A型主動脈夾層術后神經系統并發癥的相關危險因素分析

張超超，法憲恩，黃真鋒，李明，柳兵

(鄭州大學第二附屬醫院 心血管外科，河南 鄭州 450014)

·論 著·

A型主動脈夾層術后神經系統并發癥的相關危險因素分析

張超超，法憲恩，黃真鋒，李明，柳兵

(鄭州大學第二附屬醫院 心血管外科，河南 鄭州 450014)

目的：探討A型主動脈夾層(TAAD)患者術后神經系統并發癥的相關危險因素。方法：收集我院心血管外科行手術治療的66例TAAD患者的相關資料，按照術后有無神經系統并發癥發生分成兩組，進行單因素、多因素Logistic回歸分析。結果：TAAD術后神經系統并發癥發生率為39.4%(26/66)，其中短暫性神經功能損害占33.3%(22/66)，永久性神經功能損害占6.1%(4/66)。多因素Logistic回歸分析結果提示體外循環時間和ICU時間是TAAD術后神經系統并發癥的危險因素。結論：體外循環時間和ICU時間是TAAD術后神經系統并發癥的獨立危險因素。

A型主動脈夾層； 手術； 神經系統并發癥； 危險因素

主動脈夾層(aortic dissection，AD)是心血管外科災難性疾病，是因不同危險因素相互作用下主動脈壁內膜破裂，在血壓與血流剪切力的作用下形成的壁間血腫。AD根據Stanford分型可分為A型和B型，A型夾層累及升主動脈，B型夾層累及左鎖骨下動脈開口以遠的降主動脈[1]。其中A型主動脈夾層(type A aortic dissection，TAAD)進展更迅速，病情更兇險，病死率更高，嚴重威脅患者生命[2]。由于患者血流動力學不穩定，易發生血管破裂而導致猝死。研究發現，TAAD的48 h病死率約50%，2周病死率約75%[3]。

目前，外科手術仍是TAAD的首選治療方法，由于其病變范圍廣、涉及重要臟器多、手術難度大，術后并發癥發生率也相對較高[4]。隨著外科手術、麻醉技術及ICU監護的成熟與進步，TAAD術后的死亡率顯著降低，但其早期并發癥發生率仍居高不下，其中神經系統并發癥尤為嚴重。降低TAAD術后神經系統并發癥的發生率，對患者預后有著非凡的意義，也是心臟外科醫生所關注的焦點。基于此，本研究對TAAD術后神經系統并發癥的相關危險因素進行分析，旨在為臨床制定降低其并發癥發生率的有效措施提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇我院心血管外科2014年1月至2016年9月行手術治療的66例TAAD患者，所有患者術前均經主動脈CT血管造影確診。術后出現神經系統并發癥者均請神經內科醫生會診、進行美國國立衛生院神經功能缺損評分(NIHSS)、行影像學(CT、MRI)檢查確診。所有患者術前均無認知障礙或者精神系統疾病，無酒精或者藥物濫用，無嚴重視聽障礙。

1.2 方法

術前控制收縮壓在100～120 mmHg，心率在60～80次·min-1，血糖、電解質在正常范圍。手術采用靜脈吸入復合式麻醉，中度低溫體外循環下進行。術中在深低溫停循環下行順行性選擇性腦灌注。術后出現神經系統并發癥者予加強臨床護理和日常巡視，視情況予脫水、應用激素、營養神經藥物及止血藥物，必要時行高壓氧治療。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 一般資料

66例TAAD患者中，男45例(68.2%)，女21例(31.8%)，男女比2.1∶1，年齡(48.18±11.60)歲，體外循環時間(245.44±45.98)min，主動脈阻斷時間(129.80±26.29)min，深低溫停循環時間(22.09±4.87)min，呼吸機輔助呼吸時間(73.80±65.31)h，ICU時間(170.20±96.02)h。術后神經系統并發癥的發生率為39.4%(26/66)，其中短暫性神經功能損害率為33.3%(22/66)，永久性神經功能損害率為6.1%(4/66)。患者基線資料見表1。

