單純藥物涂層球囊策略治療冠狀動脈分叉病變分支血管的臨床觀察

鄭浩　李占魯　傅國勝

[摘要]目的觀察單純應用藥物涂層球囊治療冠狀動脈分叉病變的安全性及有效性。方法 入選我院心內科31例分叉病變患者（主支狹窄<50%，分支開口狹窄>70%；分支血管參考直徑≥2mm），單純應用藥物涂層球囊處理分支血管，觀察手術成功率、分支血管血流情況及并發癥發生率，術后9個月行冠狀動脈造影檢查，記錄隨訪過程中不良心血管事件（MACE）的發生情況。結果 31例患者33個分叉病變中位于前降支/對角支占57.58%，回旋支/鈍緣支占30.30%，右冠狀動脈/后降支或左室后支占12.12%。31例患者均成功完成分叉病變介入治療，手術成功率100%，并且全部患者均經橈動脈途徑完成。其中2列患者出現分支血管夾層（1例TIMI血流<2級進行補救性藥物洗脫支架植入。圍手術期及術后臨床隨訪（門診或電話隨訪），無死亡或心肌梗死等主要心臟不良事件發生。74.19%的患者完成了冠狀動脈造影復查，僅1例行靶病變再次血運重建（TLR）。分支晚期管腔丟失（LLL）為（0.13±0.25）mm。結論 單獨藥物涂層球囊策略處理冠狀動脈分叉病變分支血管是安全有效的。

[關鍵詞]藥物涂層球囊；分叉病變；血管成形術

中圖分類號：R54 文獻標識碼：A 文章編號：1009-816X（2017）03-0172-03

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2017.03.04

冠狀動脈分叉病變是經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）常見并且棘手的問題，分叉病變介入治療的操作成功率低，并且長期心臟不良事件發生率高。

藥物涂層球囊（drug coated balloon，DCB）單純通過附著藥物的球囊擴張，減少支架的植入，多個臨床研究顯示了主支藥物洗脫支架（drug eluting stent，DES）植入，分支DCB治療在分叉病變介入治療中的安全性和有效性。但是，對于單純分支血管病變（主支血管狹窄<50%，而分支開口狹窄>70%，即Medi-na分型0，0，1），仍缺乏較好的介入策略。本研究收集、分析我院單純DCB策略治療冠狀動脈分叉病變分支血管的31例患者，初步探討單純DCB策略治療冠狀動脈分叉病變分支血管的有效性和安全性。

1資料與方法

1.1一般資料：2014年11月至2016年7月本院心內科收住的冠心病患者31例，男25例，女6例，年齡35～75歲，平均（59.90±11.19）歲。合并高血壓病史25例，糖尿病12例，吸煙史17例，既往心肌梗死2例，既往PCI 8例。共計33處分叉病變（主支近段狹窄<50%，分支開口狹窄>70%；分支血管參考直徑≥2mm；藥物治療后仍反復有心絞痛發作；有心電圖運動負荷試驗陽性等心肌缺血依據或分支血管FFR<0.80）行單純DCB策略治療分叉病變。分支血管分叉病變中分支開口病變位置：前降支/對角支19例（占57.58%），回旋支/鈍緣支10例（占30.30%），右冠脈/后降支或左室后支4例（占12.12%）。

1.2方法：DCB選用SeQuent Please（貝朗醫療，德國），其表面均勻涂有Lopromide和紫杉醇組成的基質。SeQuent Please DEB表面的藥物含量為3ug/mm2，接觸30s即有16%的紫杉醇釋放入血管，能保證有足夠的藥物抑制細胞增生。首先使用傳統或半順應性球囊，球囊/血管直徑比率0.8～1.0，使用適中的壓力（8～14atm），以避免夾層。如果擴張不充分，可以考慮選擇非順應性球囊或切割球囊進行充分預擴張。充分預擴張后，依據預擴張結果，如同時滿足以下三點：無血管夾層或僅限于A、B型夾層（NHLBI分型）；TIMI血流Ⅲ級；殘余狹窄<30%，則繼而應用DCB（SeQuent Please，B.Braun Melsungen AG，Germany）處理分支病變，DCB擴張時間≥30s，以保住DCB表面的藥物能夠充分釋放。當出現以下情況時需行支架植入：TIMI 0或1級，血管夾層（NHLBI標準C-F級夾層），殘余直徑狹窄率>70%。所有患者均進行門診或電話隨訪9個月，觀察主要心臟不良事件（majoradverse cardiac events，MACE）的發生情況，MACE定義為：包括心源性死亡，急性心肌梗死，靶病變再次血運重建（target lesion revascularization，TLR）。術后9個月復查冠狀動脈造影分析分支晚期管腔丟失（late lumenloss，LLL），定義為：術后9個月由定量冠狀動脈造影（QCA）測定的分支最小管腔直徑（minimal lumen diana.eter，MLD）與術后即刻分支MLD的差別。

