醫(yī)改形勢下公立醫(yī)院戰(zhàn)略成本管理探析

徐鈴茜

摘要：戰(zhàn)略成本管理是一種既具全面性又具前瞻性特點的管理方法，目的在于為醫(yī)院戰(zhàn)略定位，采取與戰(zhàn)略相適應的成本管理制度和方法，并對醫(yī)院的成本管理過程和行為進行全面分析，實現控制與優(yōu)化。本文基于醫(yī)改后醫(yī)院的醫(yī)療活動流程從價值鏈分析的角度幫助醫(yī)院辨別有價值活動與無價值活動，進而采取措施進行價值鏈優(yōu)化。

關鍵詞：醫(yī)改 公立醫(yī)院 戰(zhàn)略成本管理 價值鏈分析

為逐步實現2020年人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的既定目標，2009年中共中央國務院發(fā)布《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，提出要堅持公立醫(yī)院的公益性質，為群眾提供安全有效方便廉價的醫(yī)療服務體系。國家相關部門經過反復的研究與試點，于2017年全面推開公立醫(yī)院綜合改革，全部取消藥品加成。這次改革的重點是維護公立醫(yī)院的公益性，切斷了醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的經營管理模式，可以說，這項改革的推出切實解決了老百姓“看病難、看病貴”的問題，但同時也給醫(yī)院的發(fā)展提出了嚴峻的挑戰(zhàn)，如何將醫(yī)改的壓力轉化為發(fā)展的動力是每個醫(yī)院必須考慮的問題。

一、戰(zhàn)略成本管理的含義

戰(zhàn)略成本管理是一種既具全面性又具前瞻性特點的成本管理方法，通過“自上而下、上下結合”的管理方式將醫(yī)院的戰(zhàn)略層層分解，并采取與戰(zhàn)略相適應的成本管理制度和方法來實現成本的控制與流程的優(yōu)化，從而實現戰(zhàn)略目標。醫(yī)院戰(zhàn)略成本管理改變了傳統成本管理僅考慮自身因素及財務絕對成本的低水平而忽略外部環(huán)境變化、長期發(fā)展規(guī)劃的管理模式。

二、醫(yī)院戰(zhàn)略成本管理的必要性

醫(yī)改前公立醫(yī)院的逐利機制表現為以下四個方面：創(chuàng)收壓力機制、藥品耗材加成機制、新項目高于成本機制、收入掛鉤機制，國家為實現醫(yī)改目標，必然從醫(yī)院的逐利機制入手逐一攻破，取消藥品加成，破除以藥補醫(yī)機制。醫(yī)改推行初期，醫(yī)院的發(fā)展壓力巨大，公立醫(yī)院既要充分體現公益性為廣大患者提供優(yōu)質醫(yī)療服務，也要為醫(yī)院的長期發(fā)展找到突破點。醫(yī)改前醫(yī)院的盈利點在檢查、化驗、藥品銷售環(huán)節(jié)，而醫(yī)改后管理的著眼點是如何通過戰(zhàn)略定位引導服務提高醫(yī)療質量、提高病人滿意度、降低醫(yī)療成本。因此，醫(yī)院應結合內外部環(huán)境分析，選擇適合自身的戰(zhàn)略并通過戰(zhàn)略管理引導醫(yī)院優(yōu)化業(yè)務流程、降低成本從而提高自身競爭優(yōu)勢。

三、醫(yī)改形勢下醫(yī)院的戰(zhàn)略成本管理——基于價值鏈分析角度

戰(zhàn)略分析、戰(zhàn)略選擇和戰(zhàn)略實施是一個循環(huán)往復的過程，醫(yī)院應在動態(tài)的內外部環(huán)境發(fā)生變化時，結合醫(yī)院的成本數據及時做出反應，并采取與之相適應的成本管理方法，以規(guī)避環(huán)境變化給自身帶來的風險，把握應運而生的發(fā)展機會。戰(zhàn)略分析有多種視角，本文就從產業(yè)價值鏈分析的角度探析醫(yī)改實施后醫(yī)院價值鏈中的有價值活動，進而采取措施進行價值鏈優(yōu)化。同時，從行業(yè)價值鏈（外部環(huán)境分析）和內部價值鏈（內部環(huán)境分析）兩個維度來分析醫(yī)院如何進行業(yè)務優(yōu)化以降低成本、實現醫(yī)院戰(zhàn)略目標。

