標準大骨瓣開顱術治療重型顱腦外傷的效果

何海波+賈根來+丁兵+張鵬+陳長兵+肖紅波

【摘要】 目的：探討分析重型顱腦外傷患者采用標準大骨瓣開顱術治療的臨床效果。方法：隨機選取2013年1月-2015年12月在兩院就診的42例重型顱腦外傷患者作為本次研究對象，所有患者均采用標準大骨瓣開顱術治療，患者治療效果通過格拉斯哥預后評分（GOS）法進行評分，回顧性分析所有患者術前與術后半年顱內壓、GCS評分變化情況及預后情況。結果：42例患者進行6個月時間隨訪，術前GCS評分為（5.3±1.4）分，術后半年GCS評分為（10.5±2.9）分，患者術后半年GCS評分相對于術前有所升高（P<0.05）。本組42例患者中20例術后恢復良好，8例出現輕度殘疾，6例出現重度殘疾，2例植物生存，6例患者死亡。共有36例患者存活，存活率高達85.7%，死亡率為14.3%。結論：標準大骨瓣開顱術治療重型顱腦外傷的效果較為理想，可有效提高患者存活率，改善患者預后，在臨床上具有較高的推廣應用價值。

【關鍵詞】 重型顱腦外傷； 標準大骨瓣開顱術； 療效分析

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.17.061 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）17-0119-02

近年來，在我國經濟快速發展的時代背景下，意外事故發生率越來越高，其中重型顱腦外傷是最為嚴重、兇險的一種意外損傷類型，患者常常會伴有顱內壓升高、顱內血腫及腦挫裂傷等癥狀，如果沒有及時采取有效的處理措施，患者很可能預后不良，嚴重的話可能會導致患者死亡[1]。根據相關數據統計表明，重型顱腦外傷患者死亡率高達20%～50%左右，致殘率甚至超過80%[2]。目前臨床治療該種疾病的關鍵在于快速降低患者顱內壓，爭取更多時間搶救患者生命[3]。常規骨瓣開顱術、標準外傷大骨瓣開顱術都是目前較為常用的兩種治療手段，為了進一步探討分析重型顱腦外傷患者采用標準大骨瓣開顱術治療的臨床效果，本文回顧性分析2013年1月-2015年12月在兩院就診的42例重型顱腦外傷患者治療的相關資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月-2015年12月在兩院就診的42例重型顱腦外傷患者，同時排除了病史不完整患者、同時合并其他嚴重疾病患者或者單純硬膜外出血患者。42例患者中男17例，女25例；患者年齡（50.2±2.5）歲；致傷原因：重物砸傷者7例，因高處墜落受傷者13例，因交通意外傷者19例，其他3例。

1.2 方法

本次患者均實施標準大骨瓣開顱術治療，術中實施全身麻醉處理，皮瓣從顴弓根部上方及耳屏前方1 cm左右開始，順著發際邊緣在患者耳屏前緣轉到耳廓后乳突上方，然后再以弧形方式轉到頂骨正中線處，最后向前止于患者前額發際處。放開皮瓣，鉆顱去骨瓣形成的骨瓣面積大概11 cm×16 cm左右，骨窗下緣應低至和顴弓同一水平，并且磨除蝶骨嵴。骨窗頂部應和中線矢狀竇距離2～3 cm，可根據患者實際情況以弧形、“工”形、“T”形等方式剪開硬腦膜，從而充分暴露中顱凹、前顱凹、部分枕葉和額顳頂葉。可通過吸引及沖洗等多種方式清除壞死組織及血腫，必要時將額極部分切除，減小顳極內壓力，采用止血棉絲或者止血紗布貼附在創面表面止血，但是應盡可能保護腦功能區，避免損傷重要血管。如果患者仍然存在顳葉溝回嵌頓，應輕柔沖注水流、輕輕抬起腦壓板及采用鉤刀將開幕裂孔緣切開等多種方式將腦疝釋放出來。將患者硬腦膜懸吊起來，通過人工硬腦膜、顳肌筋膜、自體骨膜等修補之前的硬腦膜，將顱腔關閉后，在患者皮瓣下常規放置負壓管進行引流，采用可吸收縫線常規縫合皮下組織。

1.3 觀察指標及評價標準

所有患者術后均進行6個月隨訪，患者治療效果采用GOS評分評價法進行評價：1分死亡；2分植物生存；3分需要其他人幫助，重度殘疾但保持清醒狀態；4分輕度殘疾但具有獨立生活自理能力；5分恢復良好。

觀察并統計42例患者術前及術后半年GCS評分及顱內壓變化情況。

1.4 統計學處理

兩組數據分析、處理采用SPSS 18.0統計學處理軟件，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者術前及術后半年GCS評分情況

