無痛性化療鞘注在兒童血液腫瘤中的應用研究

金晟嫻+史宏+周敏+李丹+李蕙+賀鈺磊+李姍姍

【摘要】 目的：研究血液系統腫瘤患兒（急性白血病、淋巴瘤）化療鞘注過程中應用靜脈麻醉藥品進行鎮靜、鎮痛的安全性及有效性，以減輕患兒恐懼心理及痛苦，提高化療鞘注的操作成功率，關注并倡導舒適醫療。方法：按鎮痛方法不同將183例次化療鞘注的患兒分為治療組（n=86）和對照組（n=97）。治療組予丙泊酚及舒芬太尼靜脈復合麻醉進行鎮痛、鎮靜后行化療鞘注；對照組予利多卡因局麻后行化療鞘注。記錄操作時間、一次穿刺成功率、術后患兒或家長評價結果、清醒時間、操作中患兒表現。結果：治療組整體操作時間較對照組短，一次穿刺成功率較對照組高；在小年齡組、大年齡組中治療組操作時間均較對照組短，一次穿刺成功率較對照組高；治療組患兒操作中無明顯緊張、哭鬧、扭動，發生率低于對照組，對照組中小年齡患兒發生率更高；治療組患兒或家長術后評價好率（96.50%）高于對照組。以上比較差異均有統計學意義（P<0.05）。治療組患者均在3 min左右清醒，兩組不良反應率比較差異無統計學意義（P>0.05）。結論：靜脈復合麻醉后進行無痛性化療鞘注能緩解患兒心理恐懼，提高配合度；丙泊酚聯合舒芬太尼靜脈麻醉鎮靜效果好，有效縮短操作時間，提高一次穿刺成功率，值得應用。

【關鍵詞】 兒童血液腫瘤； 消化鞘注； 鎮痛

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.17.016 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）17-0035-03

兒童血液系統惡性腫瘤包括急性淋巴細胞白血病（ALL）、急性非淋巴細胞白血病（ANLL）、非霍奇金淋巴瘤（NHL）等，是一組全身性疾病，各重要臟器均可能受浸潤。隨著化療方案的改進及個體化治療的實施，ALL及NHL的生存率有了顯著的提高，但由于血腦屏障的存在，化療藥難以透過，故中樞神經系統浸潤（CNSL）可能發生在不同的治療階段，成為ALL復發的重要原因，因此CNSL的預防尤為重要。預防的重要手段除了使用更易透過血腦屏障的化療藥物，如甲氨喋呤、阿糖胞苷外，更重要的措施是進行化療藥物鞘內注射（簡稱鞘注）。每個患血液系統惡性腫瘤的孩子，在治療階段會經歷數次至20次不等的鞘注，通常給家長和患兒帶來巨大的痛苦，劇烈的疼痛和恐懼會使患兒產生強烈的負面心理影響，常常表現為治療不配合、行為失控、害怕、逃避、憤怒，常常導致多次穿刺損傷甚至穿刺失敗，同時對操作者也造成了較大心理壓力[1]。因此，在日常操作中，臨床醫護人員除了對患兒進行心理干預，減輕恐懼，更加需要一種從客觀上減少痛苦、利于鞘注實施的措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年10月-2014年6月于筆者所在科化療的血液系統惡性腫瘤患兒共183例次為研究對象，年齡1～14歲。研究對象入選條件：（1）符合兒童急性淋巴細胞白血病、急性非淋巴細胞及非霍奇金淋巴瘤的診斷標準，化療過程中需進行腰穿及鞘注治療；（2）患兒父母知情同意；（3）術前未使用阿片類藥物；（4）無麻醉禁忌。治療組（共86例次）：初次穿刺患兒，或既往穿刺中表現出對操作有害怕、恐懼心理，配合度差，穿刺難度大的患兒，鞘注操作前行丙泊酚及舒芬太尼靜脈復合麻醉進行鎮痛、鎮靜；對照組（共97例次）：易穿刺，耐受性、依從性較好的同期住院患兒，鞘注操作前以利多卡因局部麻醉。同時將所有患兒分為小年齡組（≤3歲）及大年齡組（>3歲），小年齡組共117例次，治療組64例次，對照組53例次；大年齡組共66例次，其中治療組22例次，對照組44例次。

