“七化”特色疼痛管理模式在全膝關節置換術患者中的應用效果

鄭 琪 鄭秀治 劉素珍 陳明華

“七化”特色疼痛管理模式在全膝關節置換術患者中的應用效果

鄭 琪 鄭秀治 劉素珍 陳明華

目的：探討“七化”特色疼痛管理模式在全膝關節置換術患者中的應用效果。方法：我院自2015年11月起開始應用以護士為主導的“七化”特色疼痛管理模式對全膝關節置換術患者實施干預，選擇應用前(2014年11月～2015年10月)和應用后(2015年11月～2016年10月)于我院接受人工全膝關節置換術的患者各61例做為研究對象，對兩組手術患者在各相關觀察指標方面的差異性做出比較。結果:應用后疼痛評分顯著低于應用前，疼痛控制效果和疼痛護理干預滿意度評分均顯著高于應用前(P<0.05)。結論：采用以護士為主導的“七化”特色疼痛管理模式對全膝關節置換術患者實施干預，能夠顯著降低該類手術患者術后疼痛感受，提高疼痛控制有效性和疼痛護理干預滿意度。

七化；特色護理；疼痛；全膝關節置換術

人工全膝關節置換術已日漸成為膝關節重度骨關節炎終末期患者的主流性治療方案，可為患者提供可靠的膝關節疼痛緩解與膝關節功能重建支持[1]，但該類手術后患者出現重度疼痛的可能性極高[2]，且會持續數周之久。相當一部分患者因難以忍受這種疼痛折磨而無法實施早期的膝關節功能訓練活動，對患者術后康復水平及生活質量形成嚴重負面影響。故而該類患者對合理有效鎮痛干預的需求迫切而強烈[3]，以何種方式滿足該類患者的鎮痛需求是一個值得探討的問題，有研究指出，獲得可靠鎮痛效果的關鍵點不應局限于鎮痛技術的片面性提高，而更應著眼于有效疼痛管理模式的科學構建[4]。現有的無痛工作模式正經歷著麻醉醫師主體化向病房護士主體化的轉變過程[5]，故而我院嘗試采用以護士為主導的“七化”特色疼痛管理模式對全膝關節置換術患者實施干預，取得較滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院自2015年11月起開始應用以護士為主導的“七化”特色疼痛管理模式對全膝關節置換術患者實施干預，選擇應用前(2014年11月～2015年10月)和應用后(2015年11月～2016年10月)我院接受人工全膝關節置換術的患者各61例做為研究對象，應用前男32例，女29例；平均年齡為(59.37±8.62)歲。應用后男33例，女28例；平均年齡為(60.01±7.86)歲。兩組患者在性別、年齡等方面的比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 我院自2015年11月起開始應用以護士為主導的“七化”特色疼痛管理模式對全膝關節置換術患者實施干預，具體實施方式如下：

1.2.1 疼痛管理組織化 成立人工全膝關節置換術疼痛護理管理小組，由經過疼痛控制專門培訓的高年資護士1名(疼痛管理護士)擔任小組組長，其他護理人員為組員。組長組織全體組員定期進行疼痛管理知識與技能培訓，并將國內外疼痛控制最新進展及時傳遞給小組組員。組長與3名責任護士共同負責制定人工全膝關節置換術疼痛控制方案，優化疼痛管理流程，明確護理人員疼痛管理職責，并從疼痛評估、疼痛診斷、疼痛控制方案實施、疼痛控制效果評價4個環節入手進行疼痛護理質量控制和持續改進。

1.2.2 疼痛管理目標化 (1)建立起科學疼痛評估體系。(2)制定個性化、多模式的超前鎮痛護理方案。(3)強化疼痛教育，提高患者疼痛知識認知度。(4)構建醫護患家屬四方疼痛協同控制體系。(5)將患者疼痛程度控制于微痛甚至無痛狀態，促進其術后康復訓練的正常落實。

