翼狀胬肉切除聯合自體結膜瓣移植術的療效觀察

白雪+林偉箭

【關鍵詞】 翼狀胬肉；自體結膜瓣；移植手術

中圖分類號：R777.33 文獻標識碼：B DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2017.03.031

沿海地區受紫外線照射較多，故翼狀胬肉發病率較高，可達5%[1]。翼狀胬肉單純切除術的治療效果雖然優于保守治療，但其復發率高達39%[2]。為尋找一種能提高手術治愈率及降低復發率的方法，廈門大學附屬中山醫院眼科自2014年1月應用單純切除聯合自體結膜瓣移植術治療翼狀胬肉以來，已成功完成67例（67只眼），臨床效果滿意。本研究將之與同期60例（60只眼）行傳統翼狀胬肉單純切除術做回顧性對比分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年1月～2016年1月廈門大學附屬中山醫院眼科對127例（127只眼）翼狀胬肉實施手術切除的患者資料。術者均為每年完成翼狀胬肉手術切除術30只眼以上。本研究獲得醫院倫理委員會批準并經患者知情同意。病例納入標準：術前均為鼻側翼狀胬肉，且侵入角膜2～5 mm；均為單眼發病。排除標準：鼻側翼狀胬肉術后復發；存在翼狀胬肉手術切除禁忌證；病例資料不全或丟失。手術方式由主刀醫生告知患者后，其自主選擇。將127例分為兩組，其中單純切除聯合自體結膜瓣移植術治療翼狀胬肉者為研究組，共67例（67只眼），男35例，女32例，平均年齡（63.69±9.45）歲，平均病程（22.17±2.92）個月，侵入角膜緣長度（3.45±1.51）mm；單純翼狀胬肉切除者為對照組，共60例（60只眼），男33例，女27例，平均年齡（59.31±11.37）歲，平均病程（22.23±2.05）個月，侵入角膜緣長度（3.51±0.90）mm。兩組一般資料具有可比性（P均>0.05）。

1.2 手術方法

研究組患者仰臥，0.5%丙美卡因表麻點患眼3次，間隔5分鐘，2%碘伏常規消毒，鋪無菌洞巾，生理鹽水洗眼。置開瞼器，0.1%腎上腺素+2%利多卡因以1∶10 000比例行患眼胬肉區結膜浸潤麻醉。距胬肉頭部約1 mm以尖刀自角膜面將胬肉切除，提起胬肉頭部將胬肉與角結膜完整分離，將胬肉完整切除，注意不要損傷內直肌，并剔除內眥部結膜下增生的結締組織。使用一次性燒灼器燒灼出血血管，徹底止血。角膜緣處裸露3 mm×4 mm鞏膜組織，上方做一與切除胬肉同樣大小帶有干細胞的帶蒂結膜瓣，并與鞏膜固定縫合。術后常規使用抗生素沖洗、眼膏涂抹及加壓包扎。術后隔日換藥，10 d拆線。對照組患者給予單純翼狀胬肉切除術進行治療。

1.3 療效評價標準[3]

術后由非主刀醫生采用電話方式隨訪1年。治愈標準：術區角膜創面表面光滑，覆蓋上皮基本完整，未見新生血管。復發標準：患眼術區再現增生胬肉或新生血管

1.4 統計學方法

本研究統計學分析采用SPSS 20.0進行。計數資料以率表示并采用χ2檢驗，檢驗水準：α=0.05。

2 結 果

研究組治愈59眼（88.06%），復發7眼（10.45%），對照組治愈39眼（65.00%），復發13眼（21.67%），研究組治愈率明顯高于對照組（χ2=4.65，P=0.032），復發率明顯低于對照組（χ2=13.58，P=0.011），差異有統計學意義。

