腦卒中相關性肺炎病原菌分布及耐藥性分析

葉智穎　鄭海斌　阮連生

[摘要]目的了解腦卒中相關性肺炎（SAP）的病原菌分布及其耐藥性，為臨床用藥提供參考依據。方法采用回顧性研究方法，收集本院698例SAP患者痰培養及藥物敏感試驗結果進行統計分析。結果共檢出病原菌740株，其中革蘭陰性菌502株，占67.84%，以肺炎克雷伯菌、鮑氏不動桿菌和銅綠假單胞菌最為常見，且對常用的第三、第四代頭孢菌素類藥物和碳青酶烯類藥物耐藥率均超過30.00%，其中鮑氏不動桿菌耐藥率高達70.00%以上；革蘭陽性菌205株，占27.70%，以金黃色葡萄球菌、屎腸球菌和糞腸球菌最為常見，對常用抗菌藥物耐藥率很高，但對萬古霉素和替考拉寧的耐藥率均為0；真菌33株，占4.46%。結論SAP的病原菌以革蘭陰性菌為主，對常用抗菌藥物耐藥率高，臨床應及時送檢痰培養，根據藥敏結果合理應用抗菌藥物。

[關鍵詞]腦卒中相關性肺炎；病原菌；耐藥率

中圖分類號：R378 文獻標識碼：B 文章編號：1009-816x（2017）03-0237-03

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2017.03.29

腦卒中患者由于吞咽功能障礙、細胞免疫功能降低、咳嗽反射降低、神經源性肺水腫及長期臥床墜積等原因，極易引發肺部感染，據報道腦卒中急性期肺炎的發生率為7%～22%。引起肺炎的病原菌多為多重耐藥，給臨床治療帶來很大困難，掌握腦卒中患者肺部感染病原菌構成和耐藥性對于指導臨床合理使用抗菌藥物有重要意義。本文回顧性分析我院698例腦卒中相關性肺炎（SAP）患者的痰培養的病原菌，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料：收集2013年1月1日至2015年12月31日在本院住院的SAP患者痰液標本，采用一次性無菌痰樣本采集管、無菌集痰器、纖維支氣管鏡經氣管插管或者氣管切開套管采集下呼吸道分泌物樣本，標本采集后立即送檢。接種前先行細胞學篩選鏡檢，合格樣本的標準：（1）鱗狀上皮細胞<10個/低倍視野；（2）白細胞≥25個/低倍視野。同一患者只統計一次。

1.2研究方法：病原菌分離和培養按照《全國臨床檢驗操作規程》第三版操作，鑒定和藥敏試驗采用Phoenix微生物全自動鑒定和藥敏系統，質控標準菌株大腸埃希氏菌ATCC25922、ATCC35218，肺炎克雷伯菌ATCC700603，銅綠假單胞菌ATCC27853，金黃色葡萄球菌ATCC25923、ATCC29213，糞腸球菌ATCC29212均購自衛生部臨床檢驗中心。藥敏結果按（CISI）2013～2015年版標準判斷。

1.3統計學原理：采用Whonet 5.6軟件進行耐藥率的分析，并采用SPSS 19.0軟件進行統計分析。

2結果

2.1病原菌分布：共收集非重復臨床標本698份，經培養陽性標本622份，陽性率89.11%，其中520份標本培養出單一病原菌，86份標本培養出兩種病原菌，16份標本培養出三種病原菌，共分離非重復臨床菌株740株，其中革蘭陰性菌502株，占67.84%，以肺炎克雷伯菌、鮑氏不動桿菌和銅綠假單胞菌最為常見；革蘭陽性菌205株，占27.70%，以金黃色葡萄球菌、屎腸球菌和糞腸球菌最為常見。真菌33株，以白色念珠菌為主。病原菌分布見表1。

2.2藥物敏感性試驗結果：主要革蘭陰性菌耐藥率見表2。主要革蘭陽性菌耐藥率見表3。

3討論

腦卒中患者機體抵抗力下降，容易引發各種感染。這類患者以中老年患者居多，他們存在不同程度的肺功能低下，更易發生肺部感染。有研究表明意識障礙者、吞咽障礙者、留置胃管者及合并糖尿病等其它基礎疾病者，肺部感染的發生率更高。革蘭陰性菌口咽部定植是醫院肺炎發病的重要條件，本研究顯示，SAP患者中革蘭陰性桿菌是主要致病菌，對常用抗菌藥物耐藥率很高，與文獻報道的數據接近。

肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌是醫院感染的主要病原菌之一，隨著J3內酰胺類抗菌藥物的廣泛使用及不斷翻新，肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌對此類藥物的耐藥率越來越高。本研究顯示，肺炎克雷伯菌對第三、第四代頭孢類抗菌素頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢吡肟的耐藥率已達50%，對亞胺培南和美洛培南耐藥率接近40%；銅綠假單胞菌對頭孢他定、頭孢吡肟、碳青霉烯類藥物耐藥率均為30%～40%，可能與廣泛使用頭孢菌素及碳青酶烯類藥物產生誘導耐藥有關。藥物外排泵是肺炎克雷伯菌產生耐藥的重要原因，在能量的支持下，外排泵可以將進入細胞的藥物排出，從而減輕抗菌藥物對菌體的毒害作用。β內酰胺酶是銅綠假單胞菌耐藥的主要原因之一，包括產超廣譜β內酰胺酶（ESBLS）、頭孢菌素酶（AMPC）和金屬β內酰胺酶（MBL）等，編碼這些酶的基因常位于細菌質粒、轉座子等可移動元件，易造成耐藥基因在不同菌株間傳播，給感染性疾病的治療帶來更大挑戰。鮑氏不動桿菌是廣泛存在于自然界、醫院環境及人體皮膚、呼吸道、消化和泌尿生殖道中的非發酵革蘭陰性桿菌，屬于條件致病菌。該菌具有強大的獲得耐藥性和克隆傳播能力，多藥耐藥、廣泛耐藥、全耐藥鮑氏不動桿菌呈世界性流行。本研究顯示除阿米卡星外，其余抗菌藥物耐藥率均在70%以上，多重耐藥鮑氏不動桿菌的耐藥機制主要因為產生碳青霉烯酶尤其是B類金屬酶和D類酶。對于多重耐藥的鮑氏不動桿菌的藥物治療，根據藥敏選用頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦或碳青霉烯類抗菌藥物，可聯合應用氨基糖苷類抗菌藥物或氟喹諾酮類抗菌藥物等。

2013～2015年中國CHINET細菌耐藥性監測數據顯示：糞腸球菌和屎腸球菌中均有少數萬古霉素及替考拉寧耐藥株。本次研究未檢出耐萬古霉素和耐替考拉寧的糞腸球菌和屎腸球菌。金黃色葡萄球菌是醫院感染的重要致病菌之一，可引起多種化膿性感染及毒性綜合征等，本院耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）占52.0%，未檢出耐萬古霉素、耐替考拉寧、耐利奈唑胺的金黃色葡萄球菌，與CHINET細菌耐藥性監測數據接近。

綜上所述，本院SAP患者中革蘭陰性桿菌是主要致病菌，對常用抗菌藥物耐藥率很高，早期預防、及時診斷、盡早iE確選用抗菌藥物進行治療，從而縮短病程、降低死亡率，是臨床醫師必須重視的課題之一。