第二十二次·肺栓塞死

秦明

死亡片段

夏曉曦練習(xí)跆拳道已經(jīng)三年了，她一直認(rèn)為這是最好的減肥和強(qiáng)身健體的方式。所以這三年來(lái)，她不懈練習(xí)，漸漸地愛(ài)上了這項(xiàng)運(yùn)動(dòng)。

夏曉曦不僅每周會(huì)去跆拳道館練習(xí)兩次，而且在平時(shí)也會(huì)和親朋好友炫耀自己的“武技”。這一天上午，夏曉曦給自己的姐妹表演“下劈”，可沒(méi)想到劈下來(lái)的時(shí)候，腳跟撞擊到了水泥臺(tái)階。因?yàn)橛昧^(guò)猛，只聽(tīng)“咔嚓”一聲，夏曉曦的小腿脛、腓骨雙雙骨折。小腿失去了骨骼的支撐，形成了一個(gè)“假關(guān)節(jié)”。場(chǎng)面慘不忍睹，夏曉曦也頓時(shí)因?yàn)閯×姨弁炊沟胤瓭L。姐妹幾乎被嚇傻了，趕緊撥打了120請(qǐng)求救助。

經(jīng)過(guò)醫(yī)院診斷，夏曉曦是右腿脛腓骨粉碎性骨折。醫(yī)院對(duì)夏曉曦的右腿進(jìn)行了手術(shù)切開(kāi)內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后進(jìn)行了石膏外固定。

按照醫(yī)院的要求，夏曉曦在恢復(fù)過(guò)程中是需要持續(xù)治療的。但是夏曉曦是一個(gè)非常剛愎自用的人，既然都已經(jīng)固定好了，還要繼續(xù)住院，那不是浪費(fèi)錢嗎？在夏曉曦的反復(fù)要求之下，醫(yī)院不得不同意她出院回家休養(yǎng)。

夏曉曦的丈夫很心疼她，要求她必須臥床休養(yǎng)，而自己則承擔(dān)了全部的家務(wù)活。時(shí)間一點(diǎn)點(diǎn)過(guò)去，不知不覺(jué)已經(jīng)是半個(gè)月后了。夏曉曦覺(jué)得一開(kāi)始的疼感已經(jīng)慢慢消失，內(nèi)心也隨之躁動(dòng)了起來(lái)。

“我要下去走走了。”夏曉曦向丈夫提出。

“不行。”丈夫說(shuō)，“傷筋動(dòng)骨一百天，還沒(méi)好呢。”

“我已經(jīng)不疼了，我覺(jué)得我能走了。”夏曉曦說(shuō)。

丈夫知道自己拗不過(guò)夏曉曦，也只有順著她的性子來(lái)了。

夏曉曦高興地跳下床，已經(jīng)半個(gè)月沒(méi)有活動(dòng)了，她終于又能重新跑起來(lái)了。可能是年輕恢復(fù)得快，夏曉曦甚至可以在不需要幫助的情況下，自行行走了。

可是，沒(méi)運(yùn)動(dòng)一會(huì)兒，夏曉曦突然覺(jué)得自己不太對(duì)勁。

她丈夫也看到，夏曉曦突然坐在了凳子上，瞪著雙眼，一副驚恐的表情。

“你怎么了？”丈夫嚇壞了。

可夏曉曦此時(shí)已經(jīng)不能說(shuō)話，并出現(xiàn)了明顯的呼吸困難的情況，還咳出來(lái)兩口血。不一會(huì)兒，夏曉曦就暈厥了過(guò)去。

丈夫嚇傻了，顫抖著撥通了120。

可惜的是，120抵達(dá)的時(shí)候，夏曉曦早已沒(méi)有了生命體征。

自己的女兒不過(guò)就是摔斷了腿，怎么會(huì)死亡呢？夏父夏母悲痛欲絕，也決不相信夏曉曦丈夫的話，執(zhí)意報(bào)了案。

法醫(yī)經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查和尸表檢驗(yàn)以后，詢問(wèn)了夏曉曦死亡之前的事情經(jīng)過(guò)，基本上心里有數(shù)了。但是鑒于死者父母的堅(jiān)決要求，法醫(yī)還是對(duì)尸體進(jìn)行了解剖檢驗(yàn)。

因?yàn)橛辛饲捌诘念A(yù)估，法醫(yī)的尸檢工作做得很有針對(duì)性。他們對(duì)夏曉曦的心臟進(jìn)行了原位剪開(kāi)，從右心室剪到肺動(dòng)脈，果真不出所料，在肺動(dòng)脈的根部發(fā)現(xiàn)了栓子。

既然發(fā)現(xiàn)了栓子，法醫(yī)們的推測(cè)基本就已經(jīng)得到了印證。但是為了讓依據(jù)更加充分，法醫(yī)對(duì)夏曉曦的右腿也進(jìn)行了解剖。從她的髂靜脈開(kāi)始，法醫(yī)一直往下剪，終于找到了一條長(zhǎng)長(zhǎng)的堵塞了靜脈的血栓。

依據(jù)充分，法醫(yī)出具了“下肢損傷形成血栓導(dǎo)致肺動(dòng)脈血栓栓塞死亡”的結(jié)論。

夏曉曦死于一場(chǎng)意外。

死亡剖析

這種死亡是一種比較特殊，發(fā)生概率不大的死亡，被法醫(yī)們稱為肺栓塞。

肺栓塞（Pulmonary Embolism，PE），也稱肺動(dòng)脈栓塞，是由于內(nèi)源性或外源性的栓子堵塞肺動(dòng)脈主干或分支，引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。它包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。其中肺血栓栓塞癥是最常見(jiàn)的肺栓塞類型，是以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)和病理生理特征，上述的案例就是肺血栓栓塞。

