大黃蟄蟲片聯合青鵬軟膏治療帶狀皰疹后遺神經痛療效觀察

韓長元　焦婷　王金燕

[摘要] 目的 觀察大黃蟄蟲片聯合青鵬軟膏治療帶狀皰疹后遺神經痛的療效及安全性。 方法 選擇96例于我院就診的帶狀皰疹后遺神經痛患者隨機分為對照組和治療組。對照組給予甲鈷胺片聯合紅外線治療，治療組在對照組的基礎上給予大黃蟄蟲片口服和青鵬軟膏外涂治療，分別在治療8周后評估兩組間的有效性和安全性。 結果 兩組經過8周治療后，治療組對帶狀皰疹后遺神經痛的治療有效率為81.3%，對照組治療有效率為62.5%，兩組比較有統計學差異（P<0.05）；且兩組均未出現明顯不良反應。 結論 大黃蟄蟲片聯合青鵬軟膏治療帶狀皰疹后遺神經痛，療效確切，不良反應低，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] 大黃蟄蟲丸；青鵬軟膏；帶狀皰疹后遺神經痛；甲鈷胺片

[中圖分類號] R289.5；R752.1+2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）16-0116-05

[Abstract] Objective To observe the clinical efficacy and safety of Dahuang Zhechong pill combined with Qingpeng ointment in the treatment of postherpetic neuralgia. Methods 96 patients with postherpetic neuralgia were admitted in our hospital and randomly divided into control group and treatment group. The control group was treated with mecobalamin tablets and infrared， while the treatment group was treated with Dahuang Zhechong pill and Qingpeng ointment. The efficacy and safety were evaluated after treated 8-week treatment. Results After 8 weeks treatment，the treatment effective rate was 81.3% in the treatment group and that of 62.5% in the control group， the difference was statistically significant between two groups（P<0.05）； there was no significant adverse reactions between the two groups. Conclusion It is effective for Dahuang Zhechong pill and Qingpeng ointment in the treatment of postherpetic neuralgia，and the adverse reaction is low， it is worthy to be popularized and applied in clinical.

[Key words] Dahuang Zhechong pill； Qingpeng ointment； Postherpetic neuralgia； Mecobalamin tablets

帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒引起的病毒性皮膚病，臨床表現主要是沿周圍神經分布的多個簇集水皰群，是皮膚科常見病、多發病，單側分布。帶狀皰疹后遺神經痛（postherpetic neuralgia，PHN）是指帶狀皰疹臨床皮損消退后，其局部皮膚仍有疼痛不適的癥狀，持續1個月以上者。PHN是帶狀皰疹最常見的并發癥，其發生率隨著患者的年齡的增大而增加，年齡愈大，神經痛愈重，常常有劇烈疼痛，其癥狀可以持續數月甚至數年，對患者的生活質量造成嚴重的影響[1，2]。據文獻統計，我國約有400萬的PHN患者[3]，該病對患者的生活質量造成嚴重影響。目前現代醫學常以抗病毒藥物、止痛劑、激素等治療，療效不顯著，且有藥物不良反應。中醫學在治療本病方面有其獨特的優勢，本院應用中西醫結合的方法治療帶狀皰疹后遺神經痛，取得比較理想的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