1.2 方法

（1）治療組操作前常規禁固體食物8 h，禁奶4 h，禁水2 h。（2）操作前監測血壓、心率、呼吸頻率、血氧飽和度。（3）治療組：由麻醉科醫師對患兒家長進行麻醉知情告知，并簽署知情同意書。操作前先予舒芬太尼0.1 μg/kg，其后予丙泊酚3～6 mg/kg靜脈緩推，待進入睡眠狀態、肌肉松馳后開始腰穿及鞘注。術中若患兒躁動，酌情追加靜推丙泊酚至鎮靜滿意。操作結束后立即停止靜脈給藥。待患兒蘇醒（后呼吸循環等系統平穩），意識清楚后送回病房。術中監測P、R、BP、SpO2。（4）對照組：利多卡因局部麻醉法，2%利多卡因2～4 ml/次，自皮膚至椎間韌帶作局部浸潤麻醉，然后開始腰穿及鞘注。（5）術中若出現氧飽和度進行性下降，或者呼吸頻率減慢，則暫停操作給予輔助通氣，待各項指標穩定后再行操作。

1.3 觀察指標

操作中監測患兒的生命體征變化，觀察術后患兒清醒時間（呼之能應答視為清醒，從停止應用丙泊酚至患者清醒視為清醒時間），記錄操作時間（從麻醉完成，腰椎穿刺開始到拔針時間）及穿刺次數（定義穿刺針進入皮膚到退出表皮為1次穿刺）等。術后對患兒或家長進行問卷調查，對操作進行評價，（1）好：操作過程舒適，對再次操作無恐懼感；（2）一般：操作過程有不適感，對再次操作有輕微恐懼感；（3）差：操作過程中痛感及恐懼感明顯，對再次操作有強烈的恐懼感。

1.4 統計學處理

數據錄入SPSS 18.0統計學軟件進行分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療組與對照組整體操作時間及一次穿刺成功率比較

治療組整體操作時間較對照組短，一次穿刺成功率較對照組高，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 不同年齡下治療組與對照組操作時間及一次穿刺成功率對比

無論是小年齡組還是大年齡組，治療組操作時間均較對照組短，一次穿刺成功率較對照組高（P<0.05），見表2。

2.3 治療組與對照組鎮靜鎮痛效果及清醒時間對比

治療組操作中患兒無明顯緊張、哭鬧、扭動，無需醫護人員摁壓；對照組患兒術中多數存在緊張、哭鬧、扭動等情況，需要助手摁壓尚能完成操作，該現象在小年齡組患兒中更為顯著。組間比較差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者清醒時間及不良反應記錄

對照組僅為局部麻醉，故一直處于清醒狀態。治療組平均清醒時間為（3.10±1.22）min，其中65.11%患兒在3 min內清醒。治療組不良反應及處理：1例一過性心率下降，經靜推阿托品后心率迅速回升至正常；1例一過性血氧下降，經皮囊加壓給氧后血氧迅速回升至正常。對照組1例一過性血氧下降，處理同治療組。治療組不良反應發生率2.33%與對照組的1.03%比較，差異無統計學意義（字2=0.34，P=0.5617）。

2.5 兩組患兒或家長術后評價

治療組患兒或家長術后評價好率高于對照組（P<0.05），見表4。

3 討論

近年來，隨著對白血病、淋巴瘤危險度評估及個體化治療的發展，兒童血液系統惡性腫瘤尤其是ALL及NHL的預后較以往有明顯的提高。其中中樞神經系統白血病（CNS）的預防在ALL及淋巴母細胞淋巴瘤的治療中占重要地位。化療藥的鞘內注射可以維持腦脊液中的化療藥物的有效濃度，由此可見化療藥鞘內注射在預防CNS中的重要作用[2]。

鞘注對于患兒來說是一個緊張、痛苦的過程，但整個過程又要求患兒能有較好的合作度。鞘注術中損傷可導致血性腦脊液、腦脊液細胞數增高、蛋白陽性等情況，導致腦脊液檢查的假陽性結果。此外，當初診的患兒外周血存在腫瘤細胞時，如鞘注過程損傷，腫瘤細胞可能進入腦脊液，增加CNS的風險，從而影響預后。因此，化療藥的鞘內注射，尤其是治療開始前的第一次鞘注一般都由經驗豐富的臨床醫師完成，從而將損傷性腰穿的風險降到最低[3]。

因此在日常的鞘注操作中，臨床醫護人員除了對患兒進行心理干預，減輕恐懼外，更加需要一種從客觀上減少痛苦、利于鞘注實施的措施。舒適醫療是社會發展的需要，更是患者內心的需求[4-5]。通過舒適醫療在生理層面上解決了診療過程中“無痛”的問題，滿足了生理需求，在心理層面上則可以使患者感受到自尊、他尊，滿足了尊重需求[6-7]。從而體現了“以人為本，以患者為中心”服務理念。丙泊酚是臨床常用的靜脈麻醉藥，具有起效迅速、作用短、清醒快、易于控制等優點。有相關研究內容報道在急性淋巴細胞性白血病鞘注中的應用異丙酚靜脈麻醉進行鎮靜鎮痛，取得較好的效果，安全易操作[8]。

