宮-腹腔鏡聯(lián)合治療剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的體會

劉現(xiàn)紅 胡捷 張雪芹 馬海法 楊小飛 裴慧慧 薛惠英

河南安陽市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 安陽 455000

宮-腹腔鏡聯(lián)合治療剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的體會

劉現(xiàn)紅 胡捷 張雪芹 馬海法 楊小飛 裴慧慧 薛惠英△

河南安陽市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 安陽 455000

目的 探討宮-腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的效果。方法 隨機(jī)將64例剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠患者分為2組，各32例。對照組給予刮宮術(shù)治療，觀察組給予宮-腹腔鏡聯(lián)合治療。比較2組的治療效果。結(jié)果 2組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組患者的住院時間、術(shù)中出血量、術(shù)后持續(xù)流血時間及術(shù)后每天流血量、血β-HCG下降速度及恢復(fù)正常標(biāo)準(zhǔn)時間均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 宮-腹腔鏡聯(lián)合治療剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠，能有效減少術(shù)中出血量、術(shù)后陰道持續(xù)流血時間以及術(shù)后每天流血量，促使患者人絨毛促性腺激素指標(biāo)快速恢復(fù)。

宮腔鏡；腹腔鏡；剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠

剖宮產(chǎn)術(shù)后孕囊著床在子宮疤痕處稱為剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠(瘢痕妊娠)。可導(dǎo)致陰道流血、子宮破裂而危及患者生命安全[1]。現(xiàn)以瘢痕妊娠患者為觀察對象，探討宮-腹腔鏡聯(lián)合治療瘢痕妊娠的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015-01—2016-01間我院收治的64例瘢痕妊娠患者，均符合瘢痕妊娠的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。隨機(jī)分為2組，各32例。觀察組：年齡23～45歲，平均32.3歲。本次妊娠距上次剖宮產(chǎn)8個月～10 a，平均3.2 a。1次剖宮產(chǎn)史25例、2次7例。內(nèi)生型孕囊18例，外生型14例。停經(jīng)50～81 d，平均67.2 d。對照組：年齡23～44歲，平均32.1歲。本次妊娠距上次剖宮產(chǎn)8個月～9 a，平均3.1 a。1次剖宮產(chǎn)史24例、2次8例。內(nèi)生型孕囊19例，外生型13例。停經(jīng)50～83 d，平均67.6 d。2組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。1.2 治療方法 患者入院后立即行介入治療。局麻下右股動脈穿刺，導(dǎo)管插置左、右子宮動脈后注入MTX100 mg和明膠海綿阻斷血流。48 h后實施手術(shù)治療。對照組：行刮宮術(shù)。擴(kuò)張宮頸內(nèi)口，在超聲引導(dǎo)下使用刮勺對子宮峽部的異位妊娠物進(jìn)行刮取并將其牽引至頸管內(nèi)。使用血管鉗夾取并引導(dǎo)出宮頸外口。刮宮過程中密切觀察出血量，若出血量達(dá)到200～400 mL，則應(yīng)該立即停止手術(shù)，給予藥物和壓迫止血等。若術(shù)后出血量達(dá)800 mL且保守止血措施無效，則應(yīng)立即開腹實施相應(yīng)的手術(shù)方式。觀察組：行宮-腹腔鏡聯(lián)合治療。全麻下常規(guī)消毒后，于患者臍部下緣穿刺建立氣腹。改頭低臀高截石位，于臍輪下緣穿刺10 mm trocar，置入腹腔鏡。先觀察盆、腹腔，于下腹兩側(cè)穿刺分別放入0.5 cm trocar，放入手術(shù)器械。打開膀胱腹膜反折充分暴露子宮下段直至宮頸前壁。通過宮腔鏡確定妊娠物的具體位置并估算妊娠物與漿膜面之間的距離。于宮腔鏡直視下使用電刀完成妊娠物的切割。最后使用宮腔鏡光源作為指導(dǎo)，在腹腔鏡下根據(jù)子宮峽部至宮頸前壁的透亮程度，確定剖宮產(chǎn)切口瘢痕處薄弱程度或缺損范圍，并使用可吸收線進(jìn)行縫合、修補(bǔ)。術(shù)畢，使用宮腔鏡檢查修補(bǔ)效果是否滿意。2組術(shù)后均給予抗生素治療。定期檢測血β-HCG，陰道出血量<10 mL/d且持續(xù)2次，血β-HCG檢查結(jié)果均顯示下降者可以出院。1.3 觀察指標(biāo)[3]比較2組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)后流血時間、術(shù)后每天流血量、血β-HCG恢復(fù)時間。其中陰道流血量使用月經(jīng)墊稱重法進(jìn)行計算，若患者出血量超過3塊月經(jīng)墊后則使用紗布填塞稱重法。