3 討 論

近年來，因溫室效應產生的紫外線輻射等因素加強，翼狀胬肉作為眼科的常見疾病發病率逐年遞增。然而，雖有大量研究表明其與紫外線、遺傳、營養不良、地區氣候等因素有關，但發病機制尚未明確，至今尚無可取得可靠治愈率的臨床方法[4]。目前，治療上仍以手術切除為主，但傳統單純胬肉手術切除存在復發率高的不利影響。現階段手術方式是在單純胬肉手術切除基礎上加以改進，主要有三種：羊膜移植、自體結膜瓣移植術、自體角膜緣干細胞膜移植術[5]，且均具有各自適應證及不足。最早開展的羊膜移植術，因其獨有的弱抗原性、對新生血管的顯著抑制作用，且無取材限制，在臨床廣泛應用，尤其適用于術區創面較大、結膜或角膜難以取材的患者。其最大不足之處在于仍是異體移植，不可避免存在排斥現象導致手術失敗，另外，其取材復雜，時間保持較短，有感染梅毒、乙肝等病毒的風險[6]。近些年，受到廣泛青睞的還有自體角膜緣干細胞膜移植術，原理在于其可再生性極強，可快速覆蓋損傷的角膜上皮和對新生血管侵入角膜形成新的屏障。優勢在于無排斥現象且角膜上皮生長快，屏障效果佳。但因其對顳側角膜緣的損傷，故青光眼是其禁忌證。

我院結合自身醫療條件水平，選擇在單純翼狀胬肉切除術后應用自體結膜瓣移植術。隨訪67只眼術后情況，臨床療效滿意，7只眼復發，復發率為10.45%。分析主要是因復發病例病程已到達進展期，術中見胬肉肥厚加之顯著地結膜充血，導致手術時間較長，術區組織損傷較重，出血亦多。上述原因使得術區病變組織切除不足。有研究表明殘余翼狀胬肉是其復發的解剖學基礎，然而仍比單純手術切除組治愈率及復發率高。這是因為自體結膜瓣來自自體光滑、富有彈性的膜瓣，兼具有上皮化功能和天然的鞏膜粘連特性，故能快速彌補術區角膜緣部的損傷，抑制新生血管生成和成纖維細胞的再生[7]。

通過對67只眼行自體結膜瓣移植術的效果觀察，我們體會如下：（1）所取結膜瓣必須取自自體組織，且厚度不可太大，最好不要超過0.3 mm。（2）所取結膜瓣表面光滑平整，彈性較佳。（3）縫合固定時注意確定結膜的瓣面，切勿反面固定于淺層鞏膜。（4）注意帶蒂結膜瓣的血供，否則不易快速生長并達到屏障作用。（5）精細操作，盡量減少術區損傷，否則易導致結膜瓣取材困難，導致手術失敗。

總之，翼狀胬肉切除聯合自體結膜瓣移植術有手術簡單易行，術后恢復快，復發率低的優點，可以作為單純翼狀胬肉的理想治療方法，術后明顯改善患者眼表環境，提高患者視覺質量，也增加了初學者的手術成功率，此種手術方式值得推廣。

參 考 文 獻

[1] Hwang S，Choi S.A Comparative Study of Topical Mitomycin C，Cyclosporine， and Bevacizumab after Primary Pterygium Surgery[J].Korean J Ophthalmol，2015，29（6）：375-381.

[2] Singh P，Sarkar L，Sethi HS，et al.A randomized controlled prospective study to assess the role of subconjunctival bevacizumab in primary pterygium surgery in Indian patients[J].Indian J Ophthalmol，2015，63（10）：779-784.

[3] ner V，Tas M，Ozkaya E，et al.Influence of Pterygium on Corneal Biomechanical Properties[J].Curr Eye Res，2016，41（7）：913-916.

[4] Kamiya K，Shimizu K，Iijima K，et al.Predictability of Intraocular Lens Power Calculation After Simultaneous Pterygium Excision and Cataract Surgery[J].Medicine （Baltimore），2015，94（52）：e2232.

[5] Han SB，Jeon HS，Kim M，et al.Quantification of Astigmatism Induced by Pterygium Using Automated Image Analysis[J].Cornea，2016，35（3）：370-376.

[6] Sharma A，Raj H，Gupta A，et al.Sutureless and Glue-free Versus Sutures for Limbal Conjunctival Autografting in Primary Pterygium Surgery：A Prospective Comparative Study[J].J Clin Diagn Res，2015，9（11）：Nc06-09.

[7] Bhandari V，Rao CL，Ganesh S，et al.Visual outcome and efficacy of conjunctival autograft，harvested from the body of pterygium in pterygium excision[J].Clin Ophthalmol，2015，9：2285-2290.

（收稿日期：2017-04-18 修回日期：2017-05-19）

（編輯：潘明志）