本研究應用丙泊酚聯合舒芬太尼靜脈麻醉后進行鞘注的患兒在術中基本無扭動、躁動、哭吵，無需醫護人員按壓，且整體操作時間較利多卡因局麻組顯著短，一次性穿刺成功率較局麻組有所提高。因此無痛鞘注可縮短操作時間、提高穿刺成功率，從而減少反復穿刺、損傷性穿刺的風險，一定程度上可減少CNS的發生率，符合有關研究所得結果數據。

相較于大年齡組患兒，小年齡患兒（≤3歲）應用靜脈復合麻醉后，操作時間較局麻組更加顯著的短，其次，局麻組的小年齡患兒（≤3歲）在術中幾乎均存在緊張、哭鬧、扭動、摁壓的現象，這一現象較大年齡組更為明顯，小年齡的患兒術中配合度低，損傷性穿刺等風險更高，應用靜脈復合麻醉后可顯著縮短操作時間、增加一次穿刺成功率，減低損傷性穿刺的風險，患兒獲益更多。因此，在臨床上更推薦小年齡的患兒，尤其是3歲以下的患兒及初診時第一次鞘注的患兒選擇丙泊酚聯合舒芬太尼靜脈麻醉的方式鞘注。

本研究顯示：96.5%的患兒或家屬對無痛鞘注過程評價良好。對再次操作無恐懼感，并有部分患兒或家長表示再次鞘注操作時，希望再選擇無痛鞘注。而利多卡因局麻組，超過半數患兒或家長表示在操作過程中痛感及恐懼感明顯，或對再次操作有強烈的恐懼感。

本研究中，靜脈復合麻醉總體安全有效。但是在操作過程中有個別患兒出現心率、血氧下降，但經過對癥處理可立刻恢復至正常，患兒無生命危險。且出現心率、血氧下降的患兒在2周內有輕微上呼吸道感染病史。因此，對于即將進行無痛鞘注的患兒應仔細追問近期感染史，對存在呼吸道感染的患兒盡量避免靜脈麻醉，以規避麻醉風險。

綜上所述，丙泊酚聯合舒芬太尼靜脈麻醉過程安全，鎮靜鎮痛效果滿意，可明顯縮短操作時間、提高穿刺成功率，降低CNS感染的發生風險，尤其推薦3歲以下的患兒及第一次進行鞘注的患兒使用。無痛鞘注不僅從生理上緩解患兒的痛苦，能夠讓患兒及其家屬從心理上對鞘注等操作不再恐懼、逃避，提高患兒乃至患兒家屬的生活質量。符合現代醫學提倡所生物-心理-社會醫學模式，在更高層次上實現了對患者的尊重。

參考文獻

[1]羅國占，陳明湖，曾偉，等.不同劑量舒芬太尼復合曲馬多用于燒傷患兒術后鎮痛的比較[J].臨床麻醉學雜志，2014，30（8）：758-761.

[2]沈潔，李妍，尹靜，等.小兒骶管應用左旋布比卡因復合舒芬太尼對術后鎮痛作用的觀察[J].國際兒科學雜志，2014，41（2）：181-184.

[3]鄧微菲，王穎，張洲，等.右美托咪定對扁桃體、腺樣體摘除術患兒麻醉及術后鎮痛的影響[J].重慶醫學，2014，24（18）：2297-2299.

[4]熊國強，黃小珊，覃軍，等.舒芬太尼應用于小兒咽喉部手術后鎮痛的臨床觀察[J].海南醫學，2015，24（1）：123-124.

[5]葉小飛，趙燕峰，張清，等.舒芬太尼聯合曲馬多用于小兒術后靜脈鎮痛中的劑量研究[J].現代診斷與治療，2013，12（12）：2696-2698.

[6]周愛君，陳琴，韓新，等.術前化療患者對舒芬太尼術后鎮痛需求的臨床研究[J].浙江醫學教育，2013，12（3）：53-55.

[7]孫可，金梅，袁亮婧，等.超聲引導收肌管阻滯用于患兒膝關節術后鎮痛的效果[J].中華麻醉學雜志，2016，36（6）：685-688.

[8]黃登會，楊曉瑩.無痛穿刺貼用于年輕女性和兒童靜脈穿刺的效果觀察[J].中國婦幼保健，2014，29（14）：2272-2273.