肺血栓栓塞有很多種成因，但是法醫(yī)們比較常見(jiàn)的，就是在肢體損傷，尤其是下肢損傷后，深靜脈內(nèi)膜損傷，易于血液堆積。同時(shí)，因?yàn)樽陨硌焊吣隣顟B(tài)，加之長(zhǎng)期臥床，血液動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，最終在深靜脈形成血栓栓子。在血栓栓子形成到一定程度后，如若因?yàn)橥蝗贿\(yùn)動(dòng)等因素導(dǎo)致栓子的部分脫落，栓子會(huì)隨血回心，栓塞肺動(dòng)脈而導(dǎo)致呼吸困難、咯血、暈厥、驚恐等一系列癥狀，嚴(yán)重的可以導(dǎo)致猝死。

這種死因，要有三個(gè)重要的因素支撐，一是深靜脈的內(nèi)膜損傷，二是自身原因?qū)е碌难焊吣隣顟B(tài)，三是血液動(dòng)力學(xué)發(fā)生變化。所以，肺動(dòng)脈血栓栓塞的發(fā)生，不僅要有外部條件，還要有內(nèi)部條件，它的發(fā)生是一種小概率事件。所以肢體骨折的同學(xué)們也不必過(guò)分擔(dān)心，只要在醫(yī)生的指導(dǎo)下治療，并沒(méi)那么容易出現(xiàn)問(wèn)題。

在肺栓塞的定義中我們說(shuō)到，肺栓塞主要的類型是肺血栓栓塞，但也有很多其他的栓塞類型也會(huì)在法醫(yī)實(shí)踐中遇到。

比如我們來(lái)說(shuō)一個(gè)例子。

前一段時(shí)間，有兩個(gè)電視劇大熱，一個(gè)是《羋月傳》，一個(gè)是《大秦帝國(guó)》。這兩部電視劇里都有的故事是：秦武王嬴蕩舉鼎身亡。秦武王究竟為何會(huì)死亡呢？電視劇自然沒(méi)有交代清楚。

史書(shū)上記載：秦武王四年（前307年）八月，秦武王與孟說(shuō)比賽舉“龍文赤鼎”，結(jié)果兩眼出血，脛骨折斷，到了晚上，氣絕而亡，年僅23歲。

從這一段文字中可以看出，秦武王當(dāng)時(shí)非常年輕，死亡的原因是脛骨折斷，死亡的時(shí)間不是當(dāng)時(shí)死亡，也不是過(guò)了好多天，而是當(dāng)天晚上。

我們知道，即便是當(dāng)時(shí)的醫(yī)療技術(shù)，腿骨骨折也不至于幾個(gè)時(shí)辰之內(nèi)就氣絕身亡。那么我認(rèn)為，他的死因應(yīng)該就是現(xiàn)代法醫(yī)所說(shuō)的“肺動(dòng)脈脂肪栓塞”。

和我們這期的案例一樣，他們的死亡都是肺動(dòng)脈栓塞，只是栓子不同而已。我們這期的案例，因?yàn)樯鲜龅娜N原因，自身形成了血栓，血栓脫落后導(dǎo)致肺栓塞而死亡，這是需要一定時(shí)間和條件的。而秦武王之死，是發(fā)生在幾個(gè)時(shí)辰之內(nèi)的，沒(méi)有足夠的時(shí)間去形成血栓，所以他的死因是脛骨折斷之后，深部靜脈也發(fā)生了破裂，富含脂肪組織的長(zhǎng)骨骨折后，骨髓內(nèi)的脂肪入血，形成脂肪栓子，從而導(dǎo)致死亡。這種死亡的發(fā)生來(lái)得比血栓栓塞要快。

脂肪栓塞不僅僅見(jiàn)于長(zhǎng)骨骨折，有時(shí)其他創(chuàng)傷也會(huì)導(dǎo)致脂肪組織進(jìn)入大的靜脈，比如隆胸手術(shù)就有這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)。

和血栓栓塞、脂肪栓塞一樣，空氣栓塞有的時(shí)候也會(huì)在法醫(yī)實(shí)踐中出現(xiàn)。對(duì)生物學(xué)感興趣的同學(xué)都知道，在醫(yī)學(xué)生進(jìn)行醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)的時(shí)候，會(huì)在兔子的耳緣靜脈注射空氣從而處死兔子。這個(gè)實(shí)驗(yàn)，其實(shí)就是人為地對(duì)兔子造成肺栓塞。

肺栓塞這種死因比較隱蔽，如果不進(jìn)行預(yù)判，法醫(yī)就有可能會(huì)造成漏檢。這也是法醫(yī)在尸體檢驗(yàn)之前要進(jìn)行預(yù)判和準(zhǔn)備的原因。

在了解案情、尸表情況之后，法醫(yī)會(huì)預(yù)判死者有可能死于肺栓塞。在解剖的過(guò)程中，如果考慮死者死于肺血栓栓塞，法醫(yī)就會(huì)在原位剪開(kāi)死者的心臟，這樣更容易去發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致肺栓塞的栓子。同時(shí)還要在有可能形成栓子的深靜脈處進(jìn)行解剖，從而找到形成血栓的源頭。如果懷疑是空氣栓塞，法醫(yī)會(huì)進(jìn)行“空氣栓塞”實(shí)驗(yàn)，在解剖的時(shí)候觀察、發(fā)現(xiàn)死者右心內(nèi)的氣泡，從而確定死者的死因。