側腦室穿刺持續引流在嬰幼兒重度腦室出血中的應用研究

程兆興　梁冠華　黃曉雯　肖偉群　伍愛平　黃波　高添喜

[摘要]目的探討側腦室穿刺持續引流治療嬰幼兒重度腦室出血的臨床療效。方法 選取53例重度腦室出血的嬰幼兒作為研究對象，并將所有患兒分為側腦室持續引流治療組和連續腰穿治療組，比較兩組患者的住院時間及Barley嬰幼兒發育量表評分。結果 側腦室穿刺引流組的腦室通暢、意識轉清、腦脊液轉清、平均住院時間都少于連續腰穿治療組，差異具有統計學意義（均P<0.05），而術后感染率、四肢運動障礙、再發性腦出血發生率都少于傳統連續腰穿治療組，差異具有統計學意義（均P<0.05），兩組嬰幼兒在Barley嬰幼兒發育量表評分上的智力評分上無統計學意義，但側腦室穿刺引流組的運動評分總體顯著優于傳統連續腰穿治療組（P<0.05）。結論側腦室穿刺引流治療住院時間短，術后并發癥發生率較低，且對嬰幼兒運動功能的影響較小。

[關鍵詞]嬰幼兒；重度腦室積血；側腦室穿刺持續引流；連續腰穿引流；療效

中圖分類號：R743.3 文獻標識碼：A 文章編號：1009-816X（2017）D3-0169-03

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2017.03.03

腦室內積血（intraventricular hemorrhage，IVH）可隨著腦脊液通路進入蛛網膜下腔，常引起腦脊液的循環通路阻塞，導致出血后腦積水，重度ⅣH在早產兒中尤為常見。傳統治療方法為連續腰穿治療，但目前國內外已逐漸有報道使用側腦室穿刺持續引流的方法控制顱內壓，同時穿刺次數少，引流方便，但以往文獻多是病例報道，缺少臨床對照和統計學分析。故本研究擬對比分析側腦室穿刺引流治療和傳統連續腰穿的臨床療效，為嬰幼兒重度腦室出血治療方案的選擇提供依據。

1資料與方法

1.1一般資料：選取2013年5月至2016年5月于我院神經外科進行治療的53例重度腦室出血的嬰幼兒作為研究對象，所有嬰幼兒均經顱腦CT或MR確診為腦室內出血并有腦積水，并且均屬于Papile分級法中的Ⅲ、Ⅳ級。腦室穿刺引流組30例，男16例，女14例，年齡0.03～6.00個月，平均（5.53±2.98）月，確診腦室出血至手術時間為6～70小時，平均（25.00±16.28）小時。同期對照組23例，均具有腦室穿刺引流治療指征，但家屬拒絕行腦室穿刺引流治療，而接受連續腰穿治療。其中男13例，女10例，年齡0.02～6.00個月，平均（5.23±2.85）月，確診腦室出血至首次腰穿時間為7～72小時，平均（25.69±12.32）小時。兩組患者一般資料等比較無統計學意義。腦出血嬰幼兒人選標準：（1）0～6個月的嬰幼兒；（2）CT或MR影像診斷證實腦室出血；（3）根據Papile分級法屬于Ⅲ、Ⅳ級。排除標準：（1）年齡不符合者；（2）同時合并有其他疾病者；（3）有凝血功能障礙者；（4）不接受有創操作者。

1.2方法：所有患兒都給予常規降低顱內壓處理，糾正貧血，持續監測血壓、脈搏等生命體征，并保持患兒呼吸通暢，定時監測電解質濃度，維持體液酸堿及電解質的平衡，以防再發性腦出血和嬰幼兒痙攣，并預防應激性潰瘍的發生。

1.2.1側腦室穿刺引流治療：患兒入院后即需進行頭顱CT或MR的檢查，以確診腦室出血并為后期穿刺治療提供參考。術前先根據CT顯示或三維立體圖像分析，由于0～6個月大的嬰幼兒前囟一般未閉合，故可在出血側前囟區選擇合適穿刺點。一般選擇出血側前囟外側角作為穿刺點，部分嬰幼兒前囟較小或已開始閉合，可選擇在頭顱中線旁2cm，額部發際線后2cm定位穿刺點，進針后將管置于側腦室前角，并用無菌紗布包扎固定。穿刺引流術后第一天復查頭顱CT，確定引流管的位置良好，每天定時用生理鹽水沖洗，動作輕柔緩慢，沖洗完畢后注入尿激酶2000單位，關閉引流管3小時后再開放，并可根據情況決定是否采用雙側側腦室引流。1周后復查頭顱CT，根據血腫的清除情況，決定是否拔除引流管。

