舒芬太尼聯合羅哌卡因術后鎮痛對剖宮產產婦泌乳素的臨床效果觀察*

林雅麗， 丁 藝， 覃 淼

(廣西中醫藥大學第一附屬醫院， 廣西 南寧 530023)

舒芬太尼聯合羅哌卡因術后鎮痛對剖宮產產婦泌乳素的臨床效果觀察*

林雅麗， 丁 藝， 覃 淼

(廣西中醫藥大學第一附屬醫院， 廣西 南寧 530023)

目的：探討剖宮產產婦術后鎮痛中應用舒芬太尼與羅哌卡因后母乳以及新生兒情況。方法：選取近1年內在我院選擇剖宮產分娩的單胎足月產婦200例，隨機平均分為兩組，分別選擇舒芬太尼聯合羅哌卡因硬膜外術后鎮痛與哌替啶間斷肌肉注射鎮痛。結果：觀察組產婦術后VAS視覺模擬疼痛評分低于對照組(P<0.05)，術后血漿泌乳素水平升高高于對照組(P<0.05)。觀察組產婦初乳時間相比對照組縮短(P<0.05)，哺乳次數相比對照組增加(P<0.05)。結論：舒芬太尼聯合羅哌卡因硬膜外術后鎮痛能夠有效緩解剖宮產的術后疼痛，提高產婦血液中泌乳素水平，改善術后母乳狀況，對新生兒無不良影響。

舒芬太尼； 羅哌卡因； 術后鎮痛； 剖宮產； 泌乳素

近年來剖宮產率不斷升高，而剖宮產手術后可能由于疼痛導致交感神經活性增加，從而引發兒茶酚胺水平升高，刺激下丘腦的生乳激素抑制因子分泌，減少泌乳素(PRL，prolactin)的含量，導致母乳與初乳的延遲[1]。通過術后鎮痛的方式可以有效抑制交感神經的過度興奮，提升血清中的泌乳素水平，改善產婦的母乳情況。疼痛情況改善還可以有效緩解產婦的焦慮情緒，從而提升母乳中的表皮生長因子與內皮質醇含量，快速提高新生兒的胃腸功能，對產婦術后康復以及新生兒的成長都有良好的作用[2]。本次臨床研究舒芬太尼與羅哌卡因完成剖宮產的術后鎮痛，對產婦的泌乳素以及新生兒狀況進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇我院2015年8月至2016年7月進行剖宮產手術分娩的單胎足月產婦200例，均在剖宮產術中選擇脊椎腰硬聯合麻醉方式，美國麻醉協會ASA分級均為Ⅰ～Ⅱ級。排除存在乳房發育缺陷的產婦，排除合并凝血障礙的產婦，排除心、肝、肺、腎等重要臟器存在嚴重器質性病變的產婦，排除妊娠高血壓綜合征、高危妊娠、胎兒宮內窘迫的產婦，排除存在脊椎腰硬聯合麻醉禁忌證的產婦。所有產婦及家屬均簽署知情同意書，以簡單隨機數字法將產婦分為兩組，觀察組產婦與對照組產婦在術后選擇不同的鎮痛方案。觀察組100例產婦，年齡21～34歲，平均(25.18±3.67)歲，孕周37～41周，平均(38.36±1.57)周，產婦體重51～84kg，平均(64.74±14.97)kg。對照組100例產婦，年齡22～33歲，平均(26.21±3.48)歲，孕周8～42周，平均(39.01±1.82)周，產婦體重53～81kg，平均(65.11±15.03)kg。兩組產婦的年齡、體重、以及孕周組間差異均無統計學意義(P>0.05)，均衡性較高。

1.2 術后鎮痛方法：兩組產婦均在產后選擇母嬰同室方式，叮囑產婦盡早完成與新生兒撫觸與吸吮，根據具體需要完成哺乳。觀察組產婦在術后鎮痛中選擇舒芬太尼聯合羅哌卡因硬膜外鎮痛方式，以50μg舒芬太尼與濃度為0.1%的羅哌卡因，與濃度為0.9%的氯化鈉溶液配置成100mL溶液，進行自控硬膜外鎮痛，劑量設定為0.5mL，負荷量設定為5mL，控制時間為15min，持續泵注設定為每h2mL。對照組產婦在術后鎮痛方案選擇哌替啶間斷肌肉注射方式，劑量選擇為每次50mg，以產婦具體疼痛情況為依據間隔6h給藥，每天給藥次數在3次以內。

1.3 觀察指標：在產婦術后12h、24h以及48h選擇VAS視覺模擬評分方式對產婦術后鎮痛效果進行分析，0分為無痛，10分為劇痛，分值越高術后鎮痛效果越差。在麻醉開始前以及術后24h、48h測定血清泌乳素，檢測方法選擇放射免疫法。同時對比兩組產婦的哺乳次數、初乳時間以及新生兒NBNA神經行為評分。

2 結 果

2.1 術后鎮痛結果比較：觀察組產婦在術后12h、24h以及48h的VAS疼痛評分低于對照組(P<0.05)，術后鎮痛效果優于對照組。見表1。

表1 兩組產婦術后鎮痛的臨床效果比較±s)

