單孔與三孔胸腔鏡手術治療青年自發性氣胸患者的對比研究

孟慶江

(開封市中心醫院 心胸血管外科 河南 開封 475000)

單孔與三孔胸腔鏡手術治療青年自發性氣胸患者的對比研究

孟慶江

(開封市中心醫院 心胸血管外科 河南 開封 475000)

目的 比較單孔與傳統三孔胸腔鏡手術治療青年自發性氣胸患者的臨床效果。方法 選取2014年1月至2016年1月來開封市中心醫院診治的青年自發性氣胸手術患者共44例，分為單孔胸腔鏡手術組(單孔組)與三孔胸腔鏡手術組(三孔組)，各22例。比較兩組的手術時間、術中出血量、術后胸腔積液引流時間、術后胸腔總引流量、住院時間、術后切口滿意度及術后疼痛程度。結果 所有患者手術均順利完成，單孔組與三孔組相比，術后胸腔積液總引流量少，術后切口滿意度高，術后疼痛輕，差異均有統計學意義(P<0.05)，兩組手術時間、術后出血量、術后胸腔積液引流時間、住院時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。結論 單孔胸腔鏡手術治療自發性氣胸安全可行，與三孔胸腔鏡手術相比能夠減輕患者術后疼痛，減少手術創傷，提高患者的生活質量。

胸腔鏡；單孔法；青年；自發性氣胸；手術

自發性氣胸是胸外科比較常見的急癥，常見于瘦高體型的青壯年男性，多由肺尖部的肺大皰破裂所致，肺部氣體經破裂處持續漏出而引起肺部膨脹不全，從而使患者出現胸痛、呼吸困難、刺激性咳嗽等臨床癥狀，嚴重者威脅生命。傳統的治療方法為胸腔閉式引流及胸膜腔穿刺，但由于引起氣胸的原發性病灶未清除，術后復發率較高。電視胸腔鏡手術(video-assisted thoracoscopic surgery, VATS)是20世紀90年代新興的胸外科手術方式，目前已成為治療自發性氣胸最成熟的術式。傳統的VATS手術為3個入孔，單孔法胸腔鏡手術進行肺大皰切除術是在傳統三孔法基礎上進行改良的術式，該技術國內起步較晚，國內僅有少量報道。開封市中心醫院自2014年開始嘗試采用單孔法胸腔鏡手術進行肺大皰切除術，研究單孔胸腔鏡手術治療青年自發性氣胸的臨床效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2014年1月至2016年1月開封市中心醫院收治的需行VATS治療的自發性氣胸青年患者44例。病例入選標準：年齡為16～30歲；經胸部CT檢查明確診斷為肺大皰合并自發性氣胸；首次發病；單側自發性氣胸；自愿加入臨床科學研究。排除合并全身其他疾病及胸膜腔粘連嚴重者。將所有患者隨機分為單孔胸腔鏡手術組(單孔組)與三孔胸腔鏡手術組(三孔組)，各22例。單孔組中男17例，女5例，年齡為17～30歲，平均年齡(24.68±3.66)歲；三孔組中男19例，女3例，年齡為16～29歲，平均(23.27±4.13)。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 手術方法

1.2.1 單孔組 患者全身麻醉下雙腔氣管插管，于腋中線第6肋間隙處切口置入觀察鏡，結合術前影像學所示探查肺大皰位置及范圍，延長切口至4 cm，置入分離鉗等器械分離肺大皰，對于直徑在1 cm以內的肺大皰可使用電凝封閉，對于較大或多個肺大皰粘連在一起的可使用直線切割縫合器切除病變組織并取出。術后應用溫鹽水沖洗，與麻醉醫師配合膨肺，確定無漏氣后予以高滲糖結合胸膜摩擦固定，常規放置引流管，逐層關閉胸腔。

1.2.2 三孔組 患者同樣采取全身麻醉下雙腔氣管插管，以腋中線第7肋間切口作為觀察孔，腋前線第3肋間切口作為主操作孔，腋后線第8肋間切口作為副操作孔，探查肺大皰位置及范圍，余操作同單孔組。

1.3 觀察指標 對兩組的手術時間、術中出血量、術后胸腔積液引流時間、術后胸腔總引流量、住院時間、術后切口滿意度及術后疼痛程度進行記錄分析。其中切口滿意度分為滿意(1分)，好(2分)，一般(3分)，差(4分)。術后疼痛程度采用VRS分級法，0級為無疼痛；1級為輕度疼痛，患者可以忍受，不影響正常生活及睡眠；2級為中度疼痛，患者痛感明顯，影響睡眠，不能忍受，要求服用鎮痛藥物；3級為重度疼痛，患者疼痛劇烈，不能忍受，不能入睡，體位被動，需服用鎮痛藥物，可伴有自主神經紊亂。

