深靜脈置雙腔透析導管患者自我管理的護理進展

魏煜錦

摘要：血液透析是治療終末期腎病的重要方法，通過血液透析能夠過濾患者血液中的毒性物質，延長患者生存時間，起到腎臟替代功能。行血液透析患者往往需要進行深靜脈置管，長期安全有效的保留深靜脈管路對于血液透析置管重要。為提高我院維持性血液透析患者的護理質量，改善預后，本文對深靜脈置雙腔透析導管的危險因素、患者自我管理的影響因素和干預措施等予以綜述。

關鍵詞： 深靜脈；透析；自我管理；護理

中圖分類號：R473.5 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1959（2017）14-0040-03

經外周靜脈穿刺將中心靜脈導管（PICC）置入在腫瘤化療、長期靜脈輸液、老年患者輸液中均較適用，是一項從周圍靜脈導入的深靜脈置管技術，可避免患者靜脈頻繁穿刺引發的痛苦，使肢體活動度增加，不影響生活的便利性。但使用過程中也存在一些并發癥，如穿刺點感染、穿刺部位頑固性滲液、術肢局部皮膚過敏等，臨床上穿刺點感染多采取局部措施。并發嚴重感染時，主張拔管，并應用抗生素控制感染[1]。采取有效的護理措施、提高患者的自我管理能力可有效減小并發癥發生率，改善患者預后。

1自我管理的定義

自我管理指的是患有慢性疾病的患者在治療過程中多產生的因自身疾病癥狀、治療對心理狀態和生活方式等做出改變的能力，以實現患者的生活目標。而宋藝君提出，自我管理是患者對自身疾病所導致的生理、心理以及社會問題方面的處理能力，進行自我護理的能力，和家屬或護理人員形成的伙伴關系，能夠一同承擔疾病管理中的責任[2]。自我管理通常指的是個人的自我管理能力，作為患者，一般指患者自身在運用自身各種能力的前提下，對治療過程中需要通過自身進行處理的事務進行有效的控制與完成。具體包括患者對自身所理解的對疾病的認知、人際關系、個人性格等，形成的情緒、認知、應對方法。再進一步講，就是患者需要與醫生、護理人員、家屬進行配合，積極的幫助自身走出疾病的困擾，獲得健康。

2患者自我管理現狀

很多相關學者對血液透析患者的自我管理均給予關注，并開展了大量研究。在國外，Curtin等學者制定了自我調查問卷，發放給372例患者，回收分析后發現，患者自我護理評分為（17.2±4.6）分，和照顧者一同承擔疾病管理責任評分為（18.1±4.7）分，是得分最高的兩項內容；情緒管理評分為（4.0±4.7）分，選擇替代治療評分為（2.2±4.6）分，是調查項目中評分最低的兩項。王愛平學者[4]將自行制定的調查問卷發放給107例血透患者，分析結果后發現，患者自我管理評分為49～94分，平均為66.2分，并不十分理想。

3深靜脈留置雙腔透析導管存在的危險因素

①留置時間[5]：導管留置時間是并發癥發生與否的重要影響因素，時間越長越容易引發感染。②留置部位：有學者對導管留置部位是否會引發并發癥進行了調查研究，結果顯示導管留置部位嚴重影響著并發癥發生率[6]。③局部危險因素：通常情況下，皮膚表面是否完整，敷料透氣程度、留置導管出口處護理是否得當以及患者的個人衛生情況均會影響并發癥的發生。④全身危險因素：患者自身的抵抗力，是否存在低蛋白血癥、糖尿病以及惡性腫瘤均會影響并發癥的發生[7]。

4導管的固定

在臨床，患者往往由于導管未能固定妥當而造成意外脫管，或是引發感染等并發癥，這不但是對醫療資源的浪費，二次穿刺也增加了患者的痛苦甚至會帶來一定風險，因此，將導管妥善固定十分重要。普遍應用于臨床的固定方法主要分為無創固定法和有創固定法兩種[2， 8， 9]。

5對血透患者自我管理的影響因素

目前公認較好的辦法即對患者有用且經濟、適用的PICC導管置入治療法應用中，因為置管時間較長，所以，要求患者能夠通過自我管理能力發揮作用，積極配合治療獲得較好的治療效果。但是，在臨床中由于各種因素的影響，會因個體差異、文化水平、理解能力，以及其它因素的綜合影響而造成這種能力的不強，或者對其產生不利影響；因此，為了達到較好的效果，就需要從理論與臨床實踐相結合的方法，對患者的自我管理能力水平進行調查評估，分析影響其能力正常發揮的原因，并找到具體的解決方法。

5.1疾病因素

由于患者的疾病種類并不相同，使得患者接受血液透析治療的時間也不同，一些患者甚至需要接受終生透析[10]。患者并不會受到維持性血液透析本身的損害，然而由于某些原發病的治療時間較長，甚至需終生接受治療，這對患者的心理健康和身體健康均造成了極大影響[8-9]。

