改良Mitchell術與外剝內扎術治療混合痔的對比研究

孫留生，李愛云，凌艷霞，王坤

(1.河南省焦作市第二人民醫院肛腸科，河南焦作454000；2.河南省焦作市人民醫院婦產科，河南焦作454000；3.河南省焦作市第二人民醫院肛腸科，河南焦作454000）

改良Mitchell術與外剝內扎術治療混合痔的對比研究

孫留生1，李愛云2，凌艷霞3，王坤3

(1.河南省焦作市第二人民醫院肛腸科，河南焦作454000；2.河南省焦作市人民醫院婦產科，河南焦作454000；3.河南省焦作市第二人民醫院肛腸科，河南焦作454000）

目的觀察改良Mitchell術治療混合痔的臨床療效，并與外剝內扎術相比較。方法將符合納入標準的患者隨機分為兩組，治療組行改良Mitchell術，對照組行外剝內扎術。觀察臨床療效及術后并發癥。結果兩組患者療程療效對比差異無統計學意義；在減輕患者術后疼痛、傷口水腫程度及創面愈合時間方面治療組優于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。結論改良Mitchell術在治療混合痔方面安全有效，值得臨床應用。

改良Mitchell術；外剝內扎術；混合痔

混合痔是肛腸科的常見病，其治療方法以手術治療為主。選擇適合的手術方式對于減少混合痔的術后并發癥及預后至關重要。本研究在臨床上對確診為混合痔的患者采取改良Mitchell術進行治療，取得了較好的臨床療效。并將之與傳統的外剝內扎術（Milligan-Morgan）進行臨床療效對比研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料所有病例均來源于2013年3月～2014年6月本院肛腸科門診，均符合混合痔的診斷標準[1]，共計62例。隨機分為兩組。其中治療組35例，對照組27例。治療組中男19例，女16例；年齡18～54歲，平均（29.13±17.48）歲；病程6個月～5年，平均（3.15±1.24）年；Ⅲ度混合痔14例，Ⅳ度混合痔21例。對照組男12例，女15例；年齡18～50歲，平均（27.25±19.33）歲；病程9個月～7年，平均（4.21± 2.56）年；Ⅲ度混合痔9例，Ⅳ度混合痔18例。兩組患者臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 治療方法治療組行改良Mitchell術。全部病例均采用骶麻，截石位或左側臥位。擴肛后，鉗夾提起內痔部分，直血管鉗鉗夾內痔于齒線上部分，在鉗上切除痔組織，腸線連續貫穿縫合，取出血管鉗后，收緊縫合線打結。同法處理其他痔核。電刀切除外痔部分腸線縫合，只縫皮下，不縫皮膚，對切除較多痔核者則采用縱切橫縫。

對照組病例行傳統的外剝內扎術。全部采用骶麻，截石位或左側臥位。擴肛后，鉗夾提起痔核，“V”型切開皮膚及皮下，分離至齒線上0.2～0.3 cm，10號線縫扎或結扎，切除殘端。

兩組病例術后均注射稀釋后亞甲藍注射液（濟川藥業集團有限公司國藥準字H32024827），放置復方角菜酸酯栓（西安楊森制藥有限公司國藥準字H20083150）1枚。治療組不放置油紗。

1.3 療效評價標準及觀察指標

1.3.1 臨床療效評價標準參照1995年版《中醫肛腸科病證診斷療效標準》。以痔消失，臨床癥狀消失為治愈；以痔縮小，臨床癥狀改善為有效；以癥狀及體征無改變為無效。

1.3.2 觀察指標及判斷標準主要是觀察術后1、3、6天內患者疼痛程度以及術后患者便血情況、傷口水腫、尿潴留、傷口愈合時間等。疼痛評分按照VAS測量法進行[2]。無疼痛為0分，輕度疼痛為1～3分，中度疼痛為4～6分，重度疼痛為7～9分，極度疼痛為10分。無便血為0分，有便血為1分；傷口無水腫為0分，出現水腫為1分；無尿潴留為0分，有尿潴留為1分。

1.4 統計學方法采用SPSS13.0統計分析軟件，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用例數（n）表示，計數資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后臨床療效兩組患者均順利完成手術。其術后臨床療效比較差異無統計學意義。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較（n）

2.2 兩組患者術后并發癥比較兩組患者術后24小時疼痛指數比較，差異無統計學意義。術后3天及6天比較，差異具有統計學意義（P＜0.05）。說明治療組患者疼痛減輕的程度明顯好于對照組。兩組患者便血與尿潴留并發癥相比較，差異無統計學意義。傷口水腫程度及創面愈合時間相比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。說明治療組患者傷口水腫程度低于對照組，傷口愈合時間明顯優于對照組。見表2。

