兩種透析模式對維持性血液透析患者同型半胱氨酸的影響

王曉飛，張利平，丁致民，楊 潔

(北京積水潭醫(yī)院 腎內(nèi)科,北京100035)

*通訊作者

兩種透析模式對維持性血液透析患者同型半胱氨酸的影響

王曉飛，張利平，丁致民，楊 潔*

(北京積水潭醫(yī)院 腎內(nèi)科,北京100035)

目的 觀察并比較血液透析濾過(HDF)和血液灌流(HP)對高同型半胱氨酸血癥患者的影響，并進一步探討相關(guān)機制。方法 將入選的40例患者隨機分為2組，HDF組和HP組各20例。透析前及透析后各月檢測每組患者、超敏C反應蛋白(hs-CRP)、同型半胱氨酸(Hcy)。結(jié)果 透析前與透析后3個月Hcy、hs-CRP均有顯著差異(均P<0.001)。HDF組和HP組Hcy及hs-CRP均呈逐漸下降趨勢，在透析第3個月為最低，與第0、1、2月比較均有顯著差異(均P<0.05)。HDF組Hcy及hs-CRP與HP組無顯著差異(F分別為2.572、0.568，p分別為0.087、0.575)。結(jié)合上述，HDF和HP均可使患者hs-CRP、Hcy下降，兩種透析模式無顯著差異。結(jié)論 HDF及HP均可使MHD患者Hcy水平下降，且HP對于降低Hcy水平與HDF有相同效果。

同型半胱氨酸；維持性血液透析；血液透析濾過；血液灌流

研究證實，高同型半胱氨酸血癥(HHcy)不僅是普通人群[1-3]，亦是慢性腎臟病(CKD)、包括維持性血液透析(MHD)患者，發(fā)生心血管事件的獨立危險因素[4]。在MHD患者中普遍存在HHcy，同時有研究發(fā)現(xiàn)應用葉酸等藥物治療的有效性僅為30%左右[5]。除了應用藥物，MHD患者還可以通過不同的透析模式對同型半胱氨酸(Hcy)進行清除。普通的血液透析對Hcy無明顯清除效果[6]，血液透析濾過(HDF)對Hcy有較好的清除效果[7]，而血液灌流對Hcy的清除作用研究較少，且無與血液透析濾過的比較研究。本研究旨在觀察血液灌流對于MHD患者Hcy水平的影響；并對兩種透析模式進行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選標準：①年齡18-75周歲；②規(guī)律血液透析>3個月；③血清白蛋白>35 g/L；④每周3次規(guī)律血液透析，每次4 h；⑤血色素100 g/L至130 g/L。排除標準：①合并原發(fā)性血液系統(tǒng)疾病、活動性失血性疾病、溶血性貧血；②葉酸及維生素B12缺乏；③合并肝損傷；④合并自身免疫性疾病、應用激素及免疫抑制劑；⑤合并惡性腫瘤；⑥合并急性感染。最終選取40例(男23例，女17例)為研究對象，平均年齡(61.78±9.53)歲，平均透析齡(30.44±29.23)月，原發(fā)病包括高血壓腎損害13例，糖尿病腎病11例，慢性腎小球腎炎9例，慢性間質(zhì)性腎炎4例，多囊腎3例。

1.2 研究分組 隨機分為2組，HDF組20例，男12例，女8例，平均年齡63.47±10.66歲，平均透析齡33.68±31.69月；HD+HP組20例，男11例，女9例，平均年齡61.36±8.05歲，平均透析齡30.35±27.32月。

1.3 血液凈化方法 HDF應用德國費森尤斯公司的HF80S型透析器，置換液速率60 ml/min。HP應用F15型透析器及珠海健帆公司的HA80血液灌流器。上述方案均采用碳酸氫鹽透析液(K2.5 mmol/L，Ca1.5 mmol/L)，透析液流速500 ml/min，血流速230-300 ml/min。

1.4 標本采集及測定 所有入組患者均于透析當日抽取空腹靜脈血，測定患者的血色素，紅細胞壓積，血尿素，血肌酐，血白蛋白，血鈣，血磷，hs-CRP (High-sensitivity C-reactiveprotein，超敏C反應蛋白)，Hcy，甲狀旁腺激素，計算校正鈣。hs-CRP測定:免疫比濁法；Hcy測定：循環(huán)酶法。

2 結(jié)果

2.1 基礎(chǔ)資料 透析前HDF組與HP組間在性別比例、年齡、透析齡、實驗室指標、EPO用量等方面差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。治療前兩組患者有39例Hcy增高(97.5%)。

2.2 兩組Hcy及hs-CRP的變化 患者透析前透析后各月及不同透析模式對Hcy和hs-CRP的影響見表1及表2(數(shù)據(jù)經(jīng)過對數(shù)轉(zhuǎn)換，為方便了解數(shù)值，仍采用均數(shù)±標準差形式表述)。透析前后Hcy、hs-CRP均有顯著差異(均P<0.001)。HDF組和HP組Hcy及hs-CRP均呈逐漸下降趨勢，在透析第3個月為最低，與第0、1、2月比較均有顯著差異(均P<0.05)。HDF組Hcy及hs-CRP與HP組無顯著差異(F分別為2.572、0.568，P分別為0.087、0.575)。結(jié)合上述，HDF和HP均可使患者hs-CRP、Hcy下降，兩種透析模式無顯著差異。