2.2 單因素Logistic回歸分析結果

兩組間性別、年齡、住院時間、高脂血癥史、冠心病史、腦血管意外史、呼吸系統疾病史、既往動脈夾層史、馬凡綜合征史、腫瘤史、腎功能不全史、吸煙史、飲酒史、外傷史、手術史、妊娠史、主動脈瘤史、心律失常史、左心射血分數(LVEF)和深低溫停循環時間對TAAD術后神經系統并發癥的影響無明顯差別；高血壓病史、心包積液、手術時間、主動脈阻斷時間、呼吸機輔助呼吸時間和ICU時間對TAAD術后神經系統并發癥的影響有統計學意義(P<0.05)，是TAAD術后神經系統并發癥的相關危險因素。詳見表2。

2.3 多因素Logistic回歸分析結果

體外循環時間和ICU時間對TAAD術后神經系統并發癥的影響有統計學意義(P<0.05)，是TAAD術后神經系統并發癥的獨立危險因素。詳見表3。

3 討 論

神經系統并發癥是TAAD最常見、最嚴重的術后并發癥之一，也是嚴重影響患者術后康復、降低生活質量，乃至增加術后死亡率的重要因素[5]。因此，準確分析與其發生相關的危險因素，做好預防工作，對患者預后有著重要意義。

目前，國內外學者對TAAD術后神經系統并發癥發生率的研究結果各不相同。Naito等[6]的研究顯示，TAAD術后永久性神經功能損害的發生率為8.7%；Conzelmann等[7]的研究顯示，TAAD術后神經系統并發癥的總發生率為20.3%，其中短暫性神經功能損害率為12.6%，永久性神經功能損害率為7.7%。尚蔚等[8]報道TAAD術后早期出現神經系統并發癥的發生率為14.7%，其中短暫性神經功能損害率為11.5%，永久性神經功能損害率為3.2%。本研究中永久性神經功能損害率與國內外研究基本一致，短暫性神經功能損害率較國內外研究高。可能與本研究樣本例數過 少?手術技術和熟練程度存在差距?術中術后腦部監測 設備及指標不夠完整等相關因素有關?

表1 66例TAAD患者基線資料

Tab 1 Data of 66 patients

資 料神經系統并發癥無(n=40)有(n=26)(男∶女)/例26(57．78)∶14(66．67)19(42．22)∶7(33．33)年齡/歲46．55±11．6151．27±9．42住院時間/d26．35±10．9727．31±13．58高血壓病史19(47．50)22(84．62)高脂血癥史4(10．00)4(15．38)冠心病史4(10．00)2(7．69)腦血管意外史0(0．00)2(7．69)呼吸系統疾病史2(5．00)2(7．69)既往動脈夾層史1(2．50)1(3．85)馬凡綜合征史5(12．50)0(0．00)腫瘤史1(2．50)0(0．00)腎功能不全史2(5．00)1(3．85)吸煙史14(35．00)15(3．85)飲酒史10(25．00)9(34．62)外傷史1(2．50)4(15．38)手術史10(25．00)6(23．08)妊娠史1(2．50)0(0．00)主動脈瘤史3(7．50)0(0．00)心律失常史18(45．00)11(42．31)心包積液史5(12．50)10(38．46)LVEF/%60．92±7．0160．21±10．66手術時間/min489．90±71．04602．73±128．76體外循環時間/min228．82±31．08269．40±41．58主動脈阻斷時間/min122．69±23．38144．20±25．09深低溫停循環時間/min21．92±4．4623．84±5．15ICU時間/h126．85±59．51268．85±181．49呼吸機輔助呼吸時間/h54．37±42．4297．69±79．51

注：(1)LVEF為左心射血分數；(2)括號中為構成百分比或所占百分率；(3)表中數據單位除標注者外均為例

此外，TAAD術后導致神經系統并發癥發生的相關機制不完全清楚，可能是由圍術期的多種因素共同導致。本研究相關分析結果提示，體外循環時間和ICU時間是TAAD術后神經系統并發癥的獨立危險因素。

