冠心病合并慢性腎病3期患者冠狀動脈病變特點探討

伍偉銘　陳永宣

【摘要】 目的：探討冠心病合并慢性腎病3期患者冠狀動脈病變的特點。方法：選取汕頭大學醫學院附屬第二醫院2012年1月1日-2013年4月18日行冠脈造影術確診冠心病的119例患者，按照慢性腎病（CKD）分期標準，合并CKD 3期的40例患者為觀察A組，未合并CKD 3期的79例患者為對照A組。根據造影結果了解兩組冠狀動脈病變支數情況，對比兩組冠脈病變總體狹窄程度。選取2012年1月1日-2013年1月31日的140例行冠狀動脈CTA患者，其中CKD3期患者40例為觀察B組，CKD1～2期患者100例為對照B組。根據CTA分析各組冠狀動脈斑塊鈣化積分、發現斑塊和嚴重斑塊率、斑塊類型的特點。結果：冠脈造影結果，觀察A組與對照A組比較，三支冠脈病變例數多、總狹窄積分高，差異均有統計學意義（P<0.05）；兩組單支、雙支冠脈病變數比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。冠脈CTA結果，觀察B組與對照B組比較，冠狀動脈鈣化積分高，冠脈斑塊發現率高，嚴重斑塊發現率高，鈣化斑塊比例高，差異均有統計學意義（P<0.05）；但兩組間混合斑塊及非鈣化斑塊比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論：冠心病合并CKD 3期者與腎功能正常者比較：在冠狀動脈造影結果中，冠脈病變支數多，復雜病變多，冠脈狹窄程度重；在冠狀動脈CTA結果中，冠脈鈣化積分高，發現斑塊率及鈣化的斑塊所占比例高，但兩組間混合斑塊及非鈣化斑塊比較無差異。

【關鍵詞】 冠狀動脈粥樣硬化心臟病； 慢性腎臟病3期； 冠狀動脈造影； 冠狀動脈CTA

Disscusion of Coronary Artery Lesions Features of Coronary Atherosclerosis Heart Disease Patients Combined with Chronic Kidney Disease 3 Stage/WU Wei-ming，CHEN Yong-xuan.//Medical Innovation of China，2017，14（16）：013-016

【Abstract】 Objective：To discussion the coronary artery features of coronary atherosclerosis heart disease patients combiened with chronic kiney disease（CKD） stage 3.Method：From January 2012 to April 2013，119 cases of patients were chosen in the second affiliated hospital，Shantou university medical college，whom had underwent coronarography 119 patients were divided into two groups：79 cases with normal renal function were control A group，whose eGFR≥60 mL/（min·1.73 m2）， combined CKD 3 stage of 40 cases were observation A group，whose eGFR was 30-59 mL/（min·1.73 m2）.From January 2012 to January 2013，140 patients who underwent coronary CT angiography were selected，40 patients of CKD stage 3 were observation B group，100 patients of CKD stage 1-2 were control B group.The coronary calcification score，coronary plaques quantity，coronary plaques severity，coronary plaques characteristics of all groups according the CTA imaging were analysed.Result：The results of coronary angiography，compared with control A group，in observation A group the cases of three coronary stenosis was more，the total coronary artery stenosis score was higher，the differences were statistically significant（P<0.05）；comparison of two groups of single and double vessel coronary artery disease，there were no significant differences（P>0.05）.CTA coronary angiography results， compared with control B group，in observation B group the coronary artery calcification score，coronary plaque detection rate，serious plaques found rate，and proportion of calcified plaque were higher，the differences were statistically significant（P<0.05）；but compared the two groups of mixed plaque and non calcified plaques，the differences were not statistically significant（P>0.05）.Conclusion：CAD combined CKD 3 stage patients has more quantity and more complex coronary artery lesions than who has normal renal function，the lesions also serious than who has normal renal function.Patients with CKD 3 stage had higher calcium score and higher proportions of calcified plaques，while the mixed and non-calcified plaques are no significant differencescompared to patients without CKD 3 stage.

