第二十二次·肺栓塞死

秦明

死亡片段

夏曉曦練習跆拳道已經三年了，她一直認為這是最好的減肥和強身健體的方式。所以這三年來，她不懈練習，漸漸地愛上了這項運動。

夏曉曦不僅每周會去跆拳道館練習兩次，而且在平時也會和親朋好友炫耀自己的“武技”。這一天上午，夏曉曦給自己的姐妹表演“下劈”，可沒想到劈下來的時候，腳跟撞擊到了水泥臺階。因為用力過猛，只聽“咔嚓”一聲，夏曉曦的小腿脛、腓骨雙雙骨折。小腿失去了骨骼的支撐，形成了一個“假關節”。場面慘不忍睹，夏曉曦也頓時因為劇烈疼痛而倒地翻滾。姐妹幾乎被嚇傻了，趕緊撥打了120請求救助。

經過醫院診斷，夏曉曦是右腿脛腓骨粉碎性骨折。醫院對夏曉曦的右腿進行了手術切開內固定術，術后進行了石膏外固定。

按照醫院的要求，夏曉曦在恢復過程中是需要持續治療的。但是夏曉曦是一個非常剛愎自用的人，既然都已經固定好了，還要繼續住院，那不是浪費錢嗎？在夏曉曦的反復要求之下，醫院不得不同意她出院回家休養。

夏曉曦的丈夫很心疼她，要求她必須臥床休養，而自己則承擔了全部的家務活。時間一點點過去，不知不覺已經是半個月后了。夏曉曦覺得一開始的疼感已經慢慢消失，內心也隨之躁動了起來。

“我要下去走走了。”夏曉曦向丈夫提出。

“不行。”丈夫說，“傷筋動骨一百天，還沒好呢。”

“我已經不疼了，我覺得我能走了。”夏曉曦說。

丈夫知道自己拗不過夏曉曦，也只有順著她的性子來了。

夏曉曦高興地跳下床，已經半個月沒有活動了，她終于又能重新跑起來了。可能是年輕恢復得快，夏曉曦甚至可以在不需要幫助的情況下，自行行走了。

可是，沒運動一會兒，夏曉曦突然覺得自己不太對勁。

她丈夫也看到，夏曉曦突然坐在了凳子上，瞪著雙眼，一副驚恐的表情。

“你怎么了？”丈夫嚇壞了。

可夏曉曦此時已經不能說話，并出現了明顯的呼吸困難的情況，還咳出來兩口血。不一會兒，夏曉曦就暈厥了過去。

丈夫嚇傻了，顫抖著撥通了120。

可惜的是，120抵達的時候，夏曉曦早已沒有了生命體征。

自己的女兒不過就是摔斷了腿，怎么會死亡呢？夏父夏母悲痛欲絕，也決不相信夏曉曦丈夫的話，執意報了案。

法醫經過現場勘查和尸表檢驗以后，詢問了夏曉曦死亡之前的事情經過，基本上心里有數了。但是鑒于死者父母的堅決要求，法醫還是對尸體進行了解剖檢驗。

因為有了前期的預估，法醫的尸檢工作做得很有針對性。他們對夏曉曦的心臟進行了原位剪開，從右心室剪到肺動脈，果真不出所料，在肺動脈的根部發現了栓子。

既然發現了栓子，法醫們的推測基本就已經得到了印證。但是為了讓依據更加充分，法醫對夏曉曦的右腿也進行了解剖。從她的髂靜脈開始，法醫一直往下剪，終于找到了一條長長的堵塞了靜脈的血栓。

依據充分，法醫出具了“下肢損傷形成血栓導致肺動脈血栓栓塞死亡”的結論。

夏曉曦死于一場意外。

死亡剖析

這種死亡是一種比較特殊，發生概率不大的死亡，被法醫們稱為肺栓塞。

肺栓塞（Pulmonary Embolism，PE），也稱肺動脈栓塞，是由于內源性或外源性的栓子堵塞肺動脈主干或分支，引起肺循環障礙的臨床和病理生理綜合征。它包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。其中肺血栓栓塞癥是最常見的肺栓塞類型，是以肺循環和呼吸功能障礙為主要臨床表現和病理生理特征，上述的案例就是肺血栓栓塞。

