曲美他嗪或尼可地爾對PCI相關心肌損傷的保護作用研究

郭艷杰　張東偉　李偉杰　劉麗媛

[摘要]目的 探討曲美他嗪或尼可地爾對PCI相關心肌損傷的保護作用。方法 選取行PCI的冠心病患者126例，在術前48h隨機分為曲美他嗪組、聯合用藥（曲美他嗪+尼可地爾）組、尼可地爾組和對照組，對照組接受他汀類藥物、氯吡格雷、β受體阻滯劑等常規治療，并行PCI治療。聯合用藥組在對照組方案的基礎上，于PCI術前48h開始口服曲美他嗪20mg，3次/日及尼可地爾5mg，3次/日。曲美他嗪組患者于術前48h口服曲美他嗪20mg，3次/日。尼可地爾組患者于術前48h口服尼可地爾5mg，3次/日。四組均服藥至術后24h。檢測各組PCI術前及術后12h、18h、24h的肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌鈣蛋白I（cTnI）。結果對照組術后18h的CK-MB水平明顯高于術前（P<0.05）。聯合用藥組、曲美他嗪組和尼可地爾組PCI術后12h、18h、24h的cTnI水平均低于對照組，差異均有統計學意義（均P<0.05）；術后12h、18h及24h聯合用藥組與曲美他嗪組及尼可地爾組cTnI水平比較，差異均無統計學意義（均P>0.05）。結論曲美他嗪或尼可地爾對PCI心肌損傷都有一定的心肌保護作用，但聯用曲美他嗪和尼可地爾的效果與單獨使用曲美他嗪或尼可地爾時沒有顯著差異。

[關鍵詞]經皮冠狀動脈介入治療；曲美他嗪；尼可地爾；心肌保護；心肌損傷

中圖分類號：R814.4；R542.2 文獻標識碼：A 文章編號：1009-816X（2017）03-0179-04

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2017.03.06

冠心病（Coronary heart disease）是一種由冠狀動脈器質性狹窄或阻塞導致供血不足而引起的心肌功能障礙或器質性病變，是最常見的心臟疾病。目前治療冠心病最常用的方法是經皮冠狀動脈介入治療（per-cutaneous coronary intervention，PCI），雖然隨著PCI技術不斷發展成熟，但是球囊擴張、指引導絲、支架脫落等情況的發生仍會對PCI患者造成心肌損傷。尼可地爾是治療冠心病、心絞痛的常用藥物，能阻止細胞內鈣離子游離，增加細胞膜對鉀離子的通透性，擴張冠狀血管。曲美他嗪能降低血管阻力，增加冠狀動脈血流量及周圍循環血流量，促進心肌代謝及心肌能量的產生，已有研究表明曲美他嗪能減少PCI造成的心肌損傷。本研究通過觀察預防性口服常規劑量曲美他嗪或尼可地爾對PCI相關心肌損傷的保護作用，比較兩藥單獨服用及聯合服用時對PCI患者的相關心肌損傷的保護作用。

1資料與方法

1.1一般資料：選取2014年1月至2015年12月在我院心內科行PCI的126例冠心病患者，男89例，女37例，年齡45～70歲，平均（55.36±10.22）歲。在術前48h隨機分為曲美他嗪組31例、聯合用藥（曲美他嗪+尼可地爾）組34例、尼可地爾組29例和對照組32例。納入標準：（1）PCI術前未服用曲美他嗪、尼可地爾；（2）PCI術前心肌酶和肌鈣蛋白為正常水平。排除標準：PCI術中出現邊支閉塞。各組患者年齡、性別均無統計學差異。本研究均獲得受試者知情同意，并獲醫院倫理委員會批準。

1.2方法：對照組接受阿司匹林、他汀類藥物、氯吡格雷、β受體阻滯劑等常規治療，并行PCI治療。聯合用藥組在對照組治療方案的基礎上，于PCI術前48h開始口服曲美他嗪20mg，3次/日及尼可地爾5mg，3次/日。曲美他嗪組患者于術前48h口服曲美他嗪20mg，3次/日。尼可地爾患者于術前48h口服尼可地爾5眥，3次/日。四組均服藥至術后24h。檢測各組PCI術前及術后12h、18h、24h的肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌鈣蛋白（cTnI）。另記錄PCI術中累及血管數、膨脹時間、支架數等相關情況。