（一）外部環(huán)境分析——行業(yè)價值鏈分析

醫(yī)療行業(yè)的價值鏈可以簡單描述為供應商→醫(yī)院→病人，醫(yī)院的成本管理不僅取決于自身價值鏈的理解，也取決于對供應商和服務對象價值鏈的理解。醫(yī)改政策下，取消藥品的加成，如果單從醫(yī)院盈利的角度看，藥品和耗材的采購變成了不產生價值的活動，應將藥品耗材采購儲存環(huán)節(jié)從醫(yī)院行業(yè)價值鏈中分離出去，實現藥品耗材的零庫存，但是公立醫(yī)院的首要職責是公益性，為了滿足患者的需求，醫(yī)院應采用JIT（零庫存）管理方式，準確測算醫(yī)院日常的藥品耗材需求，降低醫(yī)院的采購和存儲成本。同時，隨著“兩票制”、藥品耗材陽光采購政策的逐步推廣，將大大壓縮供應商藥品耗材價格的“高水分”，實現上游價值向下游價值的逐步轉移。醫(yī)院下游價值鏈就是醫(yī)院與患者的價值活動，醫(yī)改實施后取消藥品、耗材的加成，使得醫(yī)院的以藥養(yǎng)醫(yī)的模式不復存在，醫(yī)改后物價的調整設立了醫(yī)事服務費，使得醫(yī)生的診療服務費用得到提高，因此，醫(yī)改前“大檢查”、“大處方”將不會再為醫(yī)院產生價值，而是應通過向病人提供高質服務，提高病人滿意度來獲得。由此可見，醫(yī)改政策的推行使得醫(yī)院的價值鏈重新整合。醫(yī)院可以根據自身戰(zhàn)略定位對行業(yè)價值鏈中的服務流、資金流、信息流、人流進行重新整合，重構醫(yī)院價值鏈、降低自身成本以實現長期發(fā)展戰(zhàn)略目標。

（二）內部環(huán)境分析——內部價值鏈分析

醫(yī)院的內部價值鏈分析首先要確認醫(yī)院的價值活動有哪些，處于哪個環(huán)節(jié)，并將醫(yī)院價值活動所耗成本與其對醫(yī)療服務價值的貢獻進行比較，確定其發(fā)生的合理性，進而決定對該價值活動是消除還是改進，當然，醫(yī)院跟企業(yè)并不完全一樣，在確定消除還是改進時要考慮其公益性特點。

醫(yī)院內部價值鏈可以簡單描述為內部后勤—醫(yī)生接診—診療服務—外部后勤—定期隨訪，每個價值鏈既產生價值，也要消耗資源。醫(yī)院作為特殊的服務行業(yè)，其服務的目的是公益性，但是在保證公益性的前提下用較少的成本產出高質量健康服務是醫(yī)院取勝的保障。在探討醫(yī)院內部價值鏈時，與一般企業(yè)不同，醫(yī)院必須站在政府和社會的角度上本著“全心全意為病人服務”的立場考慮，目前在醫(yī)院做內部價值鏈分析的核心是優(yōu)化臨床路徑，以最優(yōu)的臨床路徑為病人提供最優(yōu)質的服務。這就要求醫(yī)院對內部的流程進行全面梳理，分析每個環(huán)節(jié)的成本消耗及產出，并結合實際進行優(yōu)化，醫(yī)院價值鏈管理的目標是創(chuàng)造一個價值鏈戰(zhàn)略。使鏈中的每個成員充分整合并為全過程增加相應價值。

醫(yī)院日間手術的開立就是內部價值鏈分析的擇優(yōu)結果，是一種醫(yī)療服務行業(yè)的流程再造。所謂“日間手術”是指在短時間內（一到兩個工作日）安排患者的住院、手術、手術后短暫觀察、恢復和辦理出院，患者不在醫(yī)院過夜。面對床位緊張、住院困難的問題，許多醫(yī)院目前已經開設日間病房。日間手術是臨床手術流程再造，可減少患者住院時間，提高醫(yī)院床位資源利用率。醫(yī)院物業(yè)服務的外包也是價值鏈優(yōu)化的結果，物業(yè)服務外包雖然每年多花費一大筆的物業(yè)管理費，但能夠改善醫(yī)院整體服務形象，有效提高整體服務水平。門診自助掛號機，網上約號等都是醫(yī)院就醫(yī)流程的優(yōu)化，使病人能夠實現便捷就醫(yī)的目的，同時也能使醫(yī)院各項業(yè)務活動有序規(guī)范，促進醫(yī)院競爭力的提高。

