肝細胞癌合并膽管癌的臨床分型以及手術方式選擇對疾病預后的影響

陳建武

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肝細胞癌合并膽管癌的臨床分型以及手術方式選擇對疾病預后的影響

陳建武

目的 探討肝細胞癌合并膽管癌的臨床特征分型及手術治療方式選擇對遠期效果的影響。方法 回顧性分析100例肝細胞癌合并膽管癌患者的就診資料、腫瘤臨床分型及手術方式、生存資料，手術方式有膽管切開取癌栓、肝癌切除并膽管癌切除、膽管支架置入引流等，分析不同手術方式對遠期預后的影響。結果 100例確診并進行根治手術治療的患者有92例，其中肝細胞癌切除并膽管切口取癌栓的有38例，肝細胞癌切除并膽管癌切除的有48例，膽管支架植入引流的有6例，術后圍手術期死亡的患者有9例，25例出現圍手術并發癥，術后1年、2年、3年的生存率分別為63.0%、25.0%、19.6%，生存期平均為(20.6±10.6)個月。通過單因素分析結果顯示肝細胞癌合并膽管癌生存期與臨床分型及手術方式選擇有關。多因素分析結果顯示手術方式的選擇為影響生存期的獨立因素。結論 手術方式的選擇是影響肝細胞癌合并膽管癌治療效果的重要因素。若能早期發現病灶并選擇合理的手術方式進行根治，對于延長患者生存期具有重要的意義。

膽管癌；肝細胞癌；手術方式；遠期預后；臨床分型

(ThePracticalJournalofCancer,2017,32:950～952)

肝細胞癌是最常見的肝臟惡性腫瘤，常常侵犯鄰近的血管及組織，而膽道侵犯相對較少，肝細胞癌合并膽管癌是肝癌的特殊類型，發生率為1%～9%[1]。目前對肝細胞癌合并膽管癌的認識仍然存在一定的誤區，認為該類患者為腫瘤的晚期，放棄了積極的手術治療。隨著診斷及治療水平的不斷提高，在臨床中若能早期對該病進行診斷及早期的手術治療可取得較為滿意的臨床療效[2-3]。因此提高肝細胞癌合并膽管癌的疾病認識水平具有重要的臨床意義。我們回顧性分析了我院2000年至2012年期間收治的肝細胞癌合并膽管癌患者的臨床資料，通過分析不同臨床分型及手術方式的選擇，以了解該病預后的影響因素，為該病的治療提供有價值的臨床依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入我院2000年至2012年期間確診為肝細胞癌合并膽管癌的患者100例，其中92例行手術根除治療，患者依從性好，接受肝細胞癌合并膽管癌手術根除及規范化管理治療。患者的臨床資料、隨訪資料及實驗室檢查資料完整。排除既往有其他部位腫瘤患者。92例患者中男性63例，女性29例，年齡20～78歲，平均年齡為(48.6±12.9)歲。臨床主要表現為黃疸的有69例，肝癌并發性癌栓破裂失血的患者有4例，另外其他表現還包括大便陶土色改變、皮膚瘙癢、納差、腹痛、腹脹等。術后病理診斷均為肝細胞癌，腫瘤的直徑>5 cm者57例，≤5 cm者35例；病理分級采用Edmondson分級方法，分別為Ⅰ級5例、Ⅱ級47例、Ⅲ級29例、Ⅳ級11例。

1.2 研究方法

1.2.1 診斷 所有納入研究的患者均行CT、B超、MRI、AFP等影像學及實驗室檢查，診斷為肝細胞癌，其中有65例患者在術前影像學資料中顯示合并有膽管癌，癌栓位于肝段膽管的有18例，在右側肝管的有11例，在左側肝管的有18例，全程膽管的有16例，膽總管的有2例。38例在肝癌切除的時候發現膽管處有癌栓形成，其中32例為肝段的膽管癌栓形成，3例為左側的膽管癌栓，其余的3例為右側的肝管癌栓。在術后均對病灶進行了病理學檢查，均證實為肝細胞癌合并膽管癌。術后行Ueda分型：Ⅰ型40例，Ⅱ型21例，Ⅲ型17例，Ⅳ型14例。

1.2.2 治療方法 所納入的100例肝細胞癌合并膽管癌患者中有92例行手術根除治療，10例術前行TACE治療，4例術前行TAI術。肝細胞癌切除并膽管切口取癌栓的有38例，肝細胞癌切除并膽管癌切除的有48例，膽管支架植入引流的有6例。

1.2.3 病歷資料的收集 將納入收集患者的臨床原始病歷資料進行搜集，并對患者進行出院后的隨訪工作，記錄患者術后的治療及轉移復發情況、死亡時間等，記錄總生存時間。

1.3 統計學分析

全部數據建立數據文件，本研究采用SPSS 21.0統計分析，組間均數比較采用t檢驗，組間比較用方差分析，生存率的比較采用Log-rank檢驗法，組間率的比較用卡方檢驗。相關因素分析采用logistic回歸分析，自變量的方法引入Cox比例風險模型進行多因素分析，以逐步回歸法篩選有統計學意義的變量。

2 結果

2.1 影響肝細胞癌合并膽管癌遠期預后的因素分析

本研究隨訪至2016年3月。術后圍手術期死亡的患者有9例，25例發生圍手術期并發癥，術后1年、2年、3年的生存率分別為63.0%(58/92)、25.0%(23/92)、19.6%(18/92)，生存期平均為(20.6±10.6)個月。對肝細胞癌合并膽管癌的患者的遠期預后影響因素進行分析，見表1。