所有入選本試驗的患者在治療前均知情同意，并簽署知情同意書，本研究選取2015年12月～2016年7月間來我院門診就診的帶狀皰疹后遺神經痛患者共96例，其中男46例，女50例，年齡38～83歲，平均（58.23±9.43）歲，病程1～3個月，平均（1.90±0.71）個月。病變部位：胸背部31例（32.3%），腰腹部40例（41.7%），頭面及頸部13例（13.5%），四肢部12例（12.5%）。將患者隨機分為對照組和治療組，每組48例。其中治療組中，男24例，女24例，年齡38～78歲，平均（57.63±7.65）歲；病變部位在胸背部者15例（31.25%），腰腹部者21例（43.75%），頭面部及頸部者6例（12.50%），四肢部6例（12.50%）。對照組48例患者中，男22例，女26例，年齡41～83歲，平均（60.18±10.24）歲；病變部位在胸背部者16例（33.33%），腰腹部者19例（39.58%），頭面部及頸部者7例（14.59%），四肢部6例（12.50%）。試驗病例入選標準：①所有入選患者均符合《皮膚性病學》中帶狀皰疹后遺神經痛的診斷標準[4]：近期有明確帶狀皰疹病史，皮疹消退后，疼痛持續超過1個月，并未接受過相關治療者；②近3個月未接受過免疫抑制劑、免疫調節劑及糖皮質激素治療者。排除標準：①皮損特殊類型者，如壞疽型、大皰型、血皰型、播散型；②并發細菌感染者、高熱患者；③嚴重高血壓、糖尿病患者，有嚴重肝腎疾病者，有嚴重內臟疾病者，有惡性腫瘤、自身免疫性疾病及臟器移植患者；④妊娠及哺乳期婦女；⑤對青鵬軟膏、大黃蟄蟲片、甲鈷胺分散片等試驗藥物任何成份過敏者；⑥不遵醫囑或未完成療程的患者。兩組患者間在性別，年齡，發病部位，病程及疼痛程度上比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對照組48例患者給予甲鈷胺片〔衛材（中國）藥業有限公司、國藥準字H20030812、0.5 mg/片〕0.5 mg口服，一日3次，并配合紅外線照射治療（特定電磁波TDP治療器、重慶華倫醫療器械有限公司），一日2次，一般距離皮膚15 cm，中等劑量。治療組48例患者在對照組基礎上加用青鵬軟膏（西藏奇正藏藥股份有限公司、國藥準字Z54020140、20 g/支）外用適量，一日2次，并服用大黃蟄蟲片（廣西玉林制藥有限公司、國藥準字Z20060312、0.6 g/片）每次5片，一日2次，口服，治療4周為一個療程，兩組均進行2個療程治療。患者每周隨訪一次，醫生對患者的疼痛程度進行隨訪和評估，每次進行記錄。針對患者的疼痛癥狀，予止痛藥物對癥處理。

1.3 觀察指標

按疼痛程度進行分級：0級；無痛；1級：有可耐受的微痛；2級：疼痛需用止痛藥后方可緩解；3級：疼痛明顯，藥物止痛后效果差，但可忍受；4級：需鎮痛藥止痛。療效評分=（治療前級數-治療后級數）/治療前級數，優效評分≥0.75，良效評分≥0.5，次效評分≥0.25，差效評分<0.25，總有效率=優效評分率+良效評分率，全程結束后10 d評定療效[5]。

1.4 統計學方法

所有臨床試驗獲取的數據均采用 SPSS 10.0統計學軟件進行分析，計數資料用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

參加本試驗的所有患者均完成本試驗，且大多數患者耐受性良好。治療組中，優效評分12例，良效評分27例，優效評分與良效評分患者占81.25%，對照組中，優效評分7例，良效評分23例，優效評分與良效評分患者占62.50%。兩組總有效率比較，治療組優于對照組，兩組數據相比較，差異有統計學意義（χ2=4.17，P<0.01）。見表1。

2.2 兩組不良反應發生情況

治療過程中，大部分患者對藥物治療反應良好，其中治療組有2例（4.17%）女性患者出現月經量增多，經期暫停服藥后改善；1例（2.08%）患者外用青鵬軟膏后出現輕微刺激反應，繼續使用后適應，逐漸緩解。3例患者不良反應均未影響本試驗過程及結果，其余患者對藥物耐受性良好。