2 結(jié)果

2.1 患者手術(shù)時間等指標(biāo)比較 觀察組術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)后持續(xù)流血時間及術(shù)后每天流血量均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。而2組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者手術(shù)時間等諸多指標(biāo)比較±s)

2.2 患者術(shù)后血β-HCG指標(biāo)比較 觀察組術(shù)后血β-HCG下降速度為(32.1±4.5)mL/d，恢復(fù)正常標(biāo)準(zhǔn)所用時間(19.2±2.5)d，對照組分別為(20.2±2.8)mL/d和(29.3±4.4)d。差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

瘢痕妊娠具有極大的危險性。隨著剖宮產(chǎn)率的不斷增多，瘢痕妊娠的病發(fā)率也在不斷上升[4]。瘢痕妊娠一旦處理不當(dāng)，易出現(xiàn)術(shù)中或者術(shù)后大出血乃至出血性休克，往往需通過全子宮切除來止血，使患者喪失了生育能力。因此選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時機(jī)及術(shù)式，降低術(shù)中及術(shù)后流血量、提升手術(shù)效果對瘢痕妊娠的治療具有非常重要的意義[5]。

對瘢痕妊娠的治療有藥物及手術(shù)兩種方法。手術(shù)治療又包括子宮切除、開腹瘢痕切除術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、宮腔鏡手術(shù)等多種。其中宮-腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療瘢痕妊娠，較刮宮術(shù)能更加全面地觀察腹腔及子宮的內(nèi)外結(jié)構(gòu)，幫助術(shù)者全面、細(xì)致地處理隱蔽、微小的妊娠物，避免發(fā)生胎盤殘留及絨毛殘留等和大范圍、機(jī)械化的刮取造成的損傷和血液淤積，有利于提升治療效果。

我們首先行子宮動脈栓塞術(shù)以阻斷子宮周圍的血運(yùn)，有效避免了術(shù)中大出血。然后給予觀察組患者實施宮-腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療。憑借腹腔鏡直視子宮峽部漿膜面的實際情況，并引導(dǎo)宮腔鏡完成妊娠物的全面、精細(xì)化切除，最大程度避免對子宮峽部漿膜面造成損傷，也降低了術(shù)中出血量，并促使人絨毛促性腺激素指標(biāo)快速恢復(fù)。

[1] 王克芳，王菊榮，李斌.腹腔鏡手術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部位妊娠[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2011，11(6)：496-501.

[2] 魯吉娟.腹腔鏡手術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕處妊娠的效果分析[J].中國醫(yī)學(xué)工程，2014，22(7)：80-81.

[3] 葉素妮.宮腹腔鏡聯(lián)合治療剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的臨床價值[J].中國實用醫(yī)藥，2016，11(3)：80-81.

[4] 袁博，王晨陽，王武亮.腹腔鏡手術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕處妊娠的療效觀察[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2012，19(11C)：3880-3881.

[5] 朱彥紅.腹腔鏡手術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠30 例臨床研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2015，53(18)：51-53.

(收稿 2016-09-23)

R714.2

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1077-8991(2017)04-0102-02

△通信作者：薛惠英,河南安陽市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,安陽,455000。