表1 兩種透析模式對Hcy的影響(μmol/L，n=40)

*主效應的F值和P值；#交互效應的F值和P值

表2 兩種透析模式對hs-CRP的影響(mg/L，n=40)

*主效應的F值和P值；#交互效應的F值和P值

2.3 兩種透析模式對其它指標的影響 兩種透析模式對其它指標：HGB、HCT、ALB及PTH，均無顯著影響(P>0.05)。

3 討論

Hcy分子量12115，是蛋氨酸和半胱氨酸代謝過程中的中間產(chǎn)物，在維生素B12的參與下，從甲基四氫葉酸(MTHF)獲得甲基轉(zhuǎn)變?yōu)榈鞍彼幔换蛟诰S生素B6和絲氨酸的參與下，經(jīng)β胱硫醚(CBS)合成酶轉(zhuǎn)變?yōu)殡琢蛎裑8]。Hcy是通過兩個主要的分解途徑:甲基化途徑和反式硫化途徑[9]。血漿中70%的Hcy通過腎臟攝取和代謝而得到清除，其余Hcy可以在肝臟中進行再甲基化和轉(zhuǎn)硫基化。腎功能異常時導致Hcy清除下降；尿毒癥環(huán)境中肝細胞攝取Hcy減少，以及各種毒素對代謝酶的抑制，使得肝臟代謝受到損害，導致腎衰竭時肝臟并不能清除過多的Hcy，導致HHcy[10]。除了CKD[11]，基因缺陷[12]、維生素B6 、B12、葉酸缺乏均可導致HHcy[13]。在MHD患者中，普遍存在HHcy；我們的結(jié)果提示97.5%MHD患者在透析前Hcy水平顯著增高，與已有研究結(jié)果相同[11,13,14]。HHcy、氧化應激和微炎癥狀態(tài)均參與了CKD患者動脈粥樣硬化的形成和發(fā)展[15]。Hcy具有內(nèi)皮細胞毒性[16]，體外實驗提示，Hcy有增強脂質(zhì)過氧化的作用[17]。Hcy所含的巰基可發(fā)生歧化反應，產(chǎn)生H2O2，引起脂質(zhì)過氧化而損傷血管內(nèi)皮，這可能是Hcy導致動脈粥樣硬化的原因之一。Hcy除了參與氧化應激反應對內(nèi)皮產(chǎn)生毒性作用[18]，還降低內(nèi)皮細胞對NO的生物利用度[19]。在臨床研究中，Hcy可以被作為動脈粥樣硬化進展的潛在標記物[20]，也可以作為早期冠脈病變的炎性標記，還有研究發(fā)現(xiàn)Hcy可以作為心血管疾病的發(fā)病率和終末期腎病(ESRD)患者死亡率的獨立預測因子[21]。在MHD患者中，心血管事件是導致死亡的主要原因之一；HHcy在MHD患者中具有同樣的作用和預測價值[4]。

對于MHD患者來說，不同的透析模式對于Hcy是否會產(chǎn)生影響？目前研究較多的是血液透析及血液透析濾過。血液透析僅能降低約30%的Hcy水平，且在透析后20小時左右出現(xiàn)濃度反彈[13]，這與Hcy蛋白結(jié)合率高且在組織分布廣泛有關(guān)[22]。因此僅采用血液透析無法滿足對Hcy進行有效清除[6]，需要聯(lián)合其他的透析模式進行清除；目前研究較多的是HDF[23,24]。HDF通過彌散與對流結(jié)合的方式，可以有效的清除中小分子毒素及蛋白結(jié)合類毒素。本研究發(fā)現(xiàn)HDF可有效降低MHD患者的Hcy水平，并且伴有hs-CRP水平的顯著降低，與已有研究結(jié)果相符[7]。考慮與HDF除了清除游離型Hcy和部分蛋白結(jié)合型Hcy，還降低了體內(nèi)的微炎癥水平，從而減少了Hcy的形成相關(guān)。除了HDF，可以顯著清除蛋白結(jié)合型毒素、降低體內(nèi)微炎癥水平的透析模式還有HP[25]；但是對于HP對于Hcy的影響研究較少，缺乏與HDF的比較。本研究發(fā)現(xiàn)HP降低血Hcy及hsCRP與HDF相當，考慮與應用樹脂灌流器的相對特異吸附中大分子毒素相關(guān)，在清除Hcy的同時降低了體內(nèi)的微炎癥水平，減少Hcy的形成；與已有研究結(jié)果相同[26]。

對于MHD患者，除了補充維生素B6、B12、葉酸[12,26]等以減少Hcy生成，還需要加強Hcy及炎癥介質(zhì)的清除。我們的研究發(fā)現(xiàn)兩種透析模式均可以顯著清除Hcy和炎癥介質(zhì)，且無顯著差異；因此我們認為HD聯(lián)合應用HDF或HP可以有效降低Hcy。但是本研究所納入的樣本量較小，將來我們還需要大量的、多中心的、隨機的、前瞻性的研究兩種透析模式對維持性血液透析患者同型半胱氨酸的影響。

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