經方白虎加人參湯和赤石脂禹余糧湯治療小兒重癥支原體肺炎伴重度腹瀉1例經驗總結

周麗

[摘要]支原體肺炎（Mycoplasma pneumonia）又稱原發性非典型肺炎、冷凝集陽性肺炎，為“非典型肺炎”中的一種，是由肺炎支原體（MP）感染引起的、呈間質性肺炎及毛細支氣管炎樣改變，占兒童社區獲得性肺炎的10%～40%，肺部病變呈融合性支氣管肺炎、間質性肺炎，伴支氣管炎，肺泡有少量炎癥滲出物，并可發生灶性肺不張、肺實變和肺氣腫。小兒支原體肺炎是小兒科常見病、多發病，也是危害小兒健康的常見病因，目前西醫治療并不理想，易復發。本文應用經方白虎加人參湯和赤石脂禹余糧湯治療小兒支原體肺炎伴有重度腹瀉，效果顯著，用藥簡便、價廉。通過對這則案例的分析介紹，筆者希望能夠在臨床工作中準確應用經方處理疑難危急重癥，增強對疑難雜癥的中醫辨證治療。

[關鍵詞]經方；白虎加人參湯；赤石脂禹余糧湯；小兒支原體肺炎；重度腹瀉

[中圖分類號] R725.6 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）05（c）-0170-03

[Abstract]Mycoplasma pneumonia is also known as primary atypical pneumonia，and condensing pneumonia，is one of atypical pneumonia，caused by Mycoplasma pneumoniae （MP），characterized by interstitial pneumonia and bronchiolitis changes，which accounts for 10% to 40% of community-acquired pneumonia in children，the pulmonary lesion showed confluent bronchopneumonia，interstitial pneumonia，accompanied by bronchitis.There is a small amount of inflammatory exudate in the alveoli，which may involve focal atelectasis，consolidation of the lung，and emphysema.Mycoplasma pneumonia in children is a common and frequently occurring disease in children，it is also a common cause of the harm to children′s health.At present，western medicine treatment is not ideal，and it is easy to relapse.In this paper，the effect of classical prescription Baihu Decoction with Ginseng combined with Halloysite and Limonite Decoction in the treatment of children with severe mycoplasma pneumonia with severe diarrhea is significant，medication is simple and inexpensive.Through the analysis and introduction of the case，the author hopes to work accurately in clinical application of classical prescriptions to deal with difficult and critical illness，and enhance Traditional Chinese medicine dialectical treatment of difficult miscellaneous diseases.

[Key words]Classical prescription；Baihu Decoction with Ginseng；Halloysite and Limonite Decoction；Mycoplasma pneumonia in children；Severe diarrhea

經方的含義包括：①漢以前臨床醫方著作及方劑的泛稱，《漢書·藝文志》曰，“方技略”：“經方十一家，二百七十四卷。經方者，本草石之寒溫，量疾病之淺深，假藥味之滋，因氣感之宜，辨五苦六辛，致水火之齊，以通閉結，反之于平。”②經典醫著中的方劑，是指《內經》《傷寒論》《金匱要略》中的方劑。③專指《傷寒論》《金匱要略》中的方劑，即張仲景方。《金匱心典·徐序》：“惟仲景則獨祖經方，而集其大成，惟此兩書，真所謂經方之祖。”在中醫界，經方實際上就是指張仲景《傷寒雜病論》所載的方劑。《傷寒雜病論》分為《傷寒論》和《金匱要略》，其中《傷寒論》載方113首，《金匱要略》載方205首，除去重復的38首，共計280方。《傷寒論》載藥90味，《金匱要略》載藥192味，除去重復的76味，共計206味。經方被譽為“醫方之祖”，歷代醫家稱其為“活人之書”，贊譽張仲景為“醫圣”，經方的特點為“普、簡、廉、效”。筆者從事中醫基層工作10余年，積累了大量的實踐與理論結合的病案。經方在臨床中的應用非常廣泛，尤其在一些疑難病上，經方有四兩拔千斤之功！中醫經常被人詬病為慢郎中，只能調理，急救是短板，通過這則病案可以看到中醫不但能調理，更能夠處理危急重癥，關鍵在于辨證準確和經方的準確應用。現擇取1例醫案，供中醫臨床探討及交流。