3 討論

帶狀皰疹是皮膚科常見病，由病毒感染引起，本病常引起周圍神經支配區域的病變，最常見的部位是肋間神經和頸神經支配區域，其次是三叉神經和腰骶神經支配區域。發病時，皮損部位一般先出現紅色斑片，很快紅斑上出現針尖至綠豆大小的丘疹、丘皰疹，皮疹很快變為水皰，皰壁緊張發亮，皰液一般比較澄清，外周繞有紅暈，部分融合成片。相鄰水皰群間皮膚正常，水皰等皮膚損害一般沿某一神經呈帶狀分布，常發生在身體的一側，一般不會超過身體的正中線。神經疼痛是本病最明顯的特征，可在皮疹發生之前或者伴隨皮疹出現，一般疼痛比較劇烈，特別是老年患者，神經痛常常比較劇烈。目前并沒有比較好的治療方法。目前治療帶狀皰疹一般都是用一些營養神經、對癥的止痛藥及免疫調節劑來改善癥狀，并同時配合物理治療，如針灸、紅外光理療等，療效都不是很確切。

帶狀皰疹病損如果發生于特殊部位，則可能導致嚴重后果。病毒如果感染到面部的三叉神經節段，可引起結膜炎，角膜炎、角膜潰瘍等并發癥，可以使用患者出現怕光、流淚和眼睛疼痛等不適以，導致視力減退，嚴重者甚至會引起失明。如果水痘-帶狀皰疹病毒感染到運動神經纖維時，有些患者就會出現面癱，導致病變部位眼睛不能閉合，口角向健康一側歪斜，甚至導致不能做吹氣動作等。另外，一些病變在耳郭和耳道的帶狀皰疹，病毒引起的神經損傷會出現內耳功能障礙的一些表現，可能導致患者出現惡心、嘔吐、頭暈目眩、聽力障礙等癥狀。皰疹病毒也可以由脊髓處的神經根向上侵犯至中樞神經系統，導致病毒性腦炎和腦膜炎的出現，嚴重病例會出現噴射樣嘔吐和嚴重的頭痛、驚厥等，甚至意識模糊、昏迷而導致生命危險。當病毒侵犯內臟神經纖維時，也可以導致急性前列腺炎、胃腸炎、膀胱炎，出現排尿困難、腹部絞痛、尿潴留等癥狀。不過帶狀皰疹后遺神經痛是帶狀皰疹最常見的并發癥，大約有9%～18%的帶狀皰疹患者可發展為帶狀皰疹后遺神經痛，PHN 定義為帶狀皰疹皮損愈合后持續 1個月及以上的疼痛，部分患者疼痛頑固，持續時間長。表現為燒灼樣、電擊樣、針扎樣等各種疼痛，尤以老年人、免疫功能低下患者、伴有全身其他疾病的患者發病率最高。有的疼痛長達數年，筆者見過疼痛時間最長達10余年的患者，因長期疼痛，有些患者已出現精神癥狀，給患者本人和家庭造成很大的困擾，也極大的影響了患者的生活質量[6]。PHN 已成為皮膚科最常見的一種神經病理性疼痛，本病病程較長，且部分患者在治療后會出現皮膚瘢痕及色素沉著，帶狀皰疹后遺神經痛的發病機制目前尚未完全闡明，可能原因如下[7，8]：帶狀皰疹病毒引起周圍神經系統脊髓背根神經節病變和慢性炎癥，可以導致周圍神經元損傷，引起自發放電閾值降低，從而對刺激表現為超常反應。同時，過量鈣離子流入神經元或軸突末端會致大量而持續的神經遞質釋放，另一方面，中樞神經系統疼痛信號傳遞神經元活動異常增高。目前臨床上尚未有特殊的方法徹底根治，臨床治療較為困難，神經病理性疼痛的藥物治療，包括預防用藥和治療用藥（緩解疼痛），應該要考慮到藥物的安全性、有效性和耐受性，以及患者的臨床情況（如禁忌證和并發癥等）。對于難治性神經病理性疼痛可考慮聯合用藥[9]，藥物選擇應個體化。關于PHN 的藥物治療國內外大體類似，這些治療已經在學會達成共識：如國際疼痛研究協會（IASP）（2007 年）[10]、歐洲神經病學聯盟（EFNS）（2010 年）[11]、美國神經病學學會（2004 年）[12]、中國神經病理性疼痛診療專家組（2013 年）[13]。臨床研究[14-19]顯示，帶狀皰疹疫苗、加巴噴丁+抗病毒藥、阿米替林+抗病毒藥等在預防 PHN 方面有很好的效果。目前推薦的治療神經病理性疼痛的一線藥物包括鈣離子通道調節劑（如普瑞巴林、加巴噴丁）、三環類抗抑郁藥、5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制藥（SNRI）以及 5%利多卡因貼片。其他治療用藥包括阿片類鎮痛藥、曲馬多、抗癲癇藥（如拉莫三嚓、托毗醋）、NMDA受體拮抗劑及局部辣椒素等。

