ACS合并糖尿病患者GRACE危險評分與冠狀動脈病變程度及預后的關系

居海寧，蔣年新，張潔函，葛俊煒

(上海中醫藥大學附屬第七人民醫院，上海200137)

ACS合并糖尿病患者GRACE危險評分與冠狀動脈病變程度及預后的關系

居海寧，蔣年新，張潔函，葛俊煒

(上海中醫藥大學附屬第七人民醫院，上海200137)

目的 觀察急性冠狀動脈綜合征(ACS)合并糖尿病患者全球急性冠狀動脈事件注冊(GRACE)危險評分與冠狀動脈病變程度及預后的相關性。方法 對210例ACS合并糖尿病患者進行GRACE危險評分，冠狀動脈造影觀察病變程度，記錄住院期間、出院30 d內主要不良心臟事件(MACE)的發生情況，分析GRACE危險評分與冠狀動脈病變程度及預后的相關性。結果 GRACE危險評分低危81例、中危65例、高危64例；隨著GRACE危險評分的增加，冠狀動脈病變支數、狹窄程度逐漸增加(P均<0.05)，住院期間、隨訪30 d的MACE發生率依次升高(P均<0.05)。結論 GRACE危險積分能準確評估ACS合并糖尿病患者的冠狀動脈病變程度，有助于識別高?；颊撸档退劳鲲L險并改善預后。

急性冠狀動脈綜合征；糖尿病；全球急性冠狀動脈事件注冊危險評分；病變程度；預后

急性冠狀動脈綜合征(ACS)是心血管疾病中的常見病，表現為冠狀動脈粥樣硬化中粥樣斑塊破裂、出血及血栓形成，導致冠狀動脈不同程度狹窄甚至閉塞，引發心肌缺血、梗死等一系列病理、生理綜合征[1]。研究[2,3]發現，糖尿病與ACS等具有共同的發病基礎，合并糖尿病的ACS患者粥樣斑塊脂質核心更大，潰瘍破裂及冠狀動脈內血栓形成的風險明顯增加。目前，全球急性冠狀動脈事件注冊(GRACE)危險評分是ACS患者病情嚴重程度及預后評估常用的評分體系，準確性高，現已廣泛應用于臨床[4]，但關于ACS合并糖尿病患者GRACE危險評分與冠狀動脈病變程度及預后關系的研究仍較少。2012年1月～2015年12月，我們通過GRACE危險評分對ACS合并糖尿病患者進行回顧性分析，探討其與冠狀動脈病變程度及預后的相關性，旨在為臨床優化治療策略提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標準：①均符合中華醫學會心血管病學分會制訂的ACS相關診斷標準[5,6]，并經冠狀動脈造影證實；②均為首次發病并于我院確診；③均合并2型糖尿病。排除標準：①臨床資料不完整；②惡性腫瘤、急性腦血管病、嚴重感染、血栓性病變及心肝腎功能不全者。收集上海市第七人民醫院心內科收治符合標準的患者210例，男114例、女96例，年齡44～79歲；不穩定型心絞痛(UA)105例，急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)57例，急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)48例。

1.2 GRACE危險評分[7]根據入院時的相關危險因素對所有患者進行GRACE危險評分，收集的危險因素包括患者的年齡、心率、收縮壓、血肌酐、Killip分級，以及入院前是否出現心臟停搏、ST段下移及心肌損傷標志物升高等。根據總GRACE危險評分將患者分為低危(<108分)、中危(108～140 分)、高危(>140分)。

1.3 冠狀動脈病變程度觀察 按照美國心臟病學會與美國心臟協會(ACC/AHA)冠狀動脈造影指南，應用SIEMENS Artis Zee Ceiling 型數字減影血管造影X線機，采用Judkins法，選擇7個體位進行冠狀動脈造影。冠狀動脈造影陽性標準：3條心內膜下冠狀動脈及≥2 mm大分支中任何一處管徑狹窄≥50%。①冠狀動脈病變支數：管徑狹窄≥50%的病變，累及左主干、左前降支、左回旋支及右冠狀動脈的支數；②狹窄程度：根據病變血管的狹窄程度分為輕度狹窄(50%～<75%)、中度狹窄(75%～<90%)、重度狹窄(90%～100%)。