表2 兩組患者術后并發癥比較（n）

3 討論

現代醫學認為：痔是肛墊病理性肥大，移位及肛周皮下血管叢血流瘀滯形成的局部團塊。其主要臨床表現為：疼痛、出血、脫出、瘙癢、分泌物增多等［3-4］。外剝內扎術（Milligan-Morgan）被稱為最經典的混合痔手術術式之一，其療效確切，操作簡單，被列為廣大肛腸科大夫的首選應用，但其術中術后出血，術后水腫、出血、疼痛、尿留、愈合時間長、傷口曠置、分泌物多等并發癥影響了其廣泛開展和應用，是影響患者接受手術治療的因素[5]。而且，此種術式創面大，出血多，易發生肛門狹窄，且對齒狀線及肛墊的損害大，影響了直腸肛管的順應性及控便功能，容易繼發感覺性大便失禁［6］。一直以來困擾著眾多肛腸科大夫。近年來，在外剝內扎術的基礎上產生了眾多的改良手術方法，但仍不盡完美。Mitchell手術是由切除縫合術的基礎上發展而來，即直血管鉗鉗夾黏膜及皮膚，鉗上切除，貫穿連續縫合。其優點在于：縫合后容易控制出血，沒有裸露傷口，傷口愈合時間短，但術后劇烈的疼痛，讓人望而卻步。后來在Mitchell手術基礎上長生了Ferguson手術，但本研究認為其剪除痔核后粗大的殘端是閉合術的不利因素。

我們在改良的Mitchell手術上，鉗上切除，貫穿連續縫合，解決了痔核殘端問題。需要說明的是：不是不存在殘端，而是因為痔核切到黏膜皮膚交界處，縫合后其殘端不需要再處理就達到了止血及止痛的作用。不必擔心殘端脫線。切除外痔贅皮過程一般出血較少，縫合時緊貼皮緣縫合，因未縫合在皮膚上，一般也不會引起劇烈疼痛，減少了皮膚張力，使疼痛減輕。DIVITA[7]等認為：引起痔術后疼痛的因素包括：患者的主觀疼痛閾值，所選擇的麻醉方法，術后鎮痛和外科手術技巧等。在傳統手術中多組切除尤其環狀痔術后水腫，一直未得到良好解決，而我們取得了較好的效果。本研究認為：縫合傷口后其皮膚張力加強使皮橋下血管靜脈團得到了一定的壓迫作用；因未縫合皮膚，在其結合部的壓力釋放，也是減輕水腫的重要原因。通過治療組與對照組的比較，改良的Mitchell手術明顯水腫發生較低，而局部水腫的減輕，進而疼痛也得到明顯減輕，相對應的尿潴留的發生率也得到明顯減少。在處理感染問題時，通過比較觀察得出：每天或隔天換藥一次并不會造成術后感染，全部病例均未出現傷口下膿腫等嚴重感染。在最初給予患者抗生素應用5天，后來常規給予抗生素2～3天，未造成感染率增高。在愈合時間問題上，因為是縫合傷口與開放傷口的比較，故不作過多贅述。

改良的Mitchell手術在術中術后出血，術后疼痛，術后水腫，尿潴留及愈合時間上都大大優于傳統手術方法、值得一提的是：改良的Mitchell手術在治療重度環狀混合痔時對于保留皮橋，明顯優于傳統手術方法。保勇等［8］認為嵌頓痔手術皮贅殘留概率高，主張先處理嵌頓痔水腫再擇期手術，但本法很好解決了皮贅問題。本研究對切除多組痔核后采取縱切橫縫，沒有損傷括約肌的前提下，預防了肛門狹窄，符合現代理念。

綜上所述，改良的Mitchell手術方法可多組切除，故對痔核清除較徹底，術后合并癥發生率低，愈合時間明顯縮短。實踐證明，該術式設計合理，操作簡便，治療徹底，復發率低，值得臨床推廣應用。

[1]國家中醫藥管理局.中醫病證診斷療效標準[M].南京：南京大學出版社,1994.

[2]Shalaby R,Desoky A.Randomized clinical trial of stapled versus Milligan-Morgan haemorrhoidectomy[J].Br J Surg,2001,88（8）：1049-1053.

［3］張東銘.痔的現代概念[J].中華胃腸外科雜志，2001，4（1）：58-60.

［4］喻德洪，楊新慶，黃筵庭.從新認識、提高痔的診治水平[J].中華外科雜志，2000，38（12）：890-891.

[5]Setareh Soltang,afar A.Toussy,Mohamad Foruzesh Fard. TheEffectof0.2%GlyceryTrintrateOintmenton pain and Wound Healing after Hemorrhoidctomy[J].Surgery Journal,2009,4(1)：8-12.

［6］汪建平.肛管良性疾病外科治療的現狀與展望[J].中國實用外科雜志，2007，27（6）：428-430.

[7]DIVITA G,PATTIR，ARCARA M,et al.A painless treatment for patients undergoing Milligan-Morgan haemorrhoidectomy[J].AunalItalianidichirurgia,2004,75(4)：471-475.

［8］保勇，胡新亞，劉松波，等.擇期手術治療嵌頓痔的評價[J].中國中西醫結合外科雜志，2006，12（3）：279-280.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.18.041