淺析醫藥分開改革的前世今生

許峻銘，唐野

安信證券股份有限公司

淺析醫藥分開改革的前世今生

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2017年3月22日開始，北京市人民政府印發《醫藥分開綜合改革實施方案》，4月8日開始所有在京公立醫療機構都實施醫藥分開綜合改革，而基本醫療保險定點的社會辦醫療機構也可以自愿申請加入此次改革，目前參加改革的醫療機構已達3600多家。

醫藥分開；醫療改革

一、什么是醫藥分開

我們通常習慣認為看病和買藥是一回事，通常去醫院看病的流程也是掛號看病等醫生開方子然后到一樓付費買藥，整個過程一氣呵成。但實際上，醫生的主要職責在于診斷，而配藥處方是藥師的工作，一般高校當中醫學院和藥學院也都是分開的兩個獨立的學院，二者本來邊際是很明顯的。

然而早在五十年代，由于國家經費不足以支持醫藥衛生事業發展，以藥品加成為經濟補償機制就此誕生。而醫院要加高于禁藥成本這部分利潤空間，其實有一部分就是醫生的收入來源，基于此，醫生肯定是有多開藥的動力。從藥廠進入醫院出售的流通環節，藥品的利潤空間可能有70%，這段差價中醫院、藥廠、包括配送都要分一部分，至于分多分少完全取決于各方議價能力。

然而改革開放發展到今天，藥品的價格過高也成為了問題，加上老百姓常常抱怨看病難，吃藥貴，背后體現的也是醫療資源結構上的不合理，這就對我國的醫療事業改革提出了要求。

二、此次改革目的

這次北京醫藥分開綜合改革思路目的是破除以藥補醫機制，也是提高醫療服務質量，優化醫療資源配置。其實，早在1997年國務院《關于衛生改革與發展的決定》，最早提出實行醫藥分開核算、分別管理。但由于“路徑依賴”和牽扯多方利益，總是雷聲大雨點小。

此次改革內容：

第一，是醫藥分開牽扯到的收費改革，簡單說就是“三取消一增設”：取消藥品加成（不含中藥飲片，畢竟這玩意兒很難工廠流水線作業）、掛號費、診療費，設立醫事服務費。其中新設醫事服務費目的是體現不同級別醫院、不同水平醫務人員的技術勞務價值，推動分級診療，下面會詳細談到。

第二，規范基本醫療服務項目，實施有升有降的調整。這次北京調整的項目多達435個，降的CT、核磁等大型檢查設備項目價格，升的是中醫、護理、手術等體現醫務人員勞務價值的項目價格。簡單說，冷冰冰的機械類硬件服務都降價了，體現醫務人員水平的軟件服務都升了，目的是提升醫療服務質量。

第三是實施藥品陽光采購，納入陽光采購的藥品在政府搭建的網上平臺采購，做到同種同廠家的藥品保證質量不變的同事價格處于較低水平。在北京市政府牽頭下陽光采購平臺已經搭建好，按照目前的情況已經有7000多家藥品上線，完全參考“電商模式”，這種集體“團購”方式使藥價比之前低兩成左右。而且患者可以通過陽光采購平臺查詢藥物價格，保證醫院不漫天開價。不僅如此，納入陽光采購平臺的藥品也需要定期抽檢，全程跟蹤，一旦發現藥品質量問題也會“一票否決”踢出供應商名錄。

三、取消“藥品加成”優化醫療資源

簡單來說，就是醫院從藥廠采購的藥品進價等于醫藥賣給患者的出價，這就使得醫院僅扮演了藥品中轉窗口的角色。這樣做的結果在于：從消費者角度，能夠更買到價格更合理的藥品，從醫生的角度，多開藥開高價藥的做法已經不再鼓勵，更多的是考驗其醫術水平，從整個醫藥結構來看，隨著醫院不再以藥品出售為收入來源，未來零售藥店也許會有更多機會。

過去普通掛號費也就幾塊錢，專家號也就是十幾塊，而這次北京醫改后醫事服務費的價格如下：橫向看，不同級別醫院收費不一樣，這是要保證三級醫院分流一部分普通病患，收費一項就重新調整患者成本預期。而三級醫院更多的社會責任是解決疑難雜癥。縱向看，同級別醫院不同醫師的收費標準也不一樣，這也是便于梯度管理，讓患者理性選擇適合自己的醫師。

四、藥劑科從利潤中心轉變為成本中心

回歸最基礎的公式：利潤=收入-成本。過去藥品占了醫院收入的大部分，進來的藥品，高價賣出去肯定是有利可圖，簡而言之：收入越大，利潤越多。但現在要求藥品“零加成”，怎么進來怎么出去，醫院已經無法通過賣藥掙錢，醫事服務費和各項醫療項目費決定了醫院收入的天花板，在收入既定的情況下，成本越小，利潤越多。就全靠醫生以最快最有效的方法解決患者的疾病，只有這樣才能控制成本。

總結一下，這次北京醫改主要是總量控制，結構調整，按照“患者負擔總體不增加”的原則，醫護人員勞務項目價格上漲，大型檢查及藥品費用下降，患者總體費用水平保持平衡。更多的并不是看病費用是否更便宜，而是是否更合理。

五、結語

醫改的目的，關鍵在于解決醫生的待遇問題。大多數國家，醫生是具有神圣地位的職業，是與死神對抗的一線人員，而且成為一個醫生的機會成本真的是很高，不少醫生從念書到畢業，本碩博連讀花去了八九年光陰不說，還要經歷長期的見習期才能真正的上手術臺，而近些年醫患關系的矛盾又頻有發生，應有的社會地位不見，付出的代價有太大，當付出與收獲不成正比的時候，必然會滋生有能力的人會變相尋租，沒能力的人會消極怠工。只有在陽光下提高醫生的待遇和起碼的尊重，才能為醫改的落地鋪平道路。

[1]《醫藥分開綜合改革實施方案》