再者，ICU的特殊環境容易引起患者短暫性神經系統功能損害[12]。因為在ICU內患者常氣管插管、肢體約束、留置導尿，增加其不適感，引起其恐慌、焦慮、煩躁；ICU內噪音會影響患者交感神經功能，使心率較前加快、血壓較前升高、壓力感和焦慮感增強，疼痛也較前加劇，從而使患者入睡困難、生物鐘紊亂、產生一定的幻覺；長時間暴露在強光下，晝夜節律打亂，導致入睡困難、睡眠質量下降；ICU內因治療需要，患者一般不穿衣物，隱私權受到干涉，自我領域被侵入，導致心理平衡破壞；其他患者的痛苦表現、死亡也會增加其精神負擔，引起其煩躁、恐懼等。Lat等[13]研究也認為神經系統并發癥的發生與ICU時間延長有一定的相關性。本研究也證實ICU時間是TAAD術后神經系統并發癥的獨立危險因素。

本研究相關分析結果提示，下列措施可能降低TAAD術后神經系統并發癥發生率：術前根據患者病情控制血壓、心率穩定在適當范圍，保持合適腦灌注；術中盡量縮短體外循環時間、手術時間，并減少失血量和輸血量，停循環時的腦灌注也是必要的；術后保證腦灌注，避免腦缺血缺氧，如情況允許盡早脫離呼吸機，病情穩定后盡早搬出ICU。術后若出現神經系統并發癥，及時盡早給予醒腦、脫水、腦保護及營養腦細胞等對癥處理，必要時行高壓氧倉治療，均能獲得較好效果。

綜上所述，體外循環時間和ICU時間是TAAD術后神經系統并發癥的獨立危險因素。然而，由于本研究為單中心回顧性分析，僅對TAAD術后住院期間出現神經系統并發癥進行監測，樣本量較少，其他有關因素未被納入研究，因此具有一定的局限性，有待進一步行多中心、更多因素的回顧性研究。

表2 單因素Logistic回歸分析結果

Tab 2 Result of single factor Logistic regression analysis

危險因素回歸系數標準誤χ2P值OR95%CI高血壓病史1．8050．6298．2320．0046．0791．772～20．858心包積液1．4760．6255．5700．0184．3751．284～14．903手術時間0．0120．00311．9580．0011．0121．005～1．019體外循環時間0．0350．01012．864<0．0011．0351．016～1．055主動脈阻斷時間0．0410．01310．1710．0011．0421．016～1．069ICU時間0．0160．00413．757<0．0011．0161．008～1．025呼吸機輔助呼吸時間0．0130．0056．2470．0121．0131．003～1．024

表3 多因素Logistic回歸分析結果

Tab 3 Result of multiple factor Logistic regression analysis

因 素回歸系數標準誤χ2P值OR95%CI體外循環時間0．0250．0115．1640．0231．0251．003～1．048ICU時間0．0120．0056．3770．0121．0121．003～1．021

Analysis of the risk factors of nervous system diseases in patients after type A aortic dissection surgery

(DepartmentofCardiovascularSurgery,theSecondAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450014,China)

Objective: To analyze the risk factors of nervous system diseases in patients after type A aortic dissection surgery. Methods: The data of 66 patients after type A aortic dissection surgery were collected, divided into two groups according to the presence or absence of nervous system diseases and analyzed by the single factor and multiple factors logistic regression analysis. Results: The incidence of nervous system diseases in patients after type A aortic dissection surgery was 39.4%(26/66), of which transient neurological deficit was 33.3%(22/66) and permanent neurological deficit was 6.1%(4/66). Multiple factors logistic regression analysis showed that cardiopulmonary bypass time and ICU stay time were the risk factors of nervous system diseases in patients after type A aortic dissection surgery. Conclusion: Cardiopulmonary bypass time and ICU stay time are the independent risk factors of nervous system diseases in patients after type A aortic dissection surgery.

type A aortic dissection; surgery; nervous system diseases; risk factors

國家自然科學基金資助項目(81241003)；鄭州市科技創新人才培育計劃領軍人才基金資助項目(10LJRC175)

R543.16

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