關于如何加強職工醫療保險報銷管理的建議

武強 山東省昌邑市社會保險事業管理中心

關于如何加強職工醫療保險報銷管理的建議

武強 山東省昌邑市社會保險事業管理中心

醫療改革在不斷深入，關于職工的醫療保險管理制度也在不斷完善。在關于如何申報和報銷職工醫療保險的繁多事務中，醫療改革是一個重要的方向。職工醫療保險報銷和審核問題一直都是我國醫療保險等多項事務中關鍵的問題，所以，現階段，關于如何加強醫療保險費用審核制度的規范性和如何加強職工醫療保險報銷管理制度以及不斷提升醫療保險費用的支出項成為現如今我國醫療保險事業中迫于解決的問題。而且，關于城鎮職工醫療保險報銷的問題，是當今廣大城鎮勞動者廣泛關注的熱點問題，這個問題，即是醫療保險中的一個重要問題，也是醫療保險中的重要環節。因此，切實加強職工醫療保險問題迫在眉睫。

職工醫療 保險報銷 管理制度

醫療保險是有國家立法規范的，并加以強制性手段實施的，主要目的是向法定范圍內的勞動者以及其他社會人員提供必要的醫療服務和經濟補償的一種社會保險機制。我國的醫療改革制度在持續不斷的進行中。我國的一些企業和事業單位可以根據國家相關的法律法規，在對已經購買了醫保的職工提供一定的醫療保險費用報銷，這樣一來，在職工患病時可以提供一定的基本醫療保障。我國不斷深化改革的醫療保險報銷制度不僅僅減輕了職工在患病時的醫療費用，同時強化了醫院衛生所等內部工作人員的整體管控意識。

一、加強職工醫療保險報銷管理工作的必要性

首先我們知道醫療保險工作與廣大職工的利益切身相關，如何醫療保險工作沒有做好，職工就沒有足夠好的工作情緒，這樣必然會影響到工作的效率。比如很多高危行業就更應該關注職工的醫療保險問題。通過加強職工醫療保險報銷管理工作，完善企事業單位的職工醫療保障制度，才能保障職工的身體健康，使得員工沒有了后顧之憂，可以更好的享受生活。最重要的是，完善的醫療保障機制可以獲得員工的信任，可以使得員工發揮潛力，用心工作。這既可以給企業帶來更高的利潤，也保證了企業，員工的雙重利益，使得企業長期穩定的發展下去。完善的醫療保險保險管理制度，在確保職工的切實利益的過程中，也確保了我國醫療保險制度的正常運行，確保了醫療保險費用的收支平衡。

二、職工醫療保險報銷中存在的問題

（一）國家和企業包攬醫療費用，供需雙方缺乏有效制約

眾所周知，城鎮職工醫療保險的大部分費用都由企業和事業單位來承擔，這就造成了這樣一種現象——即城鎮職工的醫療費用由“第三方”來支付；另一方面，大多數的醫療機構又施行這樣一種醫療費用機制，那就是按照項目收費。如此一來，醫療制度的提供者和需求者在很多方面都缺乏了制約機制。這種機制在很大程度會誘導職工的需求，這就導致了過度利用現存的醫療保險報銷制度。更有甚者往往認為，免費的醫療費用不花白不花，“一人參保，眾人沾光”這一現象層出不窮，這往往后導致醫療費用的大幅度浪費。

（二）缺乏籌資機制和穩定的經費來源

現階段的醫療保險制度實際上是企業的自我保險制度。國有企業本身制度的缺陷，在加上隨著社會的穩定發展，企業的人員增多，長期以往，暴露了很多問題。像效率低下等很多腦已解決的問題長期放置無人管理。一些老企業、職工逐漸老化，這樣的話，醫療費用加重；導致很多企業甚至連工人的工資都發不出來，這就更加無法關注職工的醫療保障了。小企業更是如此，資金緊張，只要一兩個職工生病，根本就無法應付，這就導致了很多企業職工無法得到正常的醫療保障服務。

（三）部分衛生設備落后，人員，醫療技術水平較低

現如今，我國很多的城鄉衛生所的醫療設備短缺，衛生技術人員水平較低，綜合素質較差。這主要是因為在城鄉衛生所中，受過專業醫師培訓的人相當少，而且就算有，培訓時間也是相當少的。這就難以滿足職工對醫療衛生服務日益增長的需求。

（四）缺乏新思路和辦法

現階段我國醫療保險制度健康發展的所在就是要根據社會經濟的發展需要以及我國衛生事業的發展需求，采取一整套完善的醫療舉辦形式、合作內容以及合作方式，服務項目，補償機制、資金管理和監督，尤其是能夠建立起能促進城鄉醫療保險工作活力和自我發展的健康機制。但是由于種種原因，城鄉的醫療保險機構卻缺乏這種新思路和辦法，這就非常不利于城鄉合作醫療的發展和鞏固。