【Key words】 Coronary atherosclerosis heart disease（CAD）； Chronic kidney disease（CKD） 3 stage； Coronary arteriography； Coronary CT angiography

First-authors address：Peoples Hospital of Xinhui District in Jiangmen City，Jiangmen 529100，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.16.004

冠心病指由于冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄導致心肌缺血的心臟病。慢性腎臟病是各種原因導致腎小球濾過率（GFR）<60 mL/（min·1.73 m2）超過3個月的腎病的臨床統稱。兩者關系密切，在14 527名心肌梗死出現心功能不全患者中，33.6%的患者合并慢性腎功能不全[1]。慢性腎臟病為冠心病的獨立危險因素[2-3]。患者GFR<60 mL/min時有加快多支心臟血管病變的傾向。臨床實驗已經證實血肌酐水平與心血管事件的死亡風險存在關聯[4-7]。追蹤觀察發現，GFR下降是冠狀動脈病變及心血管不良事件的獨立預測因素[8-9]。目前關于慢性腎臟病與冠狀動脈病變情況的關系研究少。冠脈造影是最準確顯示冠脈的檢查手段。而冠脈CTA血管狹窄發現率高，可觀察血管壁病理改變，是一項安全快速的檢查[10-11]。本文就冠心病合并慢性腎病3期患者在冠脈造影及冠脈CTA檢查結果上的病變特點做探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月1日-2013年4月18日在汕頭大學醫學院第二附屬醫院住院行冠狀動脈造影術診斷為冠心病的119例患者為研究對象，根據空腹測血肌酐值使用CKD-EPI公式計算腎小球濾過率估算值（eGFR），按照美國腎臟基金會制訂的K/DOQI指南中慢性腎臟病分期，按eGFR值分為30～59 mL/（min·1.73 ㎡）為慢性腎病腎功能3期（CKD3期）患者。合并CKD3期40例患者為觀察A組，未合并CKD3期79例患者為對照A組。選取2012年1月1日-2013年1月31行冠狀動脈CTA患者140例，按eGFR值，合并CKD3期40例患者為觀察B組，未合并CKD3期100例患者為對照B組。

1.2 納入標準 （1）行冠狀動脈造影術診斷冠心病患者，診斷標準：左主干、左前降支、回旋支、右冠狀動脈至少有一支管腔直徑狹窄程度≥50%。（2）住院疑診冠心病行冠脈CTA檢查患者。腎小球濾過率CKD-EPI計算公式：GFR=a×（Scr/b）c×（0.993）age，Scr：血肌酐（mg/dL）；a值：男141，女144；b值：男0.9，女0.7；c值：男性血肌酐≤0.7 mg/dL時取-0.411，>0.7 mg/dL時取-1.209；女性血肌酐≤0.7 mg/dL時取-0.329，>0.7 mg/dL時取-1.209[12-13]。

1.3 方法

1.3.1 臨床資料 收集兩組患者性別、年齡及有無吸煙史、高血壓、糖尿病史、冠心病家族史。空腹檢測兩組患者血肌酐，血脂[總膽固醇（TC），甘油三酯（TG），高密度脂蛋白膽固醇（HDL），低密度脂蛋白膽固醇（LDL）]，纖維蛋白原，血糖及C反應蛋白水平；收集兩組冠脈造影的結果，根據冠脈CTA得出斑塊鈣化積分、斑塊及嚴重斑塊發現率、斑塊的類型。

1.3.2 冠狀動脈造影 各例行冠狀動脈造影用GE公司造影機采集、儲存及處理圖像，取2個不同體位以上圖像分析。（1）按照左主干、左前降支、回旋支、右冠狀動脈管腔狹窄超過50%的支數分為單支、雙支及三支病變[14]。（2）參照Gensini評分系統計算冠狀動脈狹窄積分[15]，各支積分和為各例患者冠脈狹窄的最終積分。

1.3.3 冠脈CTA 儀器及掃描程序設定：用美國G E64排CT，在0°和90°兩次胸部定位像掃描。鈣化積分掃描時掃描范圍自心底至心尖部進行鈣化積分計算。圖像后處理：掃描結束后將患者的原始數據進行重建。分別重建出左主干、左前降支、回旋支、對角支、右冠狀動脈[16-18]。圖像質量評價及冠脈狹窄程度：根據美國心臟協會冠狀動脈12段分法進行節段分析，狹窄部位與相近正常血管管腔百分比<50%為正常或輕度狹窄、50%～75%為中度狹窄、>75%為重度狹窄。斑塊CT值為非鈣化斑塊（14±26）HU，（91±21）HU為混合斑塊，（419±194）HU為鈣化斑塊[19-20]。

1.4 統計學處理 使用SPSS 19.0軟件進行統計學分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者冠脈造影結果

