不同降壓區間對冠心病合并高血壓患者支架置入術后預后的影響

孫晉亮，孫建輝，柯海燕，楊曉宇，張勝

(常州市第一人民醫院 心內科，江蘇 常州 213000)

·論 著·

不同降壓區間對冠心病合并高血壓患者支架置入術后預后的影響

孫晉亮，孫建輝，柯海燕，楊曉宇，張勝

(常州市第一人民醫院 心內科，江蘇 常州 213000)

目的：研究強效降壓對冠心病合并高血壓患者支架置入術后的“J形曲線效應”。方法：共納入240例患者,隨機分為4組,即無控制血壓組(A組)和血壓控制130～140/80～90 mmHg組(B組)、120～130/75～80 mmHg組(C組)、<120/75 mmHg組(D組)，每組60例。隨訪12個月，比較血壓控制達標率和主要心臟不良事件(MACE)發生率。結果：C組血壓控制達標率明顯高于其他組，MACE發生率低于其他組，差異有統計學意義(P<0.05)。收縮壓的MACE發生率存在“J形曲線效應”，而舒張壓不明顯。結論：強效降壓對冠心病合并高血壓患者支架置入術后存在“J形曲線效應”，合適血壓范圍為120～130/75～80 mmHg。

冠心病； 高血壓； J形曲線效應； 主要心臟不良事件

《中國高血壓防治指南2010年版》[1]推薦，冠心病合并高血壓患者降壓目標為≤130/80 mmHg，危險因素越多，降壓幅度越應增加。然而越來越多研究證明并不是降壓“越低越好”，即存在“J形曲線效應”[2]。也有研究認為強化降壓不存在“J形曲線效應”，血壓越低心血管風險獲益越大[3]。隨著早期血運重建技術包括經皮冠狀動脈支架置入術(PCI)和冠狀動脈旁路移植術(CABG)的成熟應用，極大提高了患者的生存率。聯合雙聯抗血小板、降脂、抗心室重構等藥物治療，患者生存期明顯延長。PCI的遠期主要心臟不良事件(MACE)是影響患者生存質量的獨立危險因素，在冠心病合并高血壓患者支架置入術后尤其明顯，與血壓控制不佳密切相關[4]。本研究旨在分析強效降壓是否存在“J形曲線效應”，以期更合理、個體化指導臨床治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

連續選擇2013年10月至2015年10月入我院診斷冠心病合并高血壓支架置入術后患者共240例，納入標準：(1)年齡<75歲；(2)缺血性心臟病，支架置入達到完全血運重建；(3)治療依從性可，臨床資料完善，取得知情同意權。排除標準：(1)其他類型心臟疾病，如慢性心力衰竭、擴張性心肌病等；(2)繼發性高血壓、難治性高血壓；(3)存在其他疾病，不能應用抗血小板、降脂等藥物治療；(4)合并嚴重基礎疾病，如肝腎等功能障礙。

根據入院先后順序，采用隨機數字表法將患者分為4組,即無控制血壓組(A組)和血壓控制130～140/80～90 mmHg組(B組)、120～130/75～80 mmHg組(C組)、<120/75 mmHg組(D組)，每組60例。組間基線資料具有可比性。見表1。

1.2 研究方法

PCI術前和術后根據標準醫學流程進行，包括雙聯抗血小板(氯吡格雷75 mg·d-1，至少1年；拜阿司匹林100 mg·d-1，長期)、降脂(瑞舒伐他汀10 mg·d-1，長期)治療。強化降壓治療采用β受體阻滯劑

表1 4組患者的基線資料比較(n=60)

基線資料A組B組C組D組F或χ2值P值(男∶女)/例35∶2536∶2437∶2333∶270．6020．896年齡/歲54．8±11．355．8±12．256．6±13．353．8±10．50．2850．962吸煙/例13(21．7)12(20．0)14(23．3)15(25．0)0．4780．924糖尿病/例5(8．3)6(10．0)7(11．7)6(10．0)0．3700．946TC/mmol·L-15．7±1．65．8±1．85．9±1．75．6±1．30．1850．998LDL?C/mmol·L-14．4±0．94．5±0．84．3±0．74．5±0．90．2120．875hs?CRP/mg·L-15．6±1．45．8±1．65．9±1．75．5±1．20．2860．875ACS/例38(63．3)36(60．0)35(58．3)34(56．7)0．6060．895