1.2.3 疼痛評估規范化 (1)規范評估工具。統一采用視覺模擬評分法為疼痛評估工具。(2)規范評估時間。固定患者術后的6 h，24 h，3 d和7 d為必須的疼痛評估時點。(3)規范評估內容。疼痛的性質與程度，疼痛的發生頻次，疼痛的持續時長，疼痛對患者睡眠、休養及功能活動等的影響程度，護理對象的疼痛認知反應(擔憂、恐懼、焦慮、疼痛傷害、疼痛自我應對方式等)，疼痛控制措施相關性并發癥，護理對象疼痛控制效果與反應等。

1.2.4 疼痛控制多模式化 (1)術后24 h持續局部冰敷。(2)圍術期多模式藥物疼痛控制。術前3 d，每日遵醫囑早晚各口服塞來昔布膠囊1片，術后鎮痛泵、股神經阻滯聯合鎮痛，加用40 mg注射用帕瑞昔布鈉每12 h肌內注射1次連用3 d，術后第4天給予曲馬多、塞來昔布膠囊聯合口服鎮痛。注意事項：(1)護士熟知多模式疼痛控制方案，保證方案的及時有效落實，并高質量地完成藥物療效觀察、用藥器械(如鎮痛泵)故障預防與及時處理、用藥不良反應處置、早期活動教育及安全管理、定期精準評估疼痛及評估后處置等護理活動。

1.2.5 疼痛教育全程化 (1)入院期。于患者床頭和病區走廊內張貼疼痛控制科普宣教圖文對照彩頁，床邊面對面實施人工全膝關節置換術相關性知識介紹，重點講解術后疼痛控制價值、術后可能的疼痛狀況等，幫助患者形成理性的術后疼痛認知與心理預期，詳細告知鎮痛措施，引導患者及其家屬形成與醫護人員協同管理疼痛的意識。(2)術前期。詳細告知圍術期多模式疼痛控制方案，指導配合事項，提高依從性和安全性。(3)術后期：發放條目式紙質宣教表單，配合口頭講解完成疼痛控制措施所致并發癥觀察與處置方案的教育；播放鎮痛泵安全合理使用真人操作視頻；告知非藥物鎮痛措施意義及配合方式等。

1.2.6 疼痛管理記錄標準化 (1)記錄內容標準化。含疼痛評估項目及結果，多模式鎮痛措施的項目與內容，鎮痛措施實施后效果與患者反應，疼痛治療相關性并發癥發生及處理情況，疼痛教育內容和患者掌握情況等。(2)記錄時間標準化。詳細記錄各項疼痛護理措施實施的時間、效果觀察時間、疼痛護理問題出現時間、解決時間等。

1.2.7 心理支持個性化 (1)引導患者訴說疼痛所致焦慮恐懼等負性心理情況，表示充分的理解，告知其出現疼痛的必然性，接納其疼痛恐懼情緒的合理存在。(2)向其提供全面充分的疼痛管理知識，說明科學有效而具個性化的疼痛控制方案，提高其疼痛管理信心。(3)術后疼痛癥狀明顯者，鼓勵護理對象及時準確充分地表達疼痛感受和疼痛控制需求，提高疼痛控制措施的準確及時性與可及性，實施疼痛控制措施時詳細告知內容與效果，提供心理暗示。(4)更新和提高患者家屬疼痛認知水平，鼓勵其參與疼痛控制方案的制訂與落實過程， 引導其為護理對象提供適宜的疼痛心理支持，配合談話、提供符合患者喜好的影視節目等幫助患者降低疼痛感知注意力。

1.3 評價方法

1.3.1 疼痛控制效果的評價指標 (1)選擇VAS[6]對兩組入選手術病例實施疼痛程度的評價，疼痛程度以0～10分代表，0分提示患者無疼痛感受，1～3分提示疼痛感受為輕度，4～6分提示疼痛程度為中度，7～10分提示疼痛程度為重度。(2)疼痛控制效果評價標準[7]：疼痛評分≤3分，24 h疼痛發作次數≤3次，24 h內患者需以鎮痛藥物實施解救的次數≤3次，同時滿足上述3個條件者評價為疼痛控制有效，疼痛控制有效率以評價為疼痛控制有效的病例數占總入選者例數的比例計算。