1病例資料

陳某，男，6歲。2016年6月16日因“突發高熱（39.6℃）伴輕微咳嗽15 d”就診。15 d前，患兒參加學校的體育活動，因出汗較多未更換衣服而受涼，當日晚間即發高熱（39.6℃），家長送至附近醫院中醫科醫師處就診，該醫師辨證為“竹葉石膏湯證”，并開具中藥及退熱藥美林。患兒服藥后，溫度波動在38～40℃，咳嗽癥狀未見明顯好轉。5 d后又至該中醫師處復診，辨為“清營湯證”，予清營湯原方。患兒服一貼藥后即開始腹瀉，便質稀溏，高熱持續，全身冰冷，尤以四肢為甚。家人不放心換至另一中醫師處就診，仍辨證為“竹葉石膏湯證”，予中藥3劑，并將生石膏量增加至96 g。患兒服1劑藥后，腹瀉加劇，水泄不止，每天多達30余次，晝夜不分，無法自控，口渴異常，飲不解渴，持續高熱（40℃左右）不退。家人送至當地兒童醫院，經胸片等檢查診斷為“支原體肺炎”，予住院治療。給予抗生素阿奇霉素每日靜脈滴注，同時口服思密達止瀉。經治療5 d后，患兒仍高熱不退（40℃左右），口渴異常，腹瀉不止，手腳冰冷，精神萎靡，住院期間復查肺部胸片及CT顯示左上肺炎，左側膈面抬高，左側胸腔少量胸水。至此，患兒情況仍未穩定，故家長于2016年6月30日17時請余會診。患兒四診可見：神情淡漠，精神萎靡，氣息微弱，卷縮于床，面色白，眼皮耷拉，然唇色紅，舌質紅，中間較深裂紋，無苔，脈浮大數，皮膚冷，手腳冰涼，不畏寒，不思飲食，水瀉不止，心煩，寐不安，口渴甚，不停呼叫“口渴、要喝水、肚子脹”，每天喝水達3000 ml，但仍飲不解渴。余據“大熱，大煩渴，脈浮數大，神疲乏力，氣微弱”，當即辨證為“白虎加人參湯證”，但患兒腹瀉不止已達數十天，甚時1 d多達30次，呈水樣瀉，后期幾乎不能控制，呈“滑脫不禁”之癥狀。患兒胃納極差，不思飲食，只欲飲水，精神萎靡，神情淡漠，氣息越來越微弱，家屬和院方皆很著急，期間醫院還下達“病危通知書”。余觀患兒身體已經因泄瀉而嚴重脫水，電解質已嚴重紊亂，故遵循張仲景《傷寒論》“急當救表”，當先止瀉，糾正患兒體液平衡，糾正電解質紊亂，故立即予赤石脂禹余糧湯，急煎服，處方：赤石脂30 g、禹余糧30 g。當晚22時服藥約150 ml，孩子自訴太累，之后便沉沉睡去，整夜無事，直至第2天凌晨5點醒來，再服100 ml，下午13時大便，已是糊狀，患兒腹瀉已基本控制，此時再“救里”，清肺熱，補陽氣，予白虎加人參湯急煎服，處方：生石膏15 g、知母10 g、炙甘草6 g、粳米50 g、人參1根。第1次服藥約20 ml，半小時后患兒訴“肚子痛”，并咳嗽加劇，突然咳出一大口黃黏濃痰，之后就漸漸未再叫“口渴”。3 h后，患兒自訴身熱，摸其后背有微微出汗，至晚20時許測體溫38.3℃，又加服白虎加人參湯藥30 ml，至晚上21時，摸患兒手足已經回暖。期間患兒一直安靜睡覺，再未叫口渴。晚上22時醫生查房血氧95 mmHg，7月2日早上8時許測體溫37.3度，血氧99 mmHg，咳嗽咳黃痰增加，背上微微汗出，患兒開始要吃東西。下午查血常規和C反應蛋白等均已正常。

