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌的檢測及耐藥性[J].中國微生態(tài)學(xué)雜志，2016，28（5）：564-566， 569.

（收稿日期：2017-03-28 本文編輯：祁海文）