1.4 預后隨訪 對所有患者進行隨訪，記錄患者住院期間、出院30 d內主要不良心臟事件(MACE)的發生情況，包括再發心絞痛、心力衰竭、再發心肌梗死以及心源性死亡。

1.5 統計學方法 采用SPSS18.0統計軟件。計數資料比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 GRACE危險評分結果 GRACE危險評分為低危81例、中危65例、高危64例。

2.2 不同危險分級患者的冠狀動脈造影結果比較 不同GRACE危險分級患者冠狀動脈病變支數、狹窄程度比較，差異有統計學意義(P均<0.05)。隨著GRACE危險評分增加，冠狀動脈病變支數、狹窄程度也明顯增加。見表1。

表1 不同危險分級患者的冠狀動脈造影結果比較(例)

注：與低危患者比較，*P<0.05；與中危患者比較，#P<0.05。

2.3 不同危險分級患者住院期間、隨訪30 d的MACE發生情況比較 隨著危險分級的增加，住院期間、隨訪30 d的MACE的發生率依次升高，差異有統計學意義(P均<0.05)。見表2。

表2 不同危險分級患者住院期間、隨訪30 d的MACE發生情況比較(例)

注：與低?；颊弑容^，*P<0.05；與中?；颊弑容^，#P<0.05。

3 討論

大量研究顯示，心腦血管疾病與糖尿病之間可能具有共同的病理生理基礎。近年來，ACS合并糖尿病的發生率呈明顯升高趨勢,其死亡風險遠高于單純ACS患者，且預后更差[7]。研究數據顯示，ACS患者中存在不同程度糖代謝異常的高達80%，冠狀動脈粥樣斑塊的形成、破裂與血管內皮的損傷和抗損傷機制、局部和系統的慢性炎性反應息息相關，而糖尿病所致炎癥、凝血纖溶系統及氧化應激異常可能是造成ACS發生、發展的重要原因之一[8,9]。因此，加強ACS合并糖尿病患者的風險評估對于指導臨床治療、改善預后具有十分重要的意義。

GRACE是首個對ACS進行前瞻性的危險分層研究，樣本來自14個國家7萬余例真實的臨床患者，包含各種類別ACS患者。由于高危患者預后較差，ESC指南建議高危組患者應在24 h內對罪犯動脈血管進行重建[10]。因此，GRACE危險分層有助于臨床正確、規范地進行早期臨床策略的選擇[11，12]，現已廣泛應用于ACS高?；颊叩暮Y查及預后評價。ACS包括UA、STEMI及NSTEMI，其臨床表現復雜多變，預后差異較大，尤其是合并糖尿病患者。王苓等[13]研究顯示，糖尿病患者發生ACS時，應激反應增加了腎上腺皮質激素的合成與分泌，引起血糖升高和血糖波動增加，后者可造成急性期血管生成素2升高，并沉積于不穩定斑塊中，從而增加了ACS的危險性。邱蓉等[14]研究指出，ACS合并糖尿病患者近期的心力衰竭、死亡等MACE發生率與未合并糖尿病患者無明顯差異，考慮與入院后血糖的良好控制及及時的規范化治療有關。GRACE能否準確評估ACS患者的冠狀動脈病變程度及預后，目前尚缺乏足夠的證據。本研究結果顯示，不同GRACE危險分級患者冠狀動脈病變支數、狹窄程度存在顯著性差異，低危患者以單支血管病變和輕度狹窄為主，隨著GRACE危險評分的增加，冠狀動脈病變支數、狹窄程度也相應增加，且住院期間、隨訪30 d的MACE的發生率也依次升高，說明GRACE危險評分對ACS合并糖尿病患者的冠狀動脈病變及預后同樣具有較好識別和預測作用，有助于識別高?；颊卟⑦M行早期介入性治療，對于降低死亡風險與改善預后具有重要臨床意義。

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10.3969/j.issn.1002-266X.2017.22.016

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2016-12-27)