2.1.1 兩組患者冠心病危險因素比較 計算相對危險度（OR值），自變量X：性別、冠心病史、高血壓史、吸煙史、糖尿病史共5個因素為自變量（Xi），并給各分類變量賦值。因變量Y：冠心病合并CKD3期賦值1，不合并CAD3期者賦值0，見表1。兩組患者的年齡、性別、血壓、吸煙、血糖、血脂常規、C反應蛋白比較差異均無統計學意義（P>0.05）。

2.1.2 兩組患者冠脈病變支數比較 兩組患者單支病變、雙支病變例數比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；但觀察組三支病變例數高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.1.3 兩組冠脈狹窄程度比較 觀察一組冠狀動脈狹窄積分為（54.67±34.57）分，高于對照一組（41.01±35.21）分，兩組比較差異有統計學意義（t=2.010，P<0.05）。

2.2 兩組患者冠脈CTA檢查結果

2.2.1 兩組患者易患因素比較 兩組患者的年齡、性別、血壓、吸煙、血糖、血脂常規等比較差異均無統計學意義（P>0.05）。

2.2.2 兩組患者冠脈鈣化積分比較 觀察組冠脈鈣化積分為（158±71.6）分，高于對照組的（95±50.6）分，比較差異有統計學意義（P<0.05）。

2.2.3 兩組患者斑塊及管腔狹窄>70%的嚴重斑塊情況比較 觀察組中發現冠狀動脈斑塊29例（72.5%），對照組為54例（54.0%），兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組測得其OR值（OR=ad/bc）為1.34，OR值的95%可信區間（1.011，4.987），對照組為參考值1.00，可認為合并CKD3期是發現冠狀動脈斑塊的危險因素。觀察組的冠脈斑塊陽性率是對照組的1.34倍，分析兩組管腔狹窄>70%的嚴重斑塊的陽性率，可知觀察組患者較對照組患者冠狀動脈更易發現斑塊，且管腔狹窄>70%的嚴重斑塊也更容易發現。見表3。

2.2.4 兩組患者的斑塊形態分型比較 觀察組患者發現鈣化斑塊比例高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），但兩組混合斑塊和非鈣化斑塊比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表4。

3 討論

國內外醫學研究發現：腎臟疾病3期或以上有加速冠狀動脈粥樣硬化的發展。eGFR下降是存在冠狀動脈血管病變及發生主要心血管不良事件的獨立預測因素。所有診斷冠心病的方法中，冠狀動脈造影術是目前最可靠的方法和最主要的手段，可直觀地了解冠狀動脈的直徑、走行、分布和形態。然而冠狀動脈動脈造影也存在不足，其最大的缺陷就是不能顯示血管壁的病理改變，但冠狀動脈粥樣硬化的基礎病理改變恰恰是血管壁的改變，而且其檢查費用昂貴，又屬于有創檢查，存在一定風險。而冠狀動脈CTA可以彌補上述缺點，對于有冠心病癥狀及危險因素者了解冠狀動脈粥樣硬化情況有較大的幫助。CKD3期和冠狀動脈病變關系的具體病理生理機制尚不確切，本文觀察組與對照組之間性別、年齡、吸煙、血壓、血脂、血糖等方面比較差異均無統計學意義，而觀察A、B組冠狀動脈病變較對照A、B組明顯，因此也可能說明合并CKD3期與冠狀動脈病變支數及斑塊數目、狹窄程度相關。但非鈣化和混合斑塊的存在無明顯差異，可考慮腎功能不全引起心血管疾病可能是由于影響冠狀動脈的狹窄程度為主，而不是使不穩定斑塊增多或誘使斑塊破裂引起心血管事件。

綜上所述，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病合并慢性腎病3期患者比腎功能輕度減退或正常的冠心病患者冠狀動脈病變的支數多、復雜的病變多，冠脈狹窄程度更嚴重。慢性腎臟病3期合并冠心病患者冠脈CTA中冠脈鈣化積分、發現斑塊率及其中鈣化的斑塊率高于腎功能輕度減退或正常的冠心病患者，但兩者非鈣化軟斑塊和混合斑塊發現率比較無明顯差異。

參考文獻

[1] Anavekar N S，Mcmurray J J V，Velazquez E J.Relation between renal dysfunction and cardiovascular outcomes after myocardial infarction[J].N Engl J Med，2004，13（2）：9-10.