因為帶狀皰疹的臨床表現為單側分布，中醫稱之為“蛇串瘡”，因為腰部為好發部位，又被稱之為“纏腰火丹”。中醫病因學認為，情志內傷、肝郁氣滯，引起肝經火毒，并外溢肌膚而發；或因飲食不節，導致脾失健運，濕邪內生，故而引起濕熱內蘊，外溢肌膚而生；中醫講究辨證論治，帶狀皰疹的臨床表現主要為紅斑水皰，并伴有明顯疼痛，但不同的患者皰疹的顏色，全身癥狀等均不相同，需要個體化的辨證論治。帶狀皰疹，中醫一般分為三型：早期一般屬于肝膽濕熱型，一般是皮疹新發，表現為鮮紅色的紅斑，水皰皰壁一般比較緊張，局部皮膚伴有刺痛和燒灼感。一般以舌紅、苔黃、脈弦數為其主要辨證點。水皰清亮，皮疹色紅，一般因濕熱熏蒸皮膚而引起；肝經濕熱，灼傷津液會引起口苦咽干、大便干和小便黃；本證型一般應用龍膽瀉肝湯加減進行治療，清瀉肝膽濕熱，組方包括龍膽草、梔子、黃芩等藥物。在疾病中期，皮疹顏色逐漸變淡，皰壁出現松弛，疼痛癥狀大部分較前減輕，一般辨證為脾經濕熱，患者常出現不思飲食，食后腹脹等癥狀，女性患者常出現白帶增多，一般出現苔白厚或白膩，脈沉緩或滑。本證型一般選用除濕胃苓湯加減，健脾利濕，常用藥物包括白術、茯苓等健脾滲濕的藥物。病程后期，皮疹大部分已消退，病變部位皮膚遺留暗紅色斑，甚至出現色素沉著，并伴有疼痛者，舌暗苔白，脈弦細，中醫一般辨證為氣滯血瘀，本期患者夜晚或陰雨天疼痛易加重，本證型一般年老體弱者易出現，因氣血不足，循行不暢導致；本證型應用桃紅四物湯加減治療，以理氣活血，重鎮止痛。

