氣管切開患者鼻飼的護理

李雪　趙薇

[摘要]目的探討鼻飼護理在神經外科氣管切開患者中的臨床價值。方法回歸性分析51例氣管切開患者鼻飼護理資料，統計鼻飼插管結果和并發癥。結果50例（98.03%）鼻飼插管一次成功，1例（1.96%）二次插管成功；其中反流2例（3.92%），惡心、嘔吐12例（23.53%），堵管1例（1.96%），非計劃性拔管2例（3.92%），腹瀉3例（5.88%）。結論通過采取積極有效的護理措施可以提高鼻飼成功率，減少并發癥。

[關鍵詞]氣管切開；鼻飼；護理

[中圖分類號]R473.6 [文獻標識碼]A [文章編號]2095-0616（2017）18-168-03

氣管切開是解除喉源性呼吸困難、呼吸機能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困難的一種常見方法。目前氣管切開在臨床應用較為廣泛，尤其是神經科顱腦損傷的患者。行氣管切開后多為昏迷狀態，無法自主進食，通常需要進行腸內營養。也就是我們常說的鼻飼，它是通過留置胃管或者鼻腸管為患者提供營養支持和藥物治療的一項臨床操作。科學、規范的鼻飼護理是保證腸內營養安全有效的基本條件。然而，氣管切開給臨床鼻飼護理工作帶來了一定的復雜性，也增加了并發癥的風險。因此，做好氣管切開患者的鼻飼護理就顯得尤為重要。現回顧分析神經外科51例氣管切開患者的鼻飼護理資料，通過臨床觀察發現，采取積極有效的護理措施可以有效的降低相關并發癥的發生率，明顯提高患者的治療效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

神經外科2015年10月～2016年11月行氣管切開并予鼻飼的患者共51例。男23例，女28例，年齡11～63歲，平均（37.6±11.7）歲。患者氣管切開鼻飼時間35～93d，平均（68.1±7.9）d。

1.2留置鼻飼管道的護理方法

1.2.1鼻飼管道 目前臨床上常用的鼻飼管道有胃管和鼻腸管兩種，兩者各有優劣。胃管管徑較粗不容易扭曲堵管，但由于材質問題，會引起患者咽喉部不適。鼻腸管置管前端可到達空腸上段，位置較深，不易反流，管徑較細且揉軟，患者耐受性好，留置時間較長，但相對容易扭曲、堵管。腦出血、重型顱腦損傷的患者由于神經肌肉損傷，神經功能紊亂，食管、胃平滑肌存在一定程度的收縮無力、活動不協調或者癱瘓；胃賁門通常處于半開放狀態，胃內容物容易反流。因此，為減少反流的發生和反復插管給患者帶來的不適，通常選擇留置鼻腸管。

1.2.2鼻飼管道留置方法 氣管切開后，由于氣管內導管導致食道上端相對狹窄，并且患者昏迷無法配合，給留置鼻飼管帶來一定難度，常規方法置管成功率較低，操作往往需要兩人相互配合完成。另外，插管動作一定要輕柔，插管過程中嚴密觀察患者病情變化，防止意外發生。

氣管切開的患者在留置胃管前先吸凈氣管內痰液，患者取仰臥位，頭部墊枕，盡量保持頭、頸和軀干在同一水平位上，先測量患者前額至劍突的長度以確定胃管的置入深度，常規為測量長度再增加5～10cm即為置管長度，將胃管用石蠟油充分潤滑后輕輕插入，氣管切開后食道上端相對狹，當胃管置入16～18cm左右感覺到阻力增加時，由輔助人員將氣管套管往外拔出約0.5～1cm，操作者再順勢將胃管往下送入，當胃管通過氣管切開部位后，輔助人員即可將氣管套管復位，操作者繼續置管直至測量深度，并通過國內常用的3種方法判斷胃管的位置，確定在胃內后用膠布妥善固定。

留置鼻腸管同樣先將氣管內痰液吸凈，置管前10min靜脈注射甲氧氯普胺10mg，患者取半坐臥位，確定在胃內深插5～10cm后退導絲25cm，鼻腸管再插入25cm，導絲全撤出后固定，最后拍X線片確定鼻腸管前端是否在空腸。

