臨床藥師對內分泌科住院醫囑的干預及效果評價

紀立偉，趙紫楠，姜微哲，陶 蕾，房相娟

（1.北京醫院國家老年醫學中心，北京 100730；2.中國醫學科學院北京協和醫院

藥劑科，北京 100730；3.航空總醫院藥劑科，北京 100021；4.南陽市中心醫院藥劑科，河南 南陽 473000）

·藥學服務·

臨床藥師對內分泌科住院醫囑的干預及效果評價

紀立偉1，趙紫楠1，姜微哲2，陶 蕾3，房相娟4

（1.北京醫院國家老年醫學中心，北京 100730；2.中國醫學科學院北京協和醫院

藥劑科，北京 100730；3.航空總醫院藥劑科，北京 100021；4.南陽市中心醫院藥劑科，河南 南陽 473000）

目的：探索臨床藥師在內分泌科的工作模式。方法：利用醫囑系統，分別抽取干預前后的醫囑數據，對藥品的類別、使用頻次進行統計，并將干預前后醫囑的合理性進行對比分析。結果：四次調研中，藥師審查的醫囑共涉及藥品216種（共計20 444頻次）。干預后1個月、半年和1年，不合理醫囑條數比例比干預前分別下降11.36%、6.57%和2.24%，且干預后1個月和半年的不合理醫囑與干預前相比存在顯著性差異。結論：持續性的主動干預的工作模式能夠提高臨床藥師的工作效率，幫助臨床維持醫囑的合理性。

臨床藥師；醫囑審查；干預；效果；評價

自衛生部2002年頒布《醫療機構藥事管理暫行規定》中提出我國逐步建立臨床藥師制至今，我院作為臨床藥師制的試點醫院，臨床藥學已初具規模。其中臨床藥師審核及點評醫囑，是與患者合理用藥及安全用藥息息相關的工作之一。我院目前還是延續著醫生書寫醫囑在前，藥師審核醫囑在后，藥師發現醫囑問題后，建議醫生修改醫囑的工作模式。通過對內分泌科住院醫囑進行審核發現，糖尿病患者常用的降糖藥物、降壓藥物、阿司匹林腸溶片等藥品醫囑經常出現不適宜的情況。本研究對臨床藥師干預內分泌科住院醫囑前后的效果進行了調查與評價，旨在發現常見問題，尋找有效、便捷的藥學服務形式，提高醫囑質量，并為探索行之有效的臨床藥師工作模式提供參考。

1 資料與方法

1.1 數據來源

從醫院內分泌科醫囑系統分別抽取北京醫院內分泌科2015年1月7日– 2015年2月6日（臨床干預前）、2015年3月16日– 2016年3月16日（臨床干預1個月后）、2015年6月7日– 2015年7月6日（臨床干預半年后）及2016年1月7日– 2016年2月6日（臨床干預1年后）的藥療醫囑，整理形成數據庫。

1.2 干預方法

（1）對內分泌科使用的藥物品種進行歸納總結，查閱藥品說明書，記錄每種藥品的用法用量及注意事項，查閱說明書及文獻[1-9]制作《內分泌科常用藥品速查手冊》（以下簡稱速查手冊）初稿。經過內分泌科2位主任醫師審閱后再進行修改補充、校對后，最終形成終稿。（2）對醫囑常見問題藥品進行總結，制作題為“內分泌科常用藥品醫囑格式推薦表”的宣傳單。對內分泌科醫護人員進行宣教并發放上述材料。對干預前1個月和干預后1個月、半年及1年住院患者醫囑數據進行分析、對比，總結干預有效性結果，對反復出現的問題藥物制定下一步干預計劃。

1.3 數據處理

運用Excel、Access對醫囑數據進行統計分析。初步統計項目包括藥品名稱、用法用量、錯誤醫囑類型及其頻次。應用SPSS 21.0進行統計學分析。計數資料使用卡方檢驗，卡方檢驗顯著性水平設定為0.01（雙側）。

2 結果

通過臨床藥師進入科室進行調研，對內分泌科（除胰島素外）常見的醫囑問題進行分析、總結；通過查閱藥品說明書最終形成干預手冊及材料。在四次調研中，藥師所審查的醫囑中共涉及藥物216種（共計20 444頻次）。干預后1個月、半年和1年，不合理醫囑條數比例分別下降11.36%、6.57%和2.24%（不合理藥品使用頻次下降13.46%、5.69%和4.29%）?？梢娕R床主動宣教、干預效果好，醫師能夠較好的利用“速查手冊”及宣傳單進行醫囑書寫。

2.1 內分泌科醫囑常見問題

內分泌科以胰島素、口服降糖藥、糖尿病并發癥治療藥物使用量居多。患者并用品種多，且多為長期用藥。故患者若能遵循糖尿病防治指南的藥物治療方案用藥對他們的預后有著很好的影響。筆者通過對內分泌科醫囑進行調研發現，由于教學醫院的住院規范化培訓醫生絕大多數非內分泌專業，僅在內分泌科輪轉1 ～ 2個月。他們開具的醫囑中存在不適宜的情況。臨床藥師對調研中內分泌科常見的不適宜醫囑涉及藥品使用方法進行了歸類、總結，詳見表1（其中，QDA1：早餐前；QD：每日一次；QDN：中餐后；QN：晚餐前；BID：每日2次；BIDA：兩餐前；TID：每日3次；TIDA：三餐前）。