[2] Go A S，Chertow G M，Fan D.Chronic kidney disease and the risks of death Cardiovascular events，and hospitalization[J].Jour of Vas Surgery，2005，41（1）：1296-1305.

[3] Culleton B，Hamm L.Kidney disease as a risk factor for development of cardiovascular disease：a statement from the American Heart Association Councils on Kidney in cardiovascular disease，high blood pressure research，clinical cardiology，and epidemiology and prevention[J].Hypertension，2003，42（5）：1050-1065.

[4] Olechnowicz-Tietz S，Gluba A，Paradowska A，et al.The risk of atherosclerosis in patients with chronic kidney disease[J].Int Urol Nephrol，2013，45（6）：1605-1612.

[5] Mann J F，Gerstein H C，Pogur J，et al.Renal insufficiency as a Predictor of cardiovascular outcomes and the impact of ramipril：the HOPE randomized trial[J].Ann Intern Med，2001，134（8）：629-636.

[6]潘玲，廖蘊華.慢性腎臟病學流行病學調查研究[J].醫學研究雜志，2007，36（11）：8-10.

[7] Mann J F.Cardiovascular risk in patients with mild renal insufficiency： implications for the use of ACE inhibitors[J].Presse Med，2005，34（18）：1303-1308.

[8]朱政斌，沈衛峰.腎功能不全冠心病患者危險因素控制及藥物治療進展[J].國際心血管病雜志，2007，34（6）：398-401.

[9] Arbel Y，Halkin A，Finkelstein A，et al.Impact of Estimated Glomerular Filtration Rate on Vascular Disease Extent and Adverse Cardiovascular Events in Patients Without Chronic Kidney Disease[J].Can J Cardiol，2013，29（11）：1374-1381.

[10] Budoff M J，Dowe D，Jollis J G，et al.Diagnostic performance of 64-multidetector row coronary computed tomographic angiography for evaluation of coronary artery stenosis in individuals without known coronary artery disease：results from the prospective multicenter accuracy（Assessment by Coronary Computed Tomographic Angiography of Individuals Undergoing Invasive Coronary Angiography） trial[J].Am Coll Cardiol，2008，52（21）：1724-1732.

[11] Meijboom W B.Diagnostic accuracy of 64-slice computed tomography coronary angiography：a prospective，multicenter；multivendor study[J].Am Coll Cardiol，2008，52（25）：2135-2144.

[12] Levey A S，Stevens L A，Schmid C H，et al.A New Equation to Estimate Glomerular Filtration Rate[J].Ann Intern Med，2009，150（9）：604-612.

[13]徐佩，魏雪菲，許守林，等.不同公式估算慢性腎臟病患者腎小球濾過率的結果評價[J].臨床腎臟病雜志，2011，11（7）：312-315.

[14] Khalique O，Aronow W S，Ahn C，et al.Relation of moderate or severe reduction in glomerular filtration rate to number of coronary arteries narrowed>50% in patients undergoing coronary angiography for suspected coronary artery disease[J].Am J Cardiol，2007，100（3）：415-416.

[15] Gensini C G.A more meaningful scoring system for determining the severity of coronary heart disease[J].Am J Cardiol，1983，51（3）：7.

[16] Fox C S，Larson M G，Keyes M J，et al.Kidney function is inversely associated with coronary artery calcification in men and women free of cardiovascular disease：The Framingham Heart Study[J].Kidney Int，66（5）：2017-2021.

[17] Budoff M J，Rader D J，Reilly M P，et al.Relationship of estimated GFR and coronary artery calcification in the CRIC（Chronic Renal Insufficiency Cohort） Study[J].Am J Kidney Dis，58（4）：519-526.

[18] Yiu K H，De G F R，Van V J E，et al.Different value of coronary calcium score to predict obstructive coronary artery disease in patients with and without moderate chronic kidney disease[J].Neth Heart Jour，2013，21（7）：347.

[19] Roy S K，Cespedes A，Li D，et al.Mild and moderate pre-dialysis chronic kidney disease is associated with increased coronary artery calcium[J].Vasc Health Risk Manag，2011，7（1）：719-724.

[20] Kramer H，Toto R，Peshock R，et al.Association between chronic kidney disease and coronary artery calcification：The Dallas Heart Study[J].Jour Am Soc Nephrol，2005，16（2）：507-513.

（收稿日期：2017-03-10） （本文編輯：周亞杰）