1.3.2 疼痛護理滿意度的評價指標 依據本研究特點、目的，自行編制人工全膝關節置換術患者疼痛控制護理滿意度調查問卷，由兩組入選手術病例對疼痛管理組織合理性、疼痛管理目標適宜性、疼痛管理措施有效性、心理支持個性化4個方面做出滿意度評價，以上4方面評價分值均為0～25分，滿分計100分，分值越高，提示患者對疼痛護理滿意度越高。

1.4 統計學處理 用SPSS 17.0統計學軟件，計量資料用采用t或t’檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 兩組患者疼痛評分比較(表1)

表1 兩組患者疼痛評分比較(分

2.2 兩組患者疼痛控制有效率比較(表2)

表2 兩組患者疼痛控制有效率比較(%)

2.3 兩組患者疼痛護理干預滿意度度評分(表3)

表3 兩組患者干預后疼痛護理干預滿意度評分比較(分

注：1)為t’值，2)為t值

3 討 論

全膝關節置換術在緩解受術者疼痛、促膝關節功能改善、提升生活質量等方面具備積極的應用價值，但術后疼痛的高強度、高發生率也給受術者和醫護人員帶來了嚴重的困擾[8]。我院采用以護士為主導的“七化”特色疼痛管理模式對全膝關節置換術患者實施干預，結果顯示，應用后人工全膝關節置換術病例干預后疼痛評分顯著低于應用前，疼痛控制有效率和疼痛護理干預滿意度評分均明顯高于應用前，干預效果較好，現分析討論如下：

3.1 采用以護士為主導的“七化”特色疼痛管理模式對全膝關節置換術患者實施干預，可明顯降低該類受術者術后疼痛感受，提高疼痛控制有效率 在常規的全膝關節置換術疼痛管理中，護理人員一般僅以執行疼痛用藥護理為主要管理方式，不習慣于使用科學疼痛評估工具，護理人員自身對疼痛的認知也處于較模糊的狀態，致疼痛教育存在偏差或缺失，無目標性的護理行為指引，致護理活動散亂無章等，均不利于有效疼痛管理活動的開展。本研究采用“七化”特色疼痛管理模式對全膝關節置換術患者實施干預，疼痛管理的組織化，使護理人員的疼痛管理活動不再是個人經驗性行為，而是在強有力培訓、科學規劃、持續質控與改進的組織支持下的系統化護理行為；疼痛管理目標化為組織行為與護士個人行為均指明了行動方向與努力目標；疼痛評估規范化使護理人員準確成功獲取患者疼痛信息的可能性大為提高；疼痛控制的多模式化集多種疼痛控制措施之協同效應，有利于較理想疼痛控制效果的取得；疼痛教育的全程化，有利于在患者疼痛前助其形成疼痛理性認知與預期，疼痛發生時可準確及時反映疼痛和求助，主動與醫護人員形成協同式疼痛控制體系，提高鎮痛安全性與有效性；疼痛管理記錄的標準化，使疼痛護理活動信息通過紙質記錄的方式得以呈現和傳遞，利于疼痛管理的全程持續性；心理支持的個性化，從心理角度關注患者疼痛感知力與耐受力的干預，有效發揮心理與情緒在疼痛控制中的獨特效應。由此可見，“七化”特色疼痛管理模式覆蓋了所有可能對人工全膝關節置換術患者疼痛控制效果形成影響的各層次各維度因素，從各影響因素出發完成針對性控制措施的優化與組合，故而易于指向較為可靠的疼痛控制效果。