1.3統計學處理：所有數據采用SPSS 10.0統計學軟件分析，計量資料以（x±s）表示，組間資料比較采用ANOVA和t檢驗，計數資料以百分比表示，組間比較采用γ²檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1手術成功率：31例患者均成功完成分叉病變介入治療，手術成功率100%，并且全部患者均經橈動脈途徑完成。其中2例患者出現分支血管夾層（1例TIMI血流<2級）進行補救性DES植入。所有患者圍手術期無死亡，無急性心肌梗死或非預期血運重建術。

2.2門診或電話隨訪結果：在術后第1個月，以后每3個月門診或電話隨訪，所有患者均未發生心源性死亡、急性心肌梗死或TLR。

2.3造影隨訪結果：31例患者中術后共有23例（74.19%）在術后第9個月完成冠狀動脈造影隨訪。在完成冠狀動脈造影的23例患者中，1例（4.35%）患者行TLR，2例（8.70%）患者因非靶病變狹窄而行支架植入術。復查時靶病變最小管腔直徑與術后即刻直徑比較差異無統計學意義（P>0.05），但復查時靶病變直徑狹窄率與術后即刻直徑狹窄率比較差異有統計學意義（P<0.05）。分支血管術前、術后即刻與隨訪造影見表1。

3討論

冠狀動脈分叉病變約占冠狀動脈介入病例的15%～20%，但冠狀動脈分叉病變介入治療難度大，成功率較低，再狹窄及并發癥較高。主支支架植入，分支必要時支架植入術是目前普遍認為治療真性分叉病變最好的策略，但其分支血管仍有10%的再狹窄率DES雖然大大降低了裸金屬支架的再狹窄率，但DES亦存在5%左右的再狹窄率，并有晚期支架血栓等問題。

DCB擴張狹窄病變時，球囊緊貼血管壁，使脂溶性抗增殖藥物迅速被血管壁組織攝取，同時由于無聚合物及金屬網格，可避免異物植入，減少內膜炎癥反應，縮短血管內皮愈合時間，可有效地處理支架內再狹窄（in-stent restenosis，ISR），小血管病變、分叉病變。DCB較DES能顯著減少學栓形成風險，能縮短雙聯抗血小板治療療程。PEPCADV研究顯示，在分叉病變中應用DES結合DCB策略可以顯著降低主支及分支血管的再狹窄率（分別是3.8%和7.7%），明顯優于其他PCI策略，在降低分支血管再狹窄方面尤為明顯。其可能與DCB處理后分支較低的晚期管腔丟失（LLL）和更好的血管正重構有關。schulz掣研究顯示，應用單純DCB策略處理分叉病變亦是安全有效的。但是對于主支近段正常，主支遠段病變，或僅僅分支開口狹窄的病變，目前尚無較好的PCI策略。最近的PEPCAD-BIF研究顯示，對主支近段正常，主支遠段病變，或僅僅分支開口狹窄的病變應用單純DCB策略治療具有更好的手術成功率、更低的再狹窄率、更低的晚期管腔丟失及靶病變再次血運重建率。

在本研究中，我們對單純分支血管病變（主支血管狹窄<50%，而分支開口狹窄>70%，即Medim分型0，0，1），采用單純DCB策略處理分支病變。所有患者均成功經橈動脈途徑完成分叉病變介入治療。9個月的冠狀動脈造影隨訪顯示：LLL為（0.13±0.25）mm，TLR為4.35%。與PEPCAD V研究和Schulz等結果相似。另外，我們觀察到9個月冠狀動脈造影隨訪時分支血管直徑狹窄率較術后即刻有顯著增加。這樣的結果也與既往的研究類似，其可能與DEB藥物釋放不足有關，今后高劑量的紫杉醇DEB或新型藥物（如zotarolimus）DEB可能會有所改善。

本研究結果表明對于預擴張后無血管夾層或僅限于A、B型夾層（NHLBI分型），并且殘余狹窄<30%的分叉病變，單純DCB策略可以考慮為一種安全、有效的治療方法。但是由于本研究為小樣本單中心回顧性分析研究，并且隨訪時間較短，其結果尚有待更大規模的循證醫學支持。