2討論

該患兒起因于“外感”，發病時節為芒種，主癥為“高熱、咳嗽”，中醫診斷當屬外感肺系疾病，據后來患兒的治療可以反推出當屬“白虎湯證”，由于被中醫師誤診為“竹葉石膏湯證”“清營湯證”，大傷患兒正氣，而致“壞病”—腹瀉不止，下焦虛寒，此為表里同病，寒熱夾雜之證。據《傷寒雜病論》條文：（91）傷寒，醫下之，續得下利清谷不止，身疼痛者，急救里，后身疼痛，輕便自調者，急當救表，救里宜四逆湯，救表宜桂枝湯。此時應當“急當救里”，故應當先治療泄瀉。該患兒腹瀉不止已達數十天，甚時1日多達30次，呈水樣瀉，后期幾乎不能控制，呈“滑脫不禁”之癥狀，即《傷寒雜病論》所謂“自下利”，之前一中醫師會診后予“四逆湯”一劑，泄瀉并未止住，提示患兒之瀉不在中焦，當為清營湯誤治之壞病，傷及營陰，損傷腎陽，致腎虛寒不能溫化收澀，故大便泄瀉1日多達30次，滑脫失禁，而成“自下利”，符合《傷寒雜病論》中赤石脂禹余糧方湯證。《傷寒雜病論》關于赤石脂禹余糧方的條文有：（159）傷寒服湯藥，下利不止，心下痞鞕，服瀉心湯已，復以他藥下之，利不止，醫以理中與之，利益甚，理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余糧方主之。復不止者，當利其小便。赤石脂禹余糧湯源出張仲景《傷寒雜病論》，主治誤下后心下痞硬、下利不止者，后世醫家多施用于大腸滑脫失禁之泄瀉。《醫方考》曰：“下之利不止者，下之虛里，邪熱乘其虛，故利；虛而不能禁固，故不止；更無中焦之證，故曰病在下焦。澀可固脫，故用赤石脂；重可以鎮固，故用禹余糧，然惟病在下焦可以用之。”《傷寒來蘇集證》曰：“利在下焦，水氣為患也。唯土能制水，石者，土之剛也。石脂、禹余糧皆土之精氣所結；石脂色赤，入丙，助火以生土，余糧色黃，入戊，實胃而澀腸，總理下焦，實中宮之機也，且二味皆甘，甘先入脾，能堅固堤防而平水氣之亢。”辨證準確，療效立馬顯現，古代醫家用“效如桴鼓”來形容經方的療效，服藥后患兒泄瀉立即止住。

《傷寒雜病論》關于白虎加人參湯方的條文眾多：（26）服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之；（168）傷寒若吐若下后，七八日不解，熱結在里，表里俱熱，時時惡風，大渴，舌上干燥而煩，欲飲水數升者，白虎加人參湯主之。此方立夏后，立秋前，乃可服，立秋后不可服，與之則嘔利而腹痛；諸亡血虛家，亦不可與，得之則腹痛利者，但可溫之，當愈；（169）傷寒無大熱，口燥渴，心煩，背微寒者，白虎加人參湯主之；（170）傷寒脈浮，發熱無汗，其表不解，不可與白虎湯，渴欲飲水，無表證者，白虎加人參湯主之；（221）陽明病，脈浮而緊，咽燥，口苦，腹滿而喘，發熱汗出，不惡寒反惡熱，身重，若發汗則躁，心憒愧，反譫語；若加溫針，必怵惕煩躁不得眠；若下之則胃中空虛，客氣動膈，心中懊鏓。舌上胎者，梔子豉湯主之；（222）（接上條文）若渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之。《傷寒雜病論》中對白虎加人參湯的條文記載有如此多條，可見，白虎加人參湯證在臨床非常常見。該患兒診時的癥狀可總結為“大煩熱，口大渴，氣微，虛煩難眠，神疲氣微”，舌脈為“舌質紅，舌質中間有一條較深裂紋，無苔，脈浮大數”，舌質紅為內有熱，舌質有裂紋為胃津液虧虛，無苔為脾胃之氣虧損不復，脈浮為外感表證，脈數為實熱，脈大為進，即病情正在進展當中，如不及時治療將產生變證，故應當辨證為“外感熱證，氣陰兩虛證”，據《傷寒雜病論》六經辨證即病當仍在陽明經氣分，結合患兒曾服“竹葉石膏湯”“清營湯”而致正氣受損，現有癥狀“神疲，氣微”為陽氣虧虛，故可綜合辨為“白虎加人參湯證”。同赤石脂禹余糧湯一樣，患兒服藥后，病癥立即解除，可謂“效如桴鼓”。

經方的特點為“普、簡、廉、效”，藥味簡單，當以一至二三味組成，。通過這則病案，可以看到經方的“普、簡、廉、效”。赤石脂禹余糧方僅2味藥，價格才1元多；白虎人參湯僅5味藥，除人參外，其余藥皆不超過10元錢一貼，真正是“價廉”。近年來，國家大力提倡使用經方，其既可降低醫療費用，也可以推廣中醫。從經方入手，讀懂經方，正確使用經方，真正突出中醫特色，需要中醫臨床工作者去繼承、摸索、總結，將中醫精髓發揚廣大。縱觀中國醫學史，筆者發現：不懂經典，不“勤求古訓，博采眾方”，就不能成為醫學大家；不會用經方，就不能治大病。

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（收稿日期：2017-03-01 本文編輯：祁海文）