醫(yī)改環(huán)境下，醫(yī)院應及時發(fā)現環(huán)境變化帶來的機會和挑戰(zhàn)，綜合自身的優(yōu)勢和劣勢做出戰(zhàn)略定位的調整，并根據自身情況制定適合自身的戰(zhàn)略（成本領先戰(zhàn)略、差異化戰(zhàn)略、集中戰(zhàn)略）和成本管理制度以實現戰(zhàn)略目標。

四、醫(yī)院戰(zhàn)略成本管理的著手點

醫(yī)改的推行對醫(yī)院的自身發(fā)展能力提出了更高的要求，醫(yī)院價值鏈分析的目的就是優(yōu)化業(yè)務流程，盡可能的消除不增值作業(yè)，改進增值作業(yè)流程以達到資源的優(yōu)化使用，提高運行效率，進而提高醫(yī)院自身競爭力，實現戰(zhàn)略目標。因此，從醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略角度看，戰(zhàn)略成本管理不能僅停留在傳統成本管理關注的日常成本控制上，而應該加強對人員發(fā)展、信息化建設、業(yè)務流程、績效考評、醫(yī)患關系、醫(yī)院品牌、科學研究、社會公益等一系列要素的管理。

（一）完善成本管理

醫(yī)院的成本管理范圍應從傳統的成本管理角度延伸到精細化成本管理的層次，充分利用信息化平臺、優(yōu)化指標、細化責任、強化內控、常化監(jiān)督、深化考核等手段實現成本核算的“精、準、細、嚴”，實現成本管理的持續(xù)改進，為醫(yī)院的決策分析提供有力依據。

（二）加強信息化建設

戰(zhàn)略成本管理需要做大量的數據收集及分析，醫(yī)院ERP系統的構建可以實現醫(yī)院的一體化管理，提高醫(yī)院對成本管理、流程優(yōu)化以及質量控制的能力。因此，醫(yī)院應加快信息化建設進程，利用“互聯網+醫(yī)療”、大數據平臺的模式實現智慧醫(yī)療的理念。

（三）全員參與，業(yè)財融合

醫(yī)院實行戰(zhàn)略成本管理是全員、全過程、全環(huán)節(jié)、全方位的成本管理，因此，需要全員參與到成本管理過程中來。醫(yī)院的財務人員，不僅要懂財務管理知識，還應深入業(yè)務部門了解業(yè)務知識，摸透作業(yè)流程，為戰(zhàn)略成本管理打好基礎。業(yè)務人員要熟知成本管理的流程和關鍵控制點，做到財務與業(yè)務的結合，為戰(zhàn)略成本管理提供指導。

（四）理順業(yè)務流程

醫(yī)院應結合內外部環(huán)境的變化分析醫(yī)院現行業(yè)務流程，并通過各業(yè)務流程的投入與產出分析確認其是否為增值活動，盡可能消除醫(yī)院不必要的非增值活動，優(yōu)化增值業(yè)務流程。

（五）建立戰(zhàn)略信息庫

在做戰(zhàn)略分析時收集來自各方面信息整理建成戰(zhàn)略信息庫，如國際形勢、政府政策、統計公告、競爭對手信息、重要新聞等可能會影響醫(yī)院戰(zhàn)略制定的相關信息，以便在戰(zhàn)略制定時可以隨時調取分析。

（六）完善績效工資制度

制定與醫(yī)改政策相符的績效工資總量核定辦法，建立與崗位職責和業(yè)績相聯系的分配激勵機制，凸顯醫(yī)務人員技術勞務價值。

總之，在各地推行醫(yī)改政策實施的初期階段，幾項改革政策給醫(yī)院的經濟運行造成較大的經濟負擔，公立醫(yī)院既要抓好戰(zhàn)略成本管理這一著手點在發(fā)展中不斷優(yōu)化自身作業(yè)流程、降低成本以提高自身競爭優(yōu)勢，又要充分體現公益性，為醫(yī)院穩(wěn)步、健康發(fā)展提供了有力的保證，實現醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康可持續(xù)發(fā)展。

本文作者為國家衛(wèi)生計生委預算單位第一期經濟管理（后備）領軍人才

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（作者單位：中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院）