1.2.3鼻飼方法 目前臨床上常用的鼻飼方式有灌注器間斷注食及腸內營養泵持續泵入兩種。近年的國內外文獻通過臨床研究認為，持續鼻飼在減少反流、腹瀉、胃潴留等并發癥方面較間歇鼻飼更優。無論采用哪種方式，每次鼻飼前首先評估患者氣道內痰液、分泌物，如果痰液較多應先吸凈痰液再進行鼻飼，如需翻身、拍背，也應在鼻飼前進行，以免因體位、吸痰等刺激引起返流或嘔吐導致誤吸。鼻飼前向氣囊打氣3～5mL，鼻飼后2h放氣。因2h后胃已基本排空，胃內容物返流的機會相對減少，有利于阻止誤吸物進入下呼吸道；但氣囊不能長期充氣，以免造成局部組織壞死。鼻飼體位最好選擇半坐臥位，將床頭抬高30～45°，鼻飼完后仍保持該體位30～60min，防止因體位過低導致食物返流而發生誤吸。早期開始腸內營養時選用腸內營養泵恒溫勻速泵入，有利于患者消化吸收。護理指南推薦的鼻飼速度為：開始40～50mL/h，后每4h增加10～50mL/h，根據患者具體情況進行調整。鼻飼液常選用腸內營養液（能全力），糖尿病患者可選用瑞代，市面上腸內營養液品種繁多，最好是根據患者的營養需求和消化情況選擇合適的腸內營養液。另外添加的米粉、湯汁或者藥物等可用灌注器分次推注。根據醫囑確定每日鼻飼的總量及速度。從少量開始，根據患者的消化吸收情況逐漸增加鼻飼總量和速度。鼻飼液必須現配現用，溫度控制在38～40℃。鼻飼前后用溫開水沖洗鼻飼管，以保持管壁清潔及暢通。使用胃管的患者鼻飼前先回抽胃液，確定胃管末端在胃內，并通過胃液量判斷有無胃潴留。當胃殘余量<100mL時，可考慮鼻飼。

1.3鼻飼患者口腔護理方法

由于患者不能經口進食，口腔自潔功能缺失，同時留置鼻飼管導致細菌的異位定植，導致其發生口腔感染的幾率要高于一般患者，因此要特別注意患者的口腔衛生。每天給予常規口腔護理2次，并密切觀察口腔黏膜和鼻腔黏膜的情況。而對于留置鼻飼管道時間較長的患者，可以根據口腔細菌培養的結果選擇含有抗生素成分的漱口液進行口腔護理。

1.4氣管切開患者護理方法

密切觀察患者的呼吸和血氧情況，及時清理氣道分泌物。保持氣管切開處清潔干燥，如發現切口處有痰液或滲血、滲液，應及時換藥。氣管內套每日更換2次，注意無菌操作，預防感染。定時濕化氣道，保持呼吸道濕潤。氣管切開的患者痰液較多，容易嗆咳，鼻飼前一定要先吸盡氣道內痰液，以免鼻飼后吸痰嗆咳使腹壓增高而導致反流誤吸。endprint

1.5常見并發癥的預防及護理方法

1.5.1脫管和堵管 插管后，妥善固定管道，避免牽拉，打折，膠布松脫后及時更換。氣管切開的患者，多為昏迷的患者，容易自行拔管，對于煩躁的患者應適當給予約束。臨床上堵管的常見原因：鼻飼液濃度高、黏稠度大、流速緩慢或者是藥物未經充分碾碎粘附于管壁造成堵管。所以鼻飼前后用20mL溫開水沖洗鼻飼管。水溫不宜過冷，鼻飼液選擇無渣流食；持續鼻飼時每4小時用溫開水沖管一次，最好使用腸內營養泵。鼻飼藥物時注意藥物之間的化學反應和配伍禁忌。發生堵塞時可注入糜蛋白酶溶解。