肺血栓栓塞有很多種成因，但是法醫們比較常見的，就是在肢體損傷，尤其是下肢損傷后，深靜脈內膜損傷，易于血液堆積。同時，因為自身血液高凝狀態，加之長期臥床，血液動力學發生改變，最終在深靜脈形成血栓栓子。在血栓栓子形成到一定程度后，如若因為突然運動等因素導致栓子的部分脫落，栓子會隨血回心，栓塞肺動脈而導致呼吸困難、咯血、暈厥、驚恐等一系列癥狀，嚴重的可以導致猝死。

這種死因，要有三個重要的因素支撐，一是深靜脈的內膜損傷，二是自身原因導致的血液高凝狀態，三是血液動力學發生變化。所以，肺動脈血栓栓塞的發生，不僅要有外部條件，還要有內部條件，它的發生是一種小概率事件。所以肢體骨折的同學們也不必過分擔心，只要在醫生的指導下治療，并沒那么容易出現問題。

在肺栓塞的定義中我們說到，肺栓塞主要的類型是肺血栓栓塞，但也有很多其他的栓塞類型也會在法醫實踐中遇到。

比如我們來說一個例子。

前一段時間，有兩個電視劇大熱，一個是《羋月傳》，一個是《大秦帝國》。這兩部電視劇里都有的故事是：秦武王嬴蕩舉鼎身亡。秦武王究竟為何會死亡呢？電視劇自然沒有交代清楚。

史書上記載：秦武王四年（前307年）八月，秦武王與孟說比賽舉“龍文赤鼎”，結果兩眼出血，脛骨折斷，到了晚上，氣絕而亡，年僅23歲。

從這一段文字中可以看出，秦武王當時非常年輕，死亡的原因是脛骨折斷，死亡的時間不是當時死亡，也不是過了好多天，而是當天晚上。

我們知道，即便是當時的醫療技術，腿骨骨折也不至于幾個時辰之內就氣絕身亡。那么我認為，他的死因應該就是現代法醫所說的“肺動脈脂肪栓塞”。

和我們這期的案例一樣，他們的死亡都是肺動脈栓塞，只是栓子不同而已。我們這期的案例，因為上述的三種原因，自身形成了血栓，血栓脫落后導致肺栓塞而死亡，這是需要一定時間和條件的。而秦武王之死，是發生在幾個時辰之內的，沒有足夠的時間去形成血栓，所以他的死因是脛骨折斷之后，深部靜脈也發生了破裂，富含脂肪組織的長骨骨折后，骨髓內的脂肪入血，形成脂肪栓子，從而導致死亡。這種死亡的發生來得比血栓栓塞要快。

脂肪栓塞不僅僅見于長骨骨折，有時其他創傷也會導致脂肪組織進入大的靜脈，比如隆胸手術就有這個風險。

和血栓栓塞、脂肪栓塞一樣，空氣栓塞有的時候也會在法醫實踐中出現。對生物學感興趣的同學都知道，在醫學生進行醫學實驗的時候，會在兔子的耳緣靜脈注射空氣從而處死兔子。這個實驗，其實就是人為地對兔子造成肺栓塞。

肺栓塞這種死因比較隱蔽，如果不進行預判，法醫就有可能會造成漏檢。這也是法醫在尸體檢驗之前要進行預判和準備的原因。

在了解案情、尸表情況之后，法醫會預判死者有可能死于肺栓塞。在解剖的過程中，如果考慮死者死于肺血栓栓塞，法醫就會在原位剪開死者的心臟，這樣更容易去發現導致肺栓塞的栓子。同時還要在有可能形成栓子的深靜脈處進行解剖，從而找到形成血栓的源頭。如果懷疑是空氣栓塞，法醫會進行“空氣栓塞”實驗，在解剖的時候觀察、發現死者右心內的氣泡，從而確定死者的死因。