3.2 采用以護士為主導的“七化”特色疼痛管理模式對全膝關節置換術患者實施干預，有利于提高該類受術者對疼痛護理的滿意度 常規的疼痛護理模式以松散碎片式的個人化護理行為為主要特征，缺乏鮮明的護理指向，疼痛管理措施片面而局限化，疼痛教育受護理人員自身知識水準所限而開展無力，不重視心理護理在疼痛管理中的重要價值，疼痛控制總體效果欠佳，致患者護理滿意度難獲提高。本研究采用以護士為主導的“七化”特色疼痛管理模式對全膝關節置換術患者實施干預，以組織支持將既往孤立性的疼痛護理行為轉變為團體行為，使護理人員疼痛管理能力獲得了整體提升，進而增強了疼痛護理服務的力度、擴大了疼痛護理視野的覆蓋面，易于向應用后全膝關節置換術患者傳遞強大的護理群體性干預信息，促使患者在疼痛管理組織合理性方面做出較高評價；疼痛管理五大目標具備較高的可及性，可保證護理人員在明確清晰護理目標的指引下有效地組織護理行為，集規范化疼痛評估、多模式聯合鎮痛、全程疼痛教育、高標準疼痛管理記錄為一體的疼痛管理措施，以其顯著降低應用后患者疼痛程度的良好護理結局，向患者充分顯示了其有效性特征，故而易于獲得應用后患者在疼痛管理目標適宜性、疼痛管理措施有效性兩個方面的高度滿意；心理支持的多途徑介入，強調對應用后患者疼痛相關性心理問題的個性化超前預防與及時針對性處置，切實體現了心理護理的個性化理念，從而提高患者在心理支持個性化方面的滿意度。

[1] 張園園，柏 赟，陳曉青，等.耳穴貼壓超前鎮痛對全膝關節置換術后疼痛的影響[J]．護理與康復，2014，11(32)：1094-1096.

[2] 張 玉，喬繼紅.疼痛管理在全膝關節置換病人圍手術期的應用[J].護理研究，2013，27(32)：3674-3675.

[3] 姚俊旭．人工膝關節置換術后疼痛的護理[J].全科護理，2014，12(6)：544-545.

[4] 程凌燕，高立紅，王偉麗，等．全膝關節置換術圍手術期規范化疼痛護理管理的實施與效果[J].護理管理雜志，2013，13(5)：356-358.

[5] 林婉君，吳超超，潘丹紅．規范化疼痛護理管理在骨科全膝關節置換術患者護理中的應用[J].中醫藥管理雜志，2016，24(16)：44-45.

[6] 張春枝.主動深呼吸緩解婦科腹腔鏡術后季肋部疼痛、 肩背酸痛的應用研究[J].護理研究,2011,25(11):2952-2953

[7] 黃天雯，陳曉玲，譚運娟，等.疼痛護理質量指標的建立及在骨科病房的應用[J].中華護理雜志，2015，50(2)：148-151.

[8] 余 婕，周 陽，李小燕，等.膝關節置換術后早期疼痛軌跡的調查研究[J].護士進修雜志，2015，30(24)：2264-2265.

(本文編輯 馮曉倩)

Application effect of "seven mode" special pain management model in patients receiving total knee replacement

ZHENG Qi,ZHENG Xiu-zhi,LIU Su-zhen,et al
(The 95th Hospital of People’s Liberation Army of China,Putian 351100)

Objective:To discuss the application effect of "seven mode" special pain management model from November 2015 in patients receiving total knee replacement. Methods: Our hospital began to intervene with the patients receiving total knee replacement with the nurse-dominated "seven mode" special pain management model, 61 patients receiving artificial total knee replacement in our hospital before (November 2014 to October 2015) and after (November 2015 to October 2016) application as the research objects, and patients in the two groups were observed in difference of various related observation indicators. Results:After application, the pain scores were significantly lower than those before application, and the scores of effective rate of pain control and satisfaction of pain nursing intervention were significantly higher than those before application(P<0.05). Conclusion: Intervening with the patients receiving total knee replacement with the nurse-dominated "seven mode" special pain management model could significantly reduce the post-operation pain feelings of such kind of patients, improve the effectiveness of pain control and satisfaction of pain nursing intervention.

Seven mode；Special nursing;Pain;Total knee replacement

351100 莆田市 中國人民解放軍第九五醫院骨科

鄭琪:女，本科，主管護師

陳明華

莆田市科技計劃項目課題(2015S3009)

2016-11-24)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.08.026