除了內服藥物，中醫治療帶狀皰疹的方法很多，如外治療法，予冰硼散、七葉一枝花、新鮮馬齒莧等外敷，改善患者疼痛癥狀，促進皮損的恢復。針灸治療對帶狀皰疹也有很好的療效，可以針刺合谷、支溝、陽陵泉等穴位，局部病灶可采用圍針，以病損大小決定圍針多少，對于帶狀皰疹后遺神經痛的患者，可以加支溝穴或增加耳針刺肝區，埋針3 d 的方法。艾灸療法對帶狀皰疹也有效：常用穴位是阿是穴。艾灸治療操作方法：可以用艾炷直接灸，于皮損的兩端及分叉處施行，灸量以使患者感覺有灼熱感，并且能耐受為度，這種方法可以用于成年人，或者皮疹可以放置艾炷的部位，一般每天1次。對于神經痛比較嚴重的患者，可以每天進行2次治療，甚至少數患者可以進行3次治療，一般10次為一個療程。艾灸治療帶狀皰疹的原理：因帶狀皰疹是由肝經濕熱，經絡阻滯，氣血壅遏而發病的。利用艾灸阿是穴進行治療，可以疏通局部的血絡，以熱引熱，引邪發散。除了針灸和艾灸療法，刺血療法和拔罐療法也被用于帶狀皰疹的治療。帶狀皰疹是因肝經濕熱，濕熱蘊蒸侵淫肌膚經絡而發。應用刺血拔罐法和耳穴點刺治療帶狀皰疹有很好的療效，特別是對于早期的帶狀皰疹，用七星針刺后，再用火罐吸出針孔內的瘀血的方法，具有活血化瘀，宣瀉濕熱火毒，以達到“通則不痛”的效果。通過火針的多針淺刺，可以造成帶狀皰疹皮損局部完全開放，再利用火罐強力的吸附作用，可以使局部毒邪排出體外，受損局部得到新血充分濡養從而達到止痛的作用。

大黃蟄蟲丸出自漢代醫家張仲景的《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》：“五勞虛極贏瘦，腹滿不能飲食，食傷、憂傷、飲傷、房室傷、饑傷、勞傷、經絡營衛氣傷，內有干血，肌膚甲錯，兩目黯黑。緩中補虛，大黃蟄蟲丸主之”。本方主要由大黃、土鱉蟲、桃仁、虻蟲、水蛭、蠐螬、干漆、地黃、芍藥、杏仁、黃芩、甘草等12味藥物組成，方中用大黃、土鱉蟲、桃仁、虻蟲、水蛭、蠐螬、干漆活血化瘀；芍藥、地黃養血補虛；杏仁理氣；黃芩清熱；甘草益氣和中。大黃蟄蟲丸以祛瘀為主，輔以扶正之品，清淤血兼有滋陰血、潤燥結之功。即尤在涇《金匱心典》所說：“潤以濡其干，蟲以動其淤，通以去其閉”之意。大黃蟄蟲丸中干地黃的用量非常大，為君藥。此方為何不用黃芪、山藥等補益藥物為君藥，而選用干地黃呢？《本草綱目》中對地黃作用的描述：填骨髓，長肌肉，生精血，補五臟、內傷不足，通血脈，利耳目，黑須發，男子五勞七傷，女子傷中胞漏，經候不調，胎產百病。《珍珠囊》中也有記載：地黃可以大補血虛不足，通血脈，益氣力。由此可見干地黃，可以補入陰分，滋補力強。杏仁結合芍藥和甘草，可以起到酸甘化陰等作用，以潤其干，養其虛。虛勞的患者干血內結，不同于其他瘀血。本方未使用桃仁、紅花、川芎等常用活血藥物，而使用虻蟲、蠐螬、水蛭、蟄蟲等藥物。張元素言：干漆能削年深堅結之積滯，破日久凝結之瘀血。另外，蠐螬和虻蟲有活血通絡，逐瘀破積的作用。水蛭藥性彪悍，可以通利血脈。但是虻蟲、水蛭其性悍猛，以致經脈血絡決裂，所以本方以干地黃為君藥，治補益緩其破血藥之悍猛，組方巧妙。《臨證指南醫案》指出：“大凡絡虛，通補最宜”。另外，周學海在《讀醫隨筆》書中也提到：“殊不知邪氣盤據在里，補藥性力走里而守中，其正氣與邪氣相值，不能與正氣相接，也往往使邪氣愈牢，堅持不可拔”。所以本方選用大黃以通其閉。《神農本草經》言大黃：“下瘀血，血閉，寒熱，破癜瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新通利水谷，調中化食，安和五臟”。諸藥合用達到了祛瘀生新和益氣養血的目的，使瘕得以祛除。現代臨床研究表明：蟲類藥有抗血栓形成和溶解血栓的作用；可抑制血小板聚集和黏附率，減少聚集數；蟲類藥中含有的生物堿可提高心肌和腦對缺血的耐受力，并降低心、腦組織的耗氧量；水煎液具有調脂作用，能延緩動脈粥樣硬化的形成；蟲類藥提取物可抑制D一半乳糖所致的肝損害而有保肝作用。隨大黃蟄蟲丸能夠增強巨噬細胞的吞噬作用，促進溶血素的生成，從而增強患者的免疫力[20]。