三、加強醫保報銷管理的建議

（一）設立嚴格的審查制度

我國現階段的醫療保險審核制度中，仍然存在著大量的“人情審核”。針對這一現狀，因此，在面對醫療保險的報銷問題中，要嚴格審查這其中的每一個環節。建立初審，復審制度，嚴格根據文件規定的審核管理制度來進行審核，做到認真細致，堅決杜絕“人情審核”。這樣一來，審核便客觀化了，其一，減少了審核過程中漏報，錯報等現象的出現，也使醫療保險的支出更加合理化。其二，建立完善的辦公會抽查制度。由醫保中心辦公會的成員對每次報銷的單位收據進行嚴格抽查，抽查結果作為當年年終考核的重要依據。這樣一來，有助于加強對醫療保險報銷管理的力度，也大大加強了支出的安全性。

（二）建立有效的激勵機制及財務管理意識

有效的激勵機制，最能夠激發財務工作者的工作積極性了。因此，在以后的財務管理工作中，基層的一些醫療機構應該根據所處情況，制定平等公正自由的晉升機制。晉升機制由三部分組成，一是定期組織員工培訓，二定期進行考核評比，三就是提拔機制了。一旦員工滿足了這三個條件就必須予以提拔。但是衛生所也要根據事實情況來決定，最重要的是要建立符合區域性的晉升機制，符合地區的經濟發展狀況。除了建立晉升機制之外，還應該加強財務管理工作，在確保其他工作進行到位的同時，也要真正的抓好財務工作，可以這么說，只有真正的抓好財務工作，才能夠保證醫療保險報銷工作順利進行。

（三）建立區塊管理制和報銷討論制

建立區塊管理制的主要目的就是將參保到報銷這一系列過程中的各項事務分區塊處理，從收集單據開始，到報銷醫保費用的全過程中都進行嚴格的區塊管理制度。這樣一來，就使得參與審核的每一位員工都詳細的了解到每一項醫療保險報銷業務的發生過程，這也有利于今后的咨詢工作和查詢工作。這里所說的報銷討論制并不是說每一項發生的保險業務都要經過討論，在這里，強調的是凡是金額在5000元以上的醫療保險報銷金額單。面對這一種單子，應由辦公會以及參與初審的員工進行討論，然后在根據實際情況作出決定。這樣做的好處在于可以保證醫療基金的合理支出。

（四）建立事后責任制

保證醫療基金安全性的最后一個環節就是建立事后責任制。在每發生一筆保險費用的最后環節必然是與審核人員以及相關人員的利益相關聯的。因此，要建立完善的事后責任制。一旦發現保險單報銷中出現了問題，一經查證就可以找出是誰的問題，這樣是誰出的問題就是誰來負責，要做到有理有據。這樣做的好處一是加強了審核人員的責任意識，二是保證了保險報銷基金的安全性。

（五）優化醫療審查管理職位設置

對于醫療保險費用保險管理的審核人員設置，首先就要根據其業務能力的高低來進行崗位的安排。因為職工醫療保險報銷管理審核這個崗位在工作時確有其特殊性。在進行審核醫療保險費用時，首先你對我國的醫療保險政策有著一定的了解，還要具有一定的醫療基礎常識，還需要有一定的社會學基礎知識。職工醫療保險報銷的利益，與審核人員能否根據程序流程來正常處理有著很大的關系。因此這個崗位的人員首先就要有一定的社會責任心，以兢兢業業的工作態度來完成醫療保險的審核工作。其次就是要優化崗位結構，做好合理分工。對員工進行必要的考核，以檢驗員工是否能夠勝任其工作。在崗位確定以后，還應該在工作實踐中對崗位的合理性進行進一步優化。以實現職工醫療保險報銷管理工作的目的。

四、結語

只有建立健全完善的醫療保險制度，讓公平與效率相結合，讓職工享受到切實有效的基本醫療保險報銷服務，從而調動員工的積極性。建立健全完善的醫療保障制度，減輕了企事業單位的社會壓力，有助于幫助中小型企業快速成長，建立現代的企業制度。現如今我國的醫療改革事業正在不斷地完善中，我國的醫療保險的財務管理工作也顯得更加重要。本文從現階段我國醫療保險中存在的一些問題作出了分析，并給出了具體的建議，希望可以為我國的醫療保險事業貢獻出自己的綿薄之力。

[1]馮毅. 基本醫療保險門診統籌模式研究[D].華中科技大學,2014.

[2]舒皋甫. 城鎮醫療保障體制改革政策工具研究[D].復旦大學,2009.

[3]董黎明. 我國城鄉基本醫療保險一體化研究[D].東北財經大學,2011.

武強（1975.2-），男，漢族，山東東營人，本科學歷，科長，經濟師，中級職稱，山東省昌邑市社會保險事業管理中心。