心肌梗死救治優化流程在急診心肌梗死患者中的應用

彭 敏 張 冰 周 鴛

心肌梗死救治優化流程在急診心肌梗死患者中的應用

彭 敏 張 冰 周 鴛

目的：觀察心肌梗死救治優化流程在急診心肌梗死(AMI)患者中的應用效果。方法：采用便利抽樣法，將2015年7～12月的82例患者作為對照組，采用常規流程；將2016年1～6月85例患者設為觀察組，采用心肌梗死救治優化流程。兩組患者均接受經皮冠狀動脈介入治療，比較兩組患者進-出急診室時間、就診至球囊擴張時間、住院總天數；患者均隨訪6個月，記錄患者再發心肌梗死、梗死后心絞痛、心源性死亡、心力衰竭等發生情況。結果：觀察組進-出急診室時間、就診至球囊擴張時間及總住院時間明顯短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。隨訪6個月，觀察組心臟事件發生率為12.94%，無心源性死亡，對照組心臟事件發生率為34.15%，心源性死亡率7.32%(P<0.05)。結論：AMI救治優化流程可減少院內救治延遲，提高心肌梗死患者搶救成功率及預后。

優化流程；急診科；護理；心肌梗死；預后

急性心肌梗死(AMI)是冠心病的嚴重類型之一，也是導致心力衰竭的主要原因[1]。治療方案和時效性是影響AMI患者急診救治效果的兩大關鍵因素[2-3]。近年來，隨著醫療技術的飛速發展，經皮冠狀動脈介入治療(PCI)大大提高了冠脈再通率，成為ST段抬高性AMI再灌注治療的首選[4]。因此在治療方案有保障的前提下，救治的時效性成為影響患者預后的主要因素[5]。傳統的急診流程分工不明確，急診護士在救治時以機械執行醫囑為主，積極性和主動性較差，延長救治時間。為此，我科對急診流程進行優化，縮短院內救治時間，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年7～12月82例AMI患者作為對照組，其中男51例，女31例；年齡38～79歲，平均(58.70±12.80)歲；發病至入院平均時間(7.70±2.60)h；梗死部位：前壁37例 ，下壁 19例 ，側壁 5例，下壁合并后壁或右室 9例 ，前壁合并下壁12例。將2016年1～6月85例AMI患者作為觀察組，其中男53例，女32例；年齡37～82歲，平均(59.60±13.20)歲；發病至入院平均時間(8.10±1.90) h；梗死部位：前壁39例 ，下壁 17例 ，側壁 5例 ，下壁合并后壁或右室 10例 ，前壁合并下壁14例。兩組患者性別、年齡、發病至入院時間、梗死部位等方面比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準 本研究經院醫學倫理委員會批準，入選標準：患者直接至急診科就診或由120送至急診,與心內科會診確診為AMI患者，發病至入院時間≤10 h的首發患者。排除標準：心功能不全者，合并肝、腎、肺嚴重疾病者，合并嚴重感染性疾病，精神障礙性疾病患者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 本組患者采用傳統急診流程, AMI患者入院掛號→急診醫師接診→詢問病史、癥狀，開具心電圖、查血等檢驗單→繳費→護士遵醫囑取血，行心電圖檢查→醫師作出AMI診斷→通知心內科介入醫師會診→確診→護士與患者或家屬溝通→簽署PCI知情同意書→心內科醫師通知導管室準備→繳費→護士遵醫囑建立靜脈通道，給予吸氧等相關治療，進行各項準備和護理→轉運至介入中心。