2.2 制作臨床干預手冊及宣傳活頁

速查手冊內容以摘要的形式體現，便于攜帶，為實用性強、查詢方便的臨床藥物工具書。共涉及以下內容：內分泌科常用藥品及其使用說明、胰島素作用特點及使用注意事項。手冊共收載內分泌科常用藥品139種。編者從臨床實際需求入手，嚴格參照醫院藥品說明書，對內分泌科常用藥品的藥理學分類、規格、通用名、商品名及用法用量進行了歸納、總結，并結合臨床實際情況推薦醫囑書寫格式。此外，臨床藥師還將表1制作成宣傳活頁在科室張貼或在科室學習時向醫護人員發放。

2.3 臨床干預效果分析

為對臨床藥師的宣教、干預進行量化評價，筆者分別抽取干預前1個月、干預后1個月、半年和1年的內分泌科醫囑，對除胰島素外的藥品進行錄入、整理，形成數據庫。

2.3.1 干預前醫囑情況 對內分泌科臨床干預前1個月的醫囑進行分析，共涉及除胰島素外藥物品種38種、藥品122個，醫囑473條、藥品使用6283例次。其中存在不合理醫囑80條（對應不合理用藥868例次），占總醫囑條數的16.9%（占總藥品使用頻次的13.8%）。經藥師臨床被動干預后改正醫囑51條（對應藥品使用574例次），占總不合理醫囑的63.8%（占總不合理藥物使用頻次的66.1%）?？梢娫谂R床藥師的被動干預下，大部分不合理醫囑可以得到糾正。但以上干預需要通過面談或電話逐一進行溝通，藥師工作量較大，有時反復解釋同樣的內容，花費時間較多。2.3.2 干預后醫囑情況 在對內分泌科進行宣教、干預后1個月，對其醫囑情況再次進行調研統計。本次調研共涉及藥品108個，醫囑504條、藥品使用7986頻次。其中存在不合理醫囑28條（對應不合理用藥504頻次），占總醫囑數量的5.6%（占總藥品使用頻次的3.5%）。經藥師臨床被動干預后改正醫囑19條（對應藥品使用378頻次），占總不合理醫囑的67.9%（占總不合理藥品使用頻次的75.0%）?？梢娡ㄟ^提高醫囑質量，減小臨床藥師的重復工作內容和負擔，同時可以提高臨床藥師的干預效果，從而進一步加強用藥準確性與安全性。

經過對內分泌科醫囑行為的調研，研究者發現阿司匹林腸溶片、鹽酸二甲雙胍片及口服降壓藥的不合理醫囑出現頻率最高，分別占各自醫囑總條數的8.5%、8.2%及7.4%。在對常見用法不適宜藥品進行合理用藥宣教、發放《內分泌科常用藥物速查手冊》進行干預后，全科醫囑差錯率有所下降。與干預前1個月相比，不合理醫囑率下降11.3%（不合理藥品使用頻次下降10.3%）。說明藥師進行的主動宣教、干預起到了明顯的效果（具體見表2）。

宣教、干預后半年，對醫囑進行再次統計。涉及除胰島素外藥品128個、醫囑493條、藥品使用6662頻次。其中存在不合理醫囑51條（對應不合理用藥541頻次），占總醫囑數量的10.34%（占總藥品使用頻次的8.12%）。

表1 內分泌科常用藥品醫囑格式推薦及說明Tab 1 The recommended format of clinical orders and explanation of endocrinology

表2 干預前后不合理醫囑總體情況比較Tab 2 The comparison of irrational medication order before and after intervention

宣教、干預后1年，對醫囑進行再次統計。涉及除胰島素外藥品114個、醫囑518條、藥品使用6175頻次。其中存在不合理醫囑76條（對應不合理用藥588頻次），占總醫囑數量的14.67%（占總藥品使用頻次的9.52%）。對干預前后四次醫囑的不合理情況進行統計分類，詳見表3。

表3 干預前后不合理醫囑問題分類表Tab 3 The classif i cation of irrational medication order before and after intervention