青鵬軟膏是奇正藏藥廠生產的外用中成藥，該藥膏由棘豆、鐵棒槌、亞大黃、安息香、訶子、余甘子、寬筋藤、毛訶子、麝香等藥物組成，是藏族傳統經典驗方，藏文名稱“秀巴恰瓊恩保”。該藥成方于大約公元16 世紀，最早記載于五世達賴時期攝政王第司桑杰嘉措所著《藏醫醫訣補遺》，迄今已有大約500年的臨床用藥經驗。青鵬軟膏目前臨床廣泛用于急慢性扭挫傷、腰腿痛、骨關節炎、皮膚瘙癢和濕疹等疾病，均取得比較明顯的療效。具有祛風除濕、清熱解毒、活血化瘀、行氣止痛等作用。青鵬軟膏的有效成分可分為以下幾組：（1）棘豆組：有比較強的消炎、消腫和干黃水功能，鑲形棘豆為豆科植物鑲形棘豆的干燥全草，為草藥之王，具有清熱解毒的功能，有藥效學的實驗證實該藥對燙傷性早期滲出反應有抑制的作用；（2）寬筋藤與亞大黃具有鎮痛、清濕，抗炎麻醉和清熱祛風等功效，可以促進創面的愈合；（3）訶子、毛訶子、余甘子益氣養血、行氣以祛邪；（4）鐵棒槌可以增強消炎、消腫、殺菌功效；（5）安息香和麝香具有特殊香味，可以行氣活血及止痛，這些特性使青鵬軟膏很適合帶狀皰疹的治療[21]。青鵬軟膏對急性軟組織損傷的疼痛、腫脹等治療安全、有效[22]。且青鵬軟膏屬于純中藥制劑，安全無刺激，適合長期應用。青鵬軟膏對急痛反應和炎性反應所導致的中樞敏感化疼痛反應均有很好的抑制作用。能減輕大鼠足底病灶皮膚組織表皮水腫隆起及真皮水腫，抑制真皮及皮下淺層組織炎性細胞浸潤，對局部組織有抗炎性浸潤作用[23]。

對于帶狀皰疹后遺神經痛的患者，中醫治療以活血通絡止痛為主，對于年老體虛者，應以扶正祛邪與通絡止痛并用。中藥湯藥煎藥過程比較繁瑣，服用不便，我們選擇以便于服用的大黃蟄蟲片來進行治療，患者服后大部分耐受性良好，未訴明顯不良反應，試驗結果也取得了較好的療效，并未出現明顯的不良反應。外用藥方面，帶狀皰疹皮疹早期，臨床表現主要是紅斑和成簇的水泡，可使用爐甘石洗劑等收斂干燥的外用藥，促進水皰的結痂和吸收，皮膚如有破損，一般使用抗生素乳膏進行對癥處理，預防感染；后期皮膚水泡已結痂脫落，部分留有暗色色素沉著，并伴有搔癢疼痛，此時使用青鵬軟膏治療，青鵬軟膏有一定的活血止痛效果，配合大黃蟄蟲丸一同治療帶狀皰疹后遺神經痛，明顯的提高了治療帶狀皰疹后遺神經痛的有效率，且未見明顯不良反應，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2017-02-20）