1.3.2 觀察組 參考相關文獻中優化護理流程，結合我院硬件和軟件配備情況，制定AMI救治優化流程，對流程、人員職責分配、交接、時效4個方面進行優化，具體如下：(1)流程。AMI患者入院→責任護士接診→評估→送搶救室→建立心電監護，行全導聯心電圖檢查→通知急診醫師搶救→作出AMI診斷→通知心內科介入醫師會診、超聲科行床旁超聲檢查→確診→通知導管室準備，護士與患者或家屬溝通→簽署PCI知情同意書→掛號，繳費→術前準備→轉運至介入中心。(2)人員職責分配。定人：調整護士班次，確保急診科24 h均至少有1名責任護士、1名輔助護士和護工；心內科安排有介入資質的醫師24 h值班；同時護士的分工，責任護士的工作包括傾聽醫師問診，行心電圖檢查時初步識別病情，進行護理評估，負責與心內科、介入中心、檢驗等科室的聯絡、溝通與交接等,觀察病情變化、心理變化，安排指導輔助護士和護工的工作等；輔助護士的工作包括24 h心電監護，給予吸氧、連接除顫儀、建立靜脈通路、取血、遵醫囑用藥等,病情確診后協助責任護士完成術前準備，進行病情觀察和心理護理等；護工負責送檢，協助基礎護理，如需口服藥物時為患者準備水,協助患者轉運等。(3)交接。制定完善的AMI患者行PCI術交接單，包括患者姓名、性別、生命體征、病史、診斷、用藥及處理情況等，急診科護士完成術前準備后填寫交接單，與介入中心護士辦理交接后立即行急診PCI術，住院手續后補。刻制“急診綠色通道”專用印章，救治過程中所有檢驗單、交接單、處方等均加蓋印章，均開通綠色通道，即送即檢。(4)時效。為了保證AMI患者救治的時效性，對各項救治時間作了明確規定：①患者進入搶救室后，5 min內建立各項監護、給氧時間。②10 min內完成取血、18導聯心電圖檢查，并建立靜脈通路。③20 min內完成心臟超聲檢查；30 min內遵醫囑給予負荷劑量的阿司匹林、嚼服氯吡格雷。④60 min內完成術前準備。⑤90 min內實施PCI冶療。

1.4 評價指標 記錄患者進-出急診室時間、就診至球囊擴張(D2B)時間、住院總天數；均隨訪6個月，記錄急性心臟事件發生情況(包括不穩定型心絞痛、心源性休克、再發心肌梗死、心力衰竭)和心源性死亡。

2 結 果

2.1 兩組患者救治及住院時間比較(表1)

注：1)為t’值，2)為u值

2.2 兩組患者預后情況比較(表2)

表2 兩組患者預后情況比較 例(%)

3 討 論

循證醫學證據表明, AMI患者救治的時效性是提高預后、降低死亡率的關鍵，因此簡化急診救治流程是急救醫學努力的方向[6-7]。近年來，國內外均有急診優化流程在AMI救治中的應用報道，均證明了可縮短救治時間。王曼等[8]報道了優化護理流程在35例AMI患者急救中的效果顯示，觀察組患者進-出急診時間明顯短于對照組，患者、醫師對護士滿意度有顯著提高，差異有統計學意義。但王曼等僅記錄了進-出急診時間，無就診至球囊擴張時間和對AMI患者預后影響的比較，因此，患者的受益情況尚不明確。本研究結果顯示，觀察組進-出急診室時間明顯短于對照組，差異有統計學意義，與王曼等報道相符，充分說明急診優化流程在縮短AMI患者救治時間方面具有顯著的作用。本研究中觀察組就診至球囊擴張時間明顯短于對照組，且達到了美國心臟學會(AHA)指南推薦“將AMI患者就診至球囊擴張時間應控制在90 min內”的標準。由于救治及時，觀察組患者隨訪6個月心臟事件發生率、心源性死亡率均低于對照組，總住院時間短于對照組，差異有統計學意義。

在常規的急診模式下，護士的工作是被動的，包括執行醫囑，進行各項檢查和基礎護理，如果缺乏經驗，對病情的判斷不足，很容易出現重點、主次不明確[9-10]。而急診優化流程詳細規范了責任護士、輔助護士、護工的工作和時效，使護士明確各時段的工作重心和要求，接診后，根據流程有序進行，分工明確，密切配合，做到忙而不亂。同時急診優化流程中，各項護理，如病情觀察、心理護理和健康教育等可與醫師診治同步進行，做到搶救、檢查、治療、護理同步化，實現了救治流程最優化，救治時間最短化，患者獲益最大化[11-12]。

綜上所述，急診科是搶救危急重癥患者的重要科室，是醫院的前沿和窗口，急診流程的優化是減少院內救治延遲，提高救治成功率的關鍵。急診優化流程不僅優化了人員、流程、交接、時效，還規范了醫護人員的工作細則，對急診科低年資護士更具指導作用。急診優化流程實施后，明顯縮短了救治時間，而且提高了AMI患者預后，最終使患者獲益，值得推廣。

[1] 蔡曉紅.優化流程在急診輸液質量控制中的應用[J].上海護理,2014,14(3):69-70.