2 結果

兩組中所有患者手術均在胸腔鏡下順利進行，術中及術后未出現并發癥。單孔組與三孔組比較，術后胸腔積液總引流量少，術后切口滿意度高，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組手術時間、術后出血量、術后胸腔積液引流時間、住院時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。單孔組患者術后1、3、5天疼痛程度均比三孔組輕，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者術中及術后情況比較

表2 兩組患者術后疼痛程度比較

3 討論

手術治療自發性氣胸的目的是切除病變肺大皰組織，降低術后復發率。自發性氣胸的既往開胸手術治療方式創傷大，往往引起患者的畏懼心理，傾向于保守治療，但長期的胸腔穿刺引流及置管在臨床上是不可取的。近年來隨著VATS技術的不斷進步，極大地減少了此類患者的手術創傷，三孔法作為切除肺大皰的常規方式，已經為臨床上大多數醫師所接受[1]。但在臨床操作過程中，由于副操作孔位于胸壁肌肉厚且層次多的腋后線處，操作時易出血，造成患者術后疼痛明顯、肋間神經易受損。自發性氣胸多見于青壯年，切口過多會造成患者的心理及生理負擔[2]，且此類患者對術后美容效果要求較高，這就要求臨床醫師以更為微創的術式進行手術。

本研究結果顯示，單孔胸腔鏡手術治療自發性氣胸與三孔法療效相當，兩組患者術中及術后均無并發癥出現。其中單孔法在患者術后切口滿意度及術后疼痛方面與三孔法相比具有優勢，主要是單孔法胸腔鏡手術切口選擇在肌肉薄且肋間隙較寬的腋中線第6肋間，能夠最大限度地減少手術對患者的機體損傷，對患者感覺和運動功能影響較小[3]，較寬的肋間隙能夠便于多種器械同時操作，雖切口稍長，但切口數量少，患者的術后痛感輕，患者對術后切口滿意度較高。雖然單孔胸腔鏡在術后疼痛及切口滿意度方面優于傳統三孔胸腔鏡手術，但由于其畢竟在單一切口中操作，故對術者的手術技巧及手術器械要求較高[4-5]。在進行單孔胸腔鏡手術時首先要對患者的病情進行充分的評估，如果肺大皰較大，需使用直線切割縫合器切除病變組織，切口位置不能離手術位置過近，防止手術器械與觀察鏡相互干擾影響操作，同時在結扎切除肺大皰時，將病變組織引向腔鏡對側，擴大操作空間，有利于結扎的進行。此外應選用廣角胸腔鏡頭，在單孔胸腔鏡手術時能夠獲得更好的操作視野，提高手術成功率。手術過程中由于多個器械在同一切口中進行，要時刻注意切口的保護，避免額外的組織損傷。

總之，單孔胸腔鏡手術作為傳統三孔胸腔鏡手術的改良術式，治療自發性氣胸安全可行，更加符合VATS將手術范圍擴大及手術創傷縮小的發展趨勢，能夠減輕患者術后疼痛，減少手術創傷，提高患者的生活質量。因此，只要病例選擇合適，單孔胸腔鏡手術可以作為自發性氣胸肺大皰切除的首選治療方式，雖然更加先進的針孔式腔鏡操作系統及可彎曲內鏡器械在國內尚未推廣應用，但隨著我國醫療水平的不斷進步，單孔胸腔鏡手術技術會不斷的進步及完善，為患者提供更加個體化的治療方案，提高患者的整體滿意度。

[1] 車國衛, 劉倫旭. 單孔電視胸腔鏡手術臨床應用的現狀與進展[J]. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2012, 19(2): 181-184.

[2] Gonzalez-Rivas D, Delgado M, Fieira E, et al. Uniportal video-assisted thoracoscopic pneumonectomy[J]. J Thorac Dis, 2013, 5(Suppl 3): S246-S252.

[3] 伍治強, 李慶新, 萬虹利, 等. 單孔胸腔鏡治療胸部良性病變18例[J].中國微創外科雜志, 2014, 14(3): 270-272.

[4] 徐大華. 單孔腹腔鏡手術的技術瓶頸分析[J]. 中國微創外科雜志, 2010, 10(1): 21-22.

[5] Chen P R, Chen C K, Lin Y S, et al. Single-incision thoracoscopic surgery for primary spontaneous pneumothorax[J]. J Cardiothorac Surg, 2011, 6:58.

R 655

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.11.022

2016-08-09)