2.2 血漿PRL指標比較：兩組產婦在剖宮產術前血漿PRL水平無顯著性差異(P>0.05),術后24h與48h均高于術前(P<0.05)，觀察組術后血漿PRL水平高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組產婦術前以及術后的血漿PRL指標比較±s)

2.3 不良反應：觀察組產婦初乳時間相比對照組更早(P<0.05)，24h內哺乳次數相比對照組增加(P<0.05)，兩組患者哺乳后新生兒的NBNA評分差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組產婦哺乳情況與新生兒NBNA評分比較±s)

3 討 論

剖宮產術后鎮痛相比其他手術，有著自身的特殊情況，在完成緩解疼痛目的的基礎上，需要充分考慮對產婦術后子宮宮縮以及母乳中藥物殘留的影響[3]。同時在產婦分娩后，都希望可以保持清醒狀態，完成與新生兒的互動并親自給予新生兒照顧。所以剖宮產的術后鎮痛要求較高，如何選擇術后鎮痛的方式也成為剖宮產圍術期麻醉的關鍵問題。在當前的醫學技術與環境下，剖宮產術后鎮痛的主要方式包括肌肉注射、口服、皮下注射、舌下含服、自控鎮痛、局部鎮痛、超前鎮痛、輔助鎮痛以及多模式鎮痛等多種方式[4]。而自控鎮痛泵在臨床中的不斷擴展應用，阿片類受體激動劑與麻醉藥物的不斷研發與進展，都為剖宮產術后鎮痛提供了更多的選擇。而術后自控鎮痛(PCA)是通過微量泵在程序控制的基礎上，由患者根據自身調節完成硬膜外腔、靜脈以及皮下藥物的注射，從而實現自己控制鎮痛效果的方式。自控鎮痛能夠按照設定的時間以及藥物濃度完成輸注，有效減少藥物使用量，從而避免藥物過量帶來的不良反應，并提高實際鎮痛效果[5]。由于劑量可以由患者自行調節，滿足患者的實際需要，彌補了傳統鎮痛方式沒有考慮個體藥物代謝與藥效動力學差異的缺點。而患者可以在術后恢復過程中的任何時刻以及不同疼痛情況下控制鎮痛藥物，可以有效、快速、及時鎮痛。而患者自己控制鎮痛藥物，還可以有效緩解不良情緒的發生，發揮安慰劑的功效[6]。

舒芬太尼是芬太尼的衍生物，是新型的阿片類藥物，具有特殊的臨床藥理作用，同時安全性較高。舒芬太尼在機體的半衰期明顯高于芬太尼，而鎮痛持續時間也明顯延長，實際效能能夠達到芬太尼的5到7倍[7]。在血液中的穩定情況較好，同時在呼吸抑制方面也具有明顯的優勢，可以作為術后鎮痛的首選藥物。由于舒芬太尼的受體親和力較高，同時脂溶性較好，所以具有麻醉效果發揮較快而持續時間較長的優勢。羅哌卡因為新型長效局部麻醉藥物，相比布比卡因能夠更好完成感覺以及運動的阻滯分離。有研究發現，羅哌卡因低濃度硬膜外麻醉能夠有效抑制腹部手術后的交感神經興奮狀況，降低體內的兒茶酚胺水平，完成良好的鎮痛作用。羅哌卡因能夠直接阻滯神經根的疼痛刺激導入，完成交感神經的阻斷，提高迷走神經的張力，促進術后恢復腸蠕動，對于產婦術后營養狀況改善，提高乳汁中的營養物質水平，提高新生兒消化道功能[8]。兩種麻醉藥物聯合應用能夠有效提高術后鎮痛的臨床效果，同時減少不良反應的發生。本次臨床研究中，觀察組產婦的術后VAS疼痛評分均明顯低于對照組，提示舒芬太尼聯合羅哌卡因術后硬膜外自控鎮痛對產婦術后疼痛的緩解具有更加顯著的優勢，鎮痛效果更好。

血漿泌乳素是垂體前葉嗜酸細胞產生的蛋白質激素類物質，主要的功效是刺激乳腺的發育以及生長，激活女性乳汁的分泌并維持。在妊娠3個月的時候，泌乳素水平不斷升高，在哺乳期達到最高值[9]。而女性血液中的泌乳素與實際乳汁分泌都會受到較多因素的影響，而對于剖宮產產婦，影響乳汁分泌以及泌乳素的主要原因是剖宮產術后疼痛。由于交感神經的應激性興奮與體內兒茶酚胺水平的不斷提高，對泌乳素的分泌產生抑制作用，從而發生泌乳時間延后以及乳汁分泌較差的情況，而情緒的波動以及休息情況較差也會影響產婦的泌乳情況。本次研究中，兩組產婦在麻醉前血液泌乳素水平均無明顯差異，在術后鎮痛24以及48h后血液中泌乳素含量均顯著提高，表明兩種術后鎮痛方式都可以有效緩解產婦術后疼痛，而提高血液的泌乳素水平。觀察組產婦術后血液中泌乳素水平均顯著高于對照組，表明舒芬太尼聯合羅哌卡因術后硬膜外自控鎮痛對剖宮產產婦泌乳素水平提升有更加顯著的效果。而觀察組產婦術后初乳時間相比對照組明顯提前，24h內哺乳次數也相比對照組明顯增加，提示觀察組術后麻醉方式能夠在緩解疼痛的同時，促進產婦術后初乳分泌，并增加術后乳汁分泌量以及哺乳次數。