表1 影響肝細胞癌合并膽管癌遠期預后的影響因素分析(例，%)

2.2 肝細胞癌合并膽管癌手術預后相關因素分析

通過對納入分析的100例資料全面的肝細胞癌合并膽管癌手術治療患者的變量進行單因素條件logistic回歸分析，對肝細胞癌合并膽管癌手術治療預后進行單一因素相關性分析。再結合本科的相關專業為多因素的分析做準備，對具有統計學意義的變量進行混雜因素調整，通過逐步法COX回歸擬合主效應模型分析，選擇具有統計學意義的變量納入多因素分析，評估多因素對肝細胞癌合并膽管癌手術治療預后相關因素的影響，統計學檢驗校準為0.050，見表2。

表2 肝細胞癌合并膽管癌手術治療預后相關因素的因素分析

3 討論

肝細胞癌合并膽管癌的主要擴散及轉移方式是血行播散，發生膽管侵襲的較少，發生膽管癌或者侵襲膽管后形成癌栓通常是由于肝細胞癌直接侵入到膽管所致，由于癌細胞通過靜脈或者淋巴液侵入到肝管導致癌細胞擴散，沿著神經鞘浸入到肝管壁當中，在肝門處侵犯膽管形成癌栓[4-7]。目前肝細胞癌合并膽管癌的分型尚未完全明確，未形成統一的標準，以Edmondson分級方法、Ueda分型法為主，其中Ⅰ型的膽管癌栓膽管的二級分支以上，而Ⅱ型膽管癌栓可延伸到下一級分支中，Ⅲ型為膽管癌栓侵襲到肝總管，分為2個亞型，一種為腫瘤脫落到膽總管內造成堵塞，另一種是腫瘤脫落到肝總管內生長[8-9]。本研究納入病例包含以上分型，術后行Ueda分型，Ⅰ型40例，Ⅱ型21例，Ⅲ型17例，Ⅳ型14例。在Ⅳ型病例中生存期遠低于其他分型病例，但是數據需要進一步加大病例量以證實分型與生存期之間的客觀性。

肝細胞癌合并膽管癌的治療方面主要是早期診斷及手術根除治療，其中包括膽管引流術、肝動脈栓塞化療、手術切除、膽管切開癌栓取出術、局部外放射治療、經皮肝穿刺膽管內酒精注射[10-11]。長期大量的臨床病例發現，手術治療也是獲得長期生存率的重要途徑，不同的手術方法對其效果具有明顯的影響，對于肝細胞癌合并膽管癌的治療主要依靠清除原發灶，清除膽管內癌栓以到達治療的目的[12]。本組病例中有92例進行了手術治療，其中肝細胞癌切除并膽管切口取癌栓的有38例，肝細胞癌切除并膽管癌切除的有48例，膽管支架植入引流的有6例，術后圍手術期死亡的患者有9例，生存期平均為(20.6±10.6)個月，總體上取得了較為良好的手術效果。總體來說，肝癌切除并膽管癌栓切除患者的獲益是最大，生存期相對其他2種手術方式長，但是由于手術創傷較大，因此在臨床中盡量避免術中出血等手術風險的情況下，盡可能地對患者進行腫瘤根除治療，提高患者的生存時間及預后效果。

綜上所述，肝細胞癌合并膽管癌病例的臨床分型與手術方式選擇與遠期預后相關，其中手術方法的選擇是影響預后的重要因素。因此我們認為若能早期發現病灶并選擇合適的手術方式進行根除，對于延長患者生存期具有重要的幫助。

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(編輯：甘 艷)

Clinical Classification of Hepatocellular Carcinoma with Bile Duct Cancer and Effect of Surgical Choice on Prognosis

CHENJianwu.

HuangpiDistrictPeople'sHospital，Wuhan,430300

Objective To investigate the clinical characteristics of hepatocellular carcinoma with cholangiocarcinoma and the effect of surgical treatment on long-term outcome.Methods Retrospective analysis of treatment data，clinical classification of tumors and surgical methods，survival data of 100 cases of hepatocellular carcinoma patients with cholangiocarcinoma were conducted，surgical treatment included surgical removal of bile duct tumor thrombectomy，hepatectomy and bile duct resection，biliary stenting drainage，etc.，the impact of different surgical methods on long-term prognosis were analyzed.Results Of the 100 patients，92 cases were diagnosed and underwent radical surgery，there were 38 cases received surgical removal of bile duct tumor thrombectomy，48 cases received hepatectomy and bile duct resection，6 cases received biliary stenting drainage.Perioperative death after surgery were 9 cases，and postoperative perioperative complications 25 cases.1-，2- and 3-year survival rates were 63.0%，25.0%，19.6%，and the average survival time was (20.6±10.6) months.Univariate analysis showed that survival of hepatocellular carcinoma with cholangiocarcinoma was associated with clinical classification and surgical choice.Multivariate analysis showed that the choice of surgical methods was risk factor affecting the survival of patients.Conclusion The choice of surgical methods is an important factor affecting the efficacy of hepatocellular carcinoma with cholangiocarcinoma.Early detection of lesions and selection of reasonable surgical approach have significance in prolong survival of patients.

Cholangiocarcinoma；Hepatocellular carcinoma；Surgical method；Long-term prognosis；Clinical classification

430300 湖北省武漢市黃陂區人民醫院

10.3969/j.issn.1001-5930.2017.06.023

R735.7

A

1001-5930(2017)06-0950-03

2016-07-08

2017-04-20)