(倍他樂克緩釋片47.5 mg·d-1)、血管緊張素轉化酶抑制劑(咪達普利片10 mg·d-1)或血管緊張素受體阻滯劑(厄貝沙坦150 mg·d-1)、鈣通道阻滯劑(硝苯地平Ⅱ緩釋片20 mg·d-1)及利尿劑(吲達帕胺緩釋膠囊1.5 mg·d-1)。所有患者強化控制血糖、飲食、戒煙、運動、減肥等。

1.3 觀察指標

隨訪12個月，比較各組患者血壓控制達標率和MACE發生率，患者血壓實際控制范圍取收縮壓(SBP)或舒張壓(DBP)中較高者，如C組患者實際血壓為126/83 mmHg，雖然SBP達標，但DBP不達標，仍認為血壓未達標。隨訪血壓值采用電話問詢或診室測量為據，每月隨訪1次，每次血壓值為當月連續3周血壓的平均值，每周血壓值為連續3 d相同時間點血壓的平均值，且血壓波動不超過5 mmHg。MACE包括靶血管重建、新發心衰、再發心絞痛和心源性死亡。由第三方統計人員進行數據整理和分析。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 血壓控制達標率比較

干預前組間SBP和DBP比較差異無統計學意義(P>0.05)，干預后各組SBP和DBP均比干預前降低(P<0.05)，組間比較也有差異(P<0.05)。C組血壓控制達標率明顯高于其他組(P<0.05)。見表2。

2.2 MACE發生率比較

C組MACE發生率明顯低于其他組(P<0.05)。實際控制SBP的MACE發生率存在“J形曲線效應”，而DBP不明顯。見表3和圖1。

表2 各組患者的血壓控制情況比較(n=60)

組 別A組B組C組D組F值P值干預前SBP156．7±13．2155．8±12．4159．2±11．9161．4±10．80．0860．933干預后SBP151．2±15．5134．5±13．6126．2±14．2121．8±15．59．6230．000干預前DBP89．6±6．287．5±5．792．3±5．886．6±5．40．0750．958干預后DBP86．2±5．984．5±5．678．3±5．777．5±6．17．3250．000達標/例-45(75．0)50(83．3)32(53．3)13．8520．001

注：括號中為百分率

表3 各組MACE發生情況比較(n=60) 例

注：括號中為百分率

3 討 論

Kang等[5]認為DBP低于70～80 mmHg時，心血管源性死亡率和發病率將顯著增加,呈現“J形曲線效應”。一項納入11項臨床研究的Meta分析[6]證實了“J形曲線效應”的存在，與心血管事件的發生顯著相關，而與腦卒中事件的相關性不明顯。也有研究認為DBP也存在類似效應[7]，即當SBP低于130 mmHg時與心血管事件的發生顯著相關，與腦卒中事件的相關性不明顯。在存在明顯冠脈狹窄的冠心病患者中，未經再血管化治療患者的“J形曲線效應”較接受過再血管化治療的患者更明顯[8]。在犬模型[9]中發現,心臟舒張期冠脈灌注壓低于40～50 mmHg時，冠脈表現為無灌流現象，死亡率可明顯增加。對冠脈狹窄的冠心病患者，冠脈遠端的灌注壓相對較低，心肌缺血發生率明顯增加。然而，腦卒中的發生與循環灌注壓則呈負相關，腦血流的灌注主要依賴收縮期，當灌注壓在80～180 mmHg時，血壓越低腦卒中的風險也越低。

圖1 強效降壓與MACE發生率的關系 A為收縮壓，B為舒張壓；實際控制SBP的MACE發生率存在“J形曲線效應”，而DBP不明顯

本研究進一步分析冠心病合并高血壓患者支架置入術后不同降壓區間的MACE發生率，結果顯示，血壓控制范圍120～130/75～80 mmHg時的血壓達標率明顯增加，MACE發生率明顯降低。將實際控制SBP和DBP患者進行亞組分析，SBP的MACE發生率存在“J形曲線效應”，而DBP不明顯。該研究具有較好的臨床意義，冠心病患者越來越多地接受血運重建治療，結合強化抗栓、降脂、抗心室重構等綜合干預，明顯降低了近期和遠期心血管事件的發生。通過本研究證實，強效降壓對冠心病合并高血壓患者支架置入術后存在“J形曲線效應”，合適血壓范圍為120～130/75～80 mmHg，對臨床合理選擇降壓藥物和控制降壓幅度有重要指導意義。此外，強化降壓是否對出血事件有影響，對于糖尿病合并高血壓、糖尿病合并慢性冠心病的高血壓、慢性腎臟疾病合并高血壓、高血壓合并腦卒中、老年單純收縮期高血壓的患者強化降壓是否存在“J形曲線效應”，還有待進一步的臨床觀察。

R541.4; R544.1

A