3 討論

通過調研可知，目前許多教學醫院都面臨以下的問題，臨床輪轉醫生所學藥品知識有限，輪轉頻繁，在某個專科工作的時間較短（一般為1 ～ 2個月）。當輪轉醫生進入每個專業科室時，需要在較短的時間內學習掌握相關疾病的診斷及治療等大量知識。臨床藥師審查臨床這類住院醫生開出的醫囑時經常發現給藥方法不適宜的問題。本研究顯示，臨床藥師在實踐過程中可以將被動的工作模式轉化為主動，通過調研先對常見醫囑及易發生錯誤的問題總結歸納，制定和實施解決方案，將事后的被動干預轉換為主動宣教。在臨床藥師的宣傳和教育下，住院醫生自行開出合格醫囑的比例有了很大的提高。這種主動干預的工作形式既能夠幫助臨床醫生提高藥療醫囑質量、降低藥品不良事件的發生風險，也能幫助患者提高用藥有效性與安全性。同時也會減少臨床藥師重復進行被動干預工作的次數，為其節省出更多的時間和精力開展更加深入的臨床藥學服務，從而提高臨床藥師的工作效率和拓展新的工作范圍，更大限度地發揮臨床藥師的作用。針對干預研究中發現的新問題，如發現到內分泌科輪轉的人員較多，輪轉周期較短的情況，臨床藥師也不斷改進工作形式，如對所有剛進入內分泌科的人員均發放宣傳手冊，并舉辦多次“內分泌科醫囑常見問題”的科室講座。

本研究結果表明，雖然臨床藥師干預后1個月和半年，醫師醫囑的合理性與干預前存在顯著性提高，但在臨床干預1年后，醫師醫囑的不合理程度與干預前已無顯著性差異。隨著主動干預后時間的不斷延長，科室醫囑的不合理性在逐漸降低。作者考慮有以下原因：1）與作者所在的醫院為住院醫師規范化培訓的教學醫院，住院醫師每2個月更換一次，輪轉頻繁，醫囑不適宜次數高有關。2）剛開始干預時，除發放資料外，對醫生宣教的力度大及干預次數多。隨著時間的延長，雖然也發放上述宣教資料，但藥師宣教的頻率有所降低。3）可能不同時期醫生開具的不適宜醫囑的類型不同，藥師沒有及時發現不適宜醫囑變化的情況，所以干預缺乏針對性。上述研究結果提示，臨床藥師的干預應該進行多次強化，而且藥師應定期開展不適宜醫囑情況的調研，以便對醫生進行有針對性的指導。

通過以上研究，筆者發現，醫院科室管理者如何制定激勵措施，調動臨床藥師的積極性，也是持續有效地開展臨床藥學服務所面臨的重要問題。

[1] 王霞，張志利.甲狀腺功能減退癥患者空腹與飯后口服左旋甲狀腺素鈉臨床療效分析[J].中國藥物與臨床，2007，7（12）：953-954.

[2] 陳秋榮.常用藥物臨床用藥時間與療效的相關性分析[J].中國醫藥指南，2012，10（21）：682-683.

[3] 江淑秋，周煥芳.合理化給藥時間對高血壓病患者降壓治療影響的研究[J].局解手術學雜志，2010，19（5）：379-380.

[4] 趙艷潔，衛建光.阿司匹林腸溶片服用時間的探討[J].中國實用醫藥，2011，6（34）：139-140.

[5] 中華醫學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南（2013年版）[J].中華糖尿病雜志，2014, 6（7）：447-498.

[6] 黃翠麗，郭代紅，梁瀟，等.醫院病區用藥醫囑點評模式的探討及應用評價[J].中國藥物應用與監測，2013，10（3）：163-166.

[7] 姜云平，吳蘇澄，曾仁杰.阿司匹林腸溶片的人體藥物動力學與生物利用度[J].中國臨床藥學雜志，1999，8（5）：290-293.

[8] 中國老年學學會老年醫學會老年內分泌代謝專業委員會.老年糖尿病診療措施專家共識（2013年版）[J].中華內科雜志，2014，53（3）：243-251.

[9] 熊利平，劉正興.不同時間服用阿司匹林對高血壓1級患者的影響[J].中國農村衛生，2014，15（54）：3.

Intervention and effect evaluation of clinical pharmacist on the doctor's orders in department of endocrinology

JI Li-wei1, ZHAO Zi-nan1, JIANG Wei-zhe2, TAO Lei3, FANG Xiang-juan4(1. Beijing Hospital, National Center of Gerontology, Beijing 100730, China; 2. Department of Pharmacy, Peking Union Medical College Hospital, Chinese Academy of Medical Science, Beijing 100730, China; 3. Aviation General Hospital, Beijing 100021, China; 4. Nanyang Central Hospital, Nanyang 473000, China)

Objective: To explore the working mode of clinical pharmacists in the department of endocrinology. Methods: The medical orders before and after intervention were extracted by HIS. The category and frequency of drug were statistically analyzed. The rationality of the doctor's advice before and after the intervention were compared and analyzed. Results: A total of 4 surveys were performed. And 216 kinds of drugs (20 444 frequencies) were involved. The number of unreasonable orders decreased by 11.36%, 6.57% and 2.24% at one month, six months and one year of the intervention respectively. And there were signif i cant differences between the numbers of unreasonable orders before and after intervention at one month and six months. Conclusion: The persistently active work patterns can improve the efficiency of clinical pharmacists and help to maintain the rational use of drugs.

Clinical pharmacist; Doctor's order review; Intervention; Effect; Evaluation

R969.3

A

1672 – 8157(2017)03 – 0183 – 04

2016-10-29

2017-01-11）

紀立偉，女，主任藥師，研究方向：臨床藥學與醫院藥物警戒。E-mail：JLW1228@sina.com