新生兒行為神經評分是對新生兒神經狀況以及綜合性行為檢查的有效方法，能過通過新生兒的多種復雜行為評價，并考量多種影響因素，對新生兒中樞神經的完整情況進行判別。我國在上世紀90年代創建了NBNA新生兒20項行為神經評定，在全國多個城市完成評定范圍的報告。由于NBNA具有實用性高、操作簡單的優勢，已經在我國產科以及新生兒科中廣泛應用。新生兒的行為測定大多用用圍產期高危因素的檢查研究，比如圍產期麻醉以及鎮痛藥物、新生兒出生體重低以及產婦飲酒等，在當前臨床研究中更多用于胎齡過低、新生兒窒息以及高膽紅素血癥的監測以及評價中。本次研究中兩組新生兒在出生12h、24h、48h后的NBNA評分均不存在顯著性差異，且均在35分以上，屬于正常范疇。所以，兩種麻醉方式都對新生兒發育沒有不良影響，具有良好的安全性。

舒芬太尼聯合羅哌卡因術后硬膜外自控鎮痛在剖宮產術后應用，能夠有效緩解剖宮產的術后疼痛，提升產婦機體的泌乳素水平，促進產婦乳汁分泌并增加乳汁分泌次數，而對新生兒無明顯的不良作用，安全性較高，可以在剖宮產術后鎮痛中推廣應用。

[1] 杜衛東,許漢標,鄒翠蕓,等.硬膜外右美托咪定自控鎮痛對剖宮產產婦術后疼痛及焦慮狀況的影響[J].廣東醫學,2015,23(14):2248～2250.

[2] 李波云.剖宮產術后鎮痛對產婦泌乳功能影響的研究進展[J].中華婦幼臨床醫學雜志(電子版),2013,9(3):396～399.

[3] 張旱愉,崔睿,王寶君,等.不同鎮痛方式對剖宮產術后鎮痛效果及并發癥的影響[J].齊魯護理雜志,2013,19(6):27～28.

[4] 馮娟,汪超,李湘蓮,等.剖宮產術后鎮痛研究進展[J].現代醫藥衛生,2015,14(20):3111～3113.

[5] 李蘭蘭,宮兵.舒芬太尼聯合地佐辛用于上腹部手術后自控鎮痛的臨床研究[J].中國繼續醫學教育,2016,8(19):58～59.

[6] 楊先平,葉華.腰硬聯合麻醉自控鎮痛分娩對產婦產后首次排尿的影響[J].中國醫藥導刊,2014,31(1):51～52.

[7] 辛學東,解雅英.復合丙泊酚時舒芬太尼與瑞芬太尼TCI全麻誘導期血流動力學的對比研究[J].內蒙古醫科大學學報,2015,25(1):69～71.

[8] 時捷,陶桂娥,趙瑞卿,等.不同濃度羅哌卡因硬膜外鎮痛對產婦產程和母嬰結局的影響[J].山東醫藥,2013,53(41):81～83.

[9] 秦辛玲,石青峰.高泌乳素患者不同時間段泌乳素水平研究[J].現代檢驗醫學雜志,2015,26(1):85～87.

Clinical Effect of Sufentanil Combined with Ropivacaine on Postoperative Prolactin in Parturients Undergoing Cesarean Section

LINYali,DINGYi,QINMiao

(TheFirstAffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversity,GuangxiNanning530023,China)

Objective:To investigate the application of sufentanil and ropivacaine in postoperative analgesia for cesarean section and neonatal conditions. Methods: 200 cases of cesarean section delivery of singletons full-term birth admitted nearly 1 year in our hospital were randomly divided into two groups, respectively selected sufentanil combined with ropivacaine, epidural analgesia and pethidine intermittent intramuscular injection were used to relieve pain. Results: The visual analogue pain score of VAS in the observation group was significantly lower than that in the control group (P < 0.05), and the level of plasma prolactin after operation was obviously increased due to the control group (P < 0.05). The colostrum time of the observation group was significantly shorter than that of the control group (P < 0.05), and the number of breast feeding was significantly higher than that of the control group (P < 0.05). Conclusion:Sufentanil combined with ropivacaine epidural analgesia can effectively relieve the pain after cesarean section, improve prolactin levels in maternal blood, improve breast milk status, and have no adverse effects on the newborn.

Sufentanil; Ropivacaine epidural analgesia; Postoperative analgesia; Cesarean section; Prolactin

1006-6233(2017)06-0948-04

中華醫學會麻醉學分會力邦麻醉科學研究基地科研項目，(編號：CSA2013LB009)

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.06.020