5.2心理因素

患者的心理狀態嚴重影響著自我管理行為，焦慮、抑郁等不良情緒會間接影響到患者的機體免疫力，也會減低患者對醫囑的依從性。

5.3文化因素

患者文化程度的高低，決定了對PICC相關知識認知能力的不同。患者為農村患者，通過詢問發現患者文化程度較低，對健康教育的接受能力較差，對導管相關性知識的教育沒有執行到位，認為所有活動都能做；加之患者免疫力低下（文獻支持），白細胞低下，導致機體抗感染能力下降，從而引起感染。文化程度、經濟狀況、家庭及社會的支持力度[8-9， 11-12]。患者年齡對其自我管理水平也存在影響，老年患者記憶力差，又受到疾病影響，使其極易出現漏服或重服藥物現象，服藥依從性較差。而且，由于平時比較孤單，因此，往往存在內心孤寂、憂愁等問題，因此，情緒相對比較低落。所以，在綜合因素的影響下，患者對于PICC導管的自我管理能力比較弱，雖然處于中等水平，但是相對是偏低的中等水平；因此，建議在護理過程中，應該做好針對性的全面護理，以提升治療效果。

5.4醫療因素

置管部位不當易引起穿刺點感染，相關研究表明置管與下肢，特別是大隱靜脈，其感染率高于頸部血管和鎖骨下血管。該患者肘下置管，穿刺部位靠近肘部，又家住農村，未注重衛生情況，同時在穿刺點出現紅腫時未及時來院就診換藥，因此導致局部發生感染；護士未在置管前應向患者詳細解釋PICC的目的、過程、適應癥、相對于普通留置針的優點、術后的注意事項，導致患者對PICC的相關知識極度缺乏，患者易產生焦慮，緊張，恐懼等不良心理，加上身體的不適，造成患者身心疲乏。

6 提高血透患者自我管理水平的護理措施

6.1健康教育

健康教育有助于提高患者家屬對其治療的支持，而患者受到鼓勵之后會在一定程度上提高配合治療的積極性，從而提高治療依從性。因此，護理人員應多與患者及其家屬溝通，廣泛開展宣教工作，提高其對疾病和治療的認識[13-14]。

6.2心理護理

消除或減輕患者抑郁、焦躁等負面情緒，增強其治療信心，提高患者的抗壓能力，良好的心理狀態對患者自我管理能力的提高具有積極作用。

6.3社會支持

給予患者社會支持，來自家庭及社會的廣泛支持有助于血透患者自我管理水平的提高[15-16]。

6.4后續處置

①如果再置管后3 d內患者無異常，可告知其更換敷貼1次/w，每次在使用前應觀察穿刺部位的情況，如果敷貼出現潮濕、松動，可見污染時應及時更換，并在每天睡覺前喝第2d起床后都要觀察敷貼的情況，如果有松動應立即更換，特別是先天且大量出汗的時候。②在更換敷貼的過程中要嚴格執行無菌操作，執行手衛生規范，保持導管接口端的清潔，進行治療前，應用含碘消毒液進行消毒，消毒時應用機械力去除肝素帽或者可來福接頭的表面細菌。進行治療前先推注10 ml生理鹽水確認管道暢通，禁止用注射器回抽血，以免發生導管堵塞。輸液結束后再使用10 ml注射器推注生理鹽水封管。如穿刺側肢體發生無菌性靜脈炎或肢體水腫時，應及時聯系醫護人員給予處理。在留置導管期間不可以做大幅度的肩關節活動，如掄胳膊、抖被單等，但每天必須進行手的抓握訓練，至少10min/次，以促進血液回流，預防血栓形成。③患者間歇期攜帶PICC可以沐浴，但應避免盆浴、泡浴以及游泳等。淋雨前選用保鮮膜，包裹置管肢體針眼處無菌敷料以及導管接頭外，在肘部彎曲處纏繞3 w，上下邊緣用膠布貼近加固，防止浸濕局部。洗澡后撕去保鮮膜盡快用干毛巾擦干周圍皮膚即可，如果淋浴后發現敷貼有潮濕，應及時更換。④教會患者自行觀察PICC導管，如若置管側手臂沿靜脈血管走向出現紅、腫、熱、痛、硬結、活動障礙等，說明有傷口感染或者機械性靜脈炎的發生。敷貼如有卷曲、潮濕、脫落要立即更換，導管如果出現折斷、脫出等，切忌自行送回導管或活動置管側手臂，立即到醫院請專業的PICC護士處置。在間歇期PICC導管停用期間，遇到季節變換，患者要來院PICC導管門診由專業護士封管、換藥1次/w。同時更換敷料和肝素帽，夏季換藥應2～3次/w。⑤如果護理干預不當會引發多種并發癥，如皮下血腫、液體滲漏、導管堵塞、靜脈炎、靜脈血栓形成、導管感染等，穿刺相互穿刺部位滲血是最常見并發癥，多發生在穿刺后24 h內，多發生于肘部的PICC留置。在日常維護過程中，護士應嚴格遵守無菌技術原則，消毒液應充分待干后再予敷料貼敷。指導患者適當變化體位，加強對患者做好導管保護的宣教，提高患者自我護理能力，減少置管后的并發癥，延長置管留置時間。增強患者自身免疫力，對患者飲食進行指導，鼓勵進食高熱量、高蛋白、高維生素易消化食物，保證休息，適當運動。

7討論

綜上所述，對于長期接受維持性血液透析的患者，醫務人員不僅要做好對留置導管的護理，還要幫助患者提高自我管理的護理能力。由于患者尚未充分認識到自我管理對疾病治療的重要性，因而依從性較差，護理人員要將相關信息對患者及其家屬做以詳細介紹，并幫助其建立良好的支持系統。此外，護士也應提高自身專業知識與技能，以更好地為血透患者提供護理干預，提高其自我管理水平和生活質量。

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編輯/雷華