1.2.2連續腰穿治療：應用一次性7#腰穿包內的穿刺針進行腰穿，選取L3-4或L4-5腰椎間隙緩慢進針，見腦脊液流出后停止進針，常規送檢腦脊液。每次腰穿放液量為5～12ml。直到腰穿腦脊液淡黃，復查頭顱CT提示腦室內血腫明顯減少或三、四腦室通暢，停止腰穿。

1.2.3觀察指標：記錄兩組患兒的腦室通暢時間、意識轉清時間、腦脊液轉清時間、平均住院時間，以及顱內感染發生率和腦積水后遺癥如肢體障礙、再發性腦出血的發生率，并通過高危兒隨訪中心對嬰幼兒進行Barley嬰幼兒發育量表評分估算，該表主要分智力量表和運動量表兩部分，分別用MDI和PDI表示，根據評分分為非常優秀、優秀、中上、中等、中下、臨界狀態、發育遲滯。

1.3統計學處理：采用SPSS 18.0版統計軟件對數據進行分析，計量資料采用（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用率或百分比表示，用x²檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組嬰幼兒腦室通暢、意識轉清、腦脊液轉清、平均住院時間的比較：側腦室穿刺引流組動態頭顱CT顯示患者在術后5天左右腦室通暢，大部分血腫清除，同時在3天左右開始恢復意識，8天左右腦脊液開始轉清，平均住院時間為（16.35±5.25）天，總體都顯著短于連續腰穿引流組，差異具有統計學意義（均P<0.05），見表1。

2.2兩組嬰幼兒術后療效的比較：側腦室穿刺引流組顱內感染率為10.00%，顯著少于連續腰穿引流組21.74%，差異具有統計學意義（P<0.05）。側腦室穿刺引流組四肢運動障礙和再發性腦出血的發生率都顯著低于傳統連續腰穿引流組，差異具有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3兩組Barley嬰幼兒發育量表評分比較：兩組嬰幼兒在MDI評分級別上無顯著差異，但是在PDI評分級別上有顯著差異，如側腦室穿刺組的非常優秀人數顯著多于傳統連續腰穿引流組，但中下、臨界狀態和發育遲滯的人數顯著少于傳統連續腰穿引流組（均P<0.05），見表3。

3討論

新生兒腦出血一般不伴有明顯外傷，屬于原發性疾病，但經詢問病史，常發現患兒伴有多原因的誘發因素，如營養不良、早產等。報道Ⅲ、Ⅳ級ⅣH引起腦積水的發生率分別為40%和70%，常在出血后15～70d內發生。腦積水常導致腦癱、智力低下等神經系統后遺癥，故早期治療、控制腦出血后腦積水尤為重要。國外自80年代開始應用連續性腰椎穿刺方法（LP）治療新生兒ⅣH后腦積水，連續LP治療主要解決腦脊液吸收障礙的問題，但引流路徑長，放液量少，多次穿刺感染幾率增高，臨床效果受到限制。

目前已有文獻報道采用側腦室穿刺引流能取得較為顯著的療效，但大多文獻缺乏與傳統腰穿治療的對比分析。本文結果顯示：側腦室穿刺引流組的嬰幼兒其平均引流時間和住院時間都顯著少于傳統的連續腰穿引流。傳統的連續腰穿引流并不能在出血部位注入尿激酶，而尿激酶是一種作用強烈的纖溶酶原激活物，并且無抗原性，并發癥也較小，在臨床上使用較為廣泛。側腦室穿刺引流治療可根據殘留血腫大小和顱內壓來調節尿激酶的用量，做到根治性和可控性。故可顯著減少嬰幼兒的引流時間，因此，引流裝置的置放時間也減少，可減少引流時外源性感染的發生，故在本研究中，側腦室穿刺引流組的顱內感染率也顯著少于傳統腰穿引流組。對于中重度以上的腦室出血，側腦室穿刺外加尿激酶灌注沖洗在臨床上已為大多數的醫生和患者所接受，但在嬰幼兒中，由于生理結構和生理特征的不同，運用較少，但也呈逐漸增多的趨勢。在本研究中我們發現單純的側腦室加尿激酶引流術對于第三、四腦室的血腫清除效果并不理想，速度較慢，導致拔管時間延長，經查閱文獻分析這可能是和腦脊液的循環動力學特點有關，故在臨床中對于第三、四腦室出血的患者我們可加行腰椎穿刺腦脊液的置換，加快血腫的清除。側腦室穿刺引流可較快且平穩地消除顱內血腫，降低顱內壓，故對患兒的腦組織的損傷時間較短，程度較輕。在本研究中側腦室穿刺引流組嬰幼兒的四肢障礙發生率顯著少于傳統腰穿引流組，但從Barley嬰幼兒發育量表評分上來看，兩組患兒在智力評分上無顯著差別，在運動評分上側腦室穿刺引流要優于連續腰穿引流組，和上述結果相似。

綜上所述，側腦室穿刺引流時間短，術后療效顯著，但該手術方法操作需非常精確，以確保臨床治療的安全性。