1.5.2反流和誤吸 為患者進行鼻飼時，應采取半坐臥位。先回抽胃液，確定鼻飼管道是否在胃內并判斷有無胃潴留，同時注意鼻飼液注入速度。鼻飼后盡量勿翻動患者或吸痰刺激等。鼻飼時注意觀察患者是否出現嗆咳，一旦發現誤吸、呼吸困難或發現患者氣管切開處痰液與鼻飼液的顏色、性狀相似，應立即停止鼻飼，取右側臥位，放低頭部，抽吸氣道內吸入物和胃內容物，防止將返流物吸入氣道發生窒息或導致吸入性肺炎。

1.5.3惡心和嘔吐 顱腦損傷的患者都有不同程度的缺氧，胃腸道黏膜會因缺氧而出現水腫，從而對胃腸道正常的消化造成了不利的影響，阻礙了胃腸道的正常蠕動，使得營養液在胃腸道潴留。因此，應在每次鼻飼前進行抽吸，確認胃已排空，若殘留量在100mL以上，則為胃潴留，應延長注入間隔時間或行胃負壓引流。也可遵醫囑口服嗎丁啉增加胃動力、促進胃排空。由于鼻飼液輸注量太大或者注入速度太快，刺激胃腸道，患者可能出現惡心及嘔吐的癥狀，但極易與顱內壓的增高而混淆，應注意鑒別。此時，可減慢注入的速度，注入劑量循序漸進。可采用腸內營養泵行24h勻速注入。鼻飼液溫度應維持在38～40%，以降低對消化道的刺激。若患者出現由于顱內壓增高而導致的惡心和嘔吐，則應及時進行脫水處理，以緩解癥狀。

1.5.4腹瀉和便秘 腹瀉是最常見的并發癥，發生率可達62%。顱腦損傷后胃腸功能未完全恢復，大量使用廣譜抗生素致使菌群失調易引起腹瀉。護理中應控制好鼻飼量、濃度、速度、溫度，現配現用，防止污染。發生腹瀉時積極查找原因，配合醫生采取防治腹瀉施，并做好患者肛周皮膚的護理。鼻飼液濃度過高、纖維素較少、患者長期臥床等原因會引起便秘。護理中及時調整鼻飼液濃度，添加富含纖維素的食物如菜汁、果汁等。加強翻身和按摩腹部，必要時給予緩瀉劑和灌腸，解除便秘。

1.5.5血糖紊亂 低血糖、高血糖能導致腦水腫加重腦組織的損傷，患者病死率、致殘程度增高，康復過程延遲。因此，在鼻飼過程中，應注意速度，不可太快，糖尿病患者要密切監測血糖，可選用糖尿病患者專用營養液制劑。

2結果

2.1鼻飼插管成功率和并發癥

通過護理干預實施后，51例患者中就有50例鼻飼插管一次成功，成功率高達98.03%，僅有1例二次插管成功。 2.2鼻飼插管后并發癥發生情況

實施護理干預后，51例患者中出現反流2例（3.92%），惡心、嘔吐12例（23.53%），堵管1例（1.96%），非計劃性拔管2例（3.92%），腹瀉3例（5.88%），并發癥發生率為39.22%。

3討論

腸內營養是人類營養吸收的最佳方式。神經外科氣管切開的患者，由于意識障礙或者咀嚼吞咽困難，無法自行進食。為了改善患者營養狀況、維持水和電解質平衡、降低吸入性肺炎、促進神經功能恢復，必須進行鼻飼補充營養。本研究中51例患者進行護理干預后，有50例患者鼻飼插管一次成功，成功率高達98.03%，只有1例患者二次插管成功。實施護理干預措施后，51例患者出現并發癥情況的包括反流2例，惡心、嘔吐12例，堵管1例，非計劃性拔管2例，腹瀉3例，并發癥發生率為39.22%。因此，臨床護理工作中應掌握留置鼻飼管的技巧，針對患者的個體差異選擇最適宜的鼻飼方案，重視鼻飼安全性評估和管理，避免和減少并發癥的發生，使鼻飼工作順利進行，促進患者早日康復。endprint