[2] 劉曉宇,楚英杰,秦歷杰，等.優化急性ST段抬高型心肌梗死急診救治流程[J].中華急診醫學雜志,2015,24(10):1160-1163.

[3] 周聽妹,秦國良,周霞潔，等.高速公路重大交通事故院前急救體會[J].實用臨床醫藥雜志,2012,16(14):18-19,23.

[4] 李正巖.優化流程對急性ST段抬高心梗患者DtoB時間影響[J].現代醫院管理,2016,14(1):63-66.

[5] 程寶珍,張小紅,牛 娟，等.急診全程優化護理在搶救急性心肌梗死患者中的應用[J].護理學雜志,2012,27(5):9-11.

[6] 黃秀蘭,林玉全.急診護理路徑對急診心肌溶栓治療患者救治效率的影響[J].實用臨床醫藥雜志,2016,20(16):14-17.

[7] 陳芝菊,王 穎,易 瑜，等.全程優化護理在ST段抬高型心肌梗死患者急診中的應用[J].昆明醫科大學學報,2016,37(3):104-106.

[8] 王 曼，李 蓉，辜麗梅，等.優化護理流程在急性心肌梗死患者急救中的應用[J].實用臨床醫藥雜志,2015,19(8):9-11.

[9] 姜愛榮.ST段抬高型心肌梗死患者急診全程優化護理應用價值分析[J].國際護理學雜志,2014,33(4):807-809.

[10]王 霞.急性多部位重癥心肌梗死患者行急診 PCI術后的護理[J].護理實踐與研究,2015,12(2):25-26.

[11]田蘭松.急診護理路徑干預在急性心肌梗死患者搶救中的應用效果[J].國際護理學雜志,2016,35(15):2075-2077.

[12]沈旭萍,徐漢麗.急性心肌梗死急診經皮冠狀動脈介入治療護理[J].嶺南心血管病雜志,2015,21(5):709-711.

(本文編輯 陳景景)

Application of optimization flow of rescue of myocardial infarction in patients with acute myocardial infarction

PENG Min, ZHANG Bing, ZHOU Yuan
(The Central Hospital of Longhua New District, Shenzhen 518110)

Objective:To observe the application effect of optimization flow of myocardial infarction in patients with acute myocardial infarction (AMI). Methods: A convenience sampling method was used, and 82 patients from July to December 2015 were taken as the control group, where conventional flow was used; and 85 patients from January to June 2016 were taken as the observation group, where the myocardial infarction rescue optimization flow was used. Patients in both groups received the percutanecus coronary intervention treatment, and they were compared in time to enter and leave emergency ward, time of treatment until balloon dilatation, number of days of hospitalization;a 6 month’s follow-up visit was made to all patients, and the patients’ recurrence of myocardial infarction, post-infarction angina pectoris, cardiac death and cardiac failure. Results: The time to enter and leave the emergency ward, time of treatment until balloon dilatation and total number of hospitalization days of patients in the observation group were significantly shorter than those of patients in the control group, and the difference was statistically significant(P<0.05). Upon 6 month’s follow-up visit, the incidence rate of cardiac events of patients in the observation group was 12.94%, and there was no cardiac death; the incidence rate of cardiac events of patients in the control group was 34.15%, and the cardiac death rate was 7.32%(P<0.05). Conclusion: The optimization flow of AMI rescue could reduce the delayed rescue in the hospital, and increase the rescue success rate and prognosis of myocardial infarction patients.

Optimization flow; Emergency; Nursing; Myocardial infarction; Prognosis

518110 深圳市 深圳市龍華區中心醫院急診科

彭敏:女，本科，主管護師

2016-12-31)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.08.004