42例患者進行6個月時間隨訪，術前GCS評分為（5.3±1.4）分，術后半年GCS評分為（10.5±2.9）分，患者術后半年GCS評分相對于術前均有所升高（P<0.05）。

2.2 患者預后情況

本組42例患者中20例術后恢復良好，8例出現輕度殘疾，6例出現重度殘疾，2例植物生存，6例患者死亡。共有36例患者存活，存活率高達85.7%，死亡率為14.3%。

3 討論

重型顱腦損傷是臨床神經外科比較常見的一種急危重癥，不管是致殘率，還是致死率都比較高，通常是由于撞擊、車禍、高處墜落等外界暴力所致，患者往往會伴有惡性顱內壓升高，同時會出現嚴重挫裂傷等癥狀[4]。目前臨床治療重型顱腦損傷的方法主要是手術治療，這也是減少患者病死率、致殘率的主要手段，而手術治療效果的關鍵在于術中手術視野是不是充分暴露，是否徹底清除顱內血腫、顱內腫瘤及壞死組織，是不是有效預防繼發性腦水腫及腦出血[5]。去骨瓣開顱術治療重度顱腦外傷患者的意義主要在于以下幾點：（1）將患者挫裂傷病灶、顱內血腫、壞死腦組織完全清除干凈，同時徹底止血，而且將額極、顳極切除，從而減輕顱內壓。（2）盡可能使骨窗底部和中顱凹底接近，從而減輕部分額葉、顳葉傳到中腦的壓力，同時蝶骨嵴骨質也要盡可能去除，進而將側裂血管卡壓解除，恢復正常的靜脈回流，防止腦水腫。過去臨床主要采用常規骨瓣開顱術治療，骨窗比較小，術中操作雖然對患者的創傷比較小，但是很容易由于顱底組織沒有充分暴露而不能充分減壓，也很難在直視下止血，可能術中還會出現切口處腦膨出的情況，患者預后并不是非常理想[6]。標準大骨瓣開顱術相對于常規骨瓣開顱術而言，對患者顱骨和頭皮等部位造成的損傷會更大，但是一旦成功開顱后并不會在很大程度上損傷患者顱腦組織，同時該種手術術中骨窗面積充分，因此可以充分暴露術野，可將顱內血腫快速徹底清除干凈，也可快速解除腦水腫，避免損傷受累腦組織，大大降低出現腦疝的風險[7]。其次，標準大骨瓣開顱術術中可徹底減壓，這樣對于顳葉溝回疝復位非常有利，術中將蝶骨咬除也可幫助腦疝自行復位，側裂池、顱底池打開后也更有利于排除血性腦脊液，有效緩解腦脊液刺激造成的血管痙攣癥狀，改善患者預后[8]。另外，術后盡可能減張縫合可有效防止硬膜外滲血不慎流入到蛛網膜下腔，避免顱內感染，也可有效減少腦組織膨出、組織粘連等風險[9]。本次研究結果顯示42例患者進行6個月時間隨訪，患者術后半年GCS評分為（10.5±2.9）分，相對術前GCS評分為（5.3±1.4）分明顯升高（P<0.05）。而且本組42例患者中2例植物生存，6例患者死亡，共有36例患者存活，存活率高達85.7%，死亡率為14.3%。這和大多數學者研究報道基本相符。

王朝平等[10]研究表明，對56例重型顱腦外傷患者分別采用常規開顱手術治療（對照組）以及標準大骨瓣手術治療（觀察組），結果發現觀察組患者術后GCS評分均顯著高于對照組（P<0.05），而且觀察組患者死亡率（25%）低于對照組（39.3%）。由此可見，重型顱腦損傷患者采用標準大骨瓣開顱術治療效果更優于常規開顱術。但是值得注意的是，重型顱腦外傷患者采用標準大骨瓣開顱術治療的過程中，千萬不能遺漏血腫，一定要完全、徹底清除血腫，并且應將硬腦膜想方設法減張縫合，使腦膜恢復完整性。將硬腦膜縫合完畢后一定要充分有效止血，使引流保持暢通，避免刺激腦膜，防止蛛網膜下腔粘連。術中完成外減壓后可在患者顳部硬腦膜處剪開一個小口，將血腫慢慢放出來，從而達到減壓的目的，周邊硬腦膜懸吊起來后再把硬腦膜窗全部打開，防止顱內壓突然急劇下降，進而降低患者術后顱內出血發生率。

綜上所述，標準大骨瓣開顱術治療重型顱腦外傷的效果較為理想，可有效提高患者存活率，改善患者預后，在臨床上具有較高的推廣應用價值。

參考文獻

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