1.3統計學處理：采用SPSS 19.0版統計軟件進行數據分析，計量資料以（x±s）表示，采取獨立樣本檢驗，計數資料以百分數（%）表示，組間比較采取x²檢驗，各組不同時間點的比較采用重復測量設計的方差分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1PCI治療相關情況比較：四組患者在PCI治療中累及血管、總膨脹時間、平均支架數等方面差異均不存在統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2四組患者PCI前后CK-MB、cTnI水平變化比較：

2.2.1四組患者PCI術后12h、18h、24h的CK-MB水平均較術前增高，但各個時間點CK-MB水平差異均無統計學意義（P>0.05）；對照組術后18h的CK-MB水平明顯高于術前，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.2.2對照組術后12h、18h、24h的cTnI水平與術前比較，均升高，差異均有統計學意義（P<0.05）；曲美他嗪組術前和術后12h、18h、24h的cTnI水平與尼可地爾組cTnI水平比較差異均無統計學意義（P>0.05）；聯合用藥組、曲美他嗪組和尼可地爾組PCI術后12h、18h、24h的cTnI水平均低于對照組，差異均有統計學意義（均P<0.05）；術后12h、18h及24h聯合用藥組與曲美他嗪組及尼可地爾組cTnI水平比較，差異均無統計學意義（均P>0.05），見表3。

3討論

PCI是指經心導管技術等方法疏通狹窄的冠狀動脈管腔，從而解除動脈狹窄，改善心肌供血的治療方法，是目前臨床上治療冠心病的有效手段，在應用以來顯著降低了患者的死亡率。雖然PCI治療常伴隨有并發癥，但是其發生率在治療手段和儀器設備不斷改進之后呈逐年下降的趨勢，然而PCI治療仍然會導致一定程度的心肌損傷，其表現為CK-MB、cTnI等的升高。PCI術后造成的心肌損傷一般被認為與下面幾個原因相關：被血栓閉塞一段時間的血管再開時，發生了缺血再灌注損傷；支架導入或釋放時，會短暫阻塞冠狀動脈以至于造成血流不暢；支架導入時，球囊擴張血管壓力過大或者持續時間過久，造成心肌細胞損傷；冠狀動脈內存在較為嚴重的血栓栓塞，導致血栓出現支架內，此外，PCI造成的損傷部位常見于冠狀動脈血管遠端閉塞及側分支血管閉塞，CK-MB，cTnI等水平一般在植入后6h上升，并在18h時達到峰值。為了改善這PCI導致的心肌損傷問題，臨床研究人員發現了曲美他嗪具有一定的心肌保護作用，這一保護作用被認為與改善心肌細胞能量代謝、減少梗死發生后的血液再灌注損傷等機制有關，對于尼可地爾的研究雖然不多，但是有研究人員認為尼可地爾可以通過抑制鈣離子超載、抑制血小板聚集等作用保護PCI患者的心肌細胞。此前的相關研究基本上都選擇了注射劑型來進行實驗，本研究中進行了較少有報道的常規劑量口服給藥方式的研究，此外，本研究發現，患者于PCI術前按常規劑量口服曲美他嗪或者尼可地爾均有防止心肌損傷的作用，這兩種藥物的效果在本實驗的觀察中未顯示出有統計學意義，并且單獨使用這兩種藥物中的任意一種與兩者連用的心肌保護效果沒有顯著差異，同時使用這兩種藥物并未對PCI患者的心肌細胞形成更有效的保護。在本研究中，對照組術后18h的CK-MB水平明顯高于術前；聯合用藥組、曲美他嗪組和尼可地爾組PCI術后12h、18h、24h的cTnI水平均低于對照組，差異均有統計學意義；術后CK-MB和cTnI水平在18h時達到峰值，與文獻研究一致，而且對照組在植入后的CK-MB和cTnI水平均高于植入前。可以看出單獨口服曲美他嗪也有一定的效果，我們認為這些效果主要是由于尼可地爾抑制了細胞內TNF-α，IL-6等炎癥因子的表達，曲美他嗪能夠減少心肌細胞受損時的中性粒細胞聚集，也對炎癥的發生起了一定的抑制作用。這兩種藥物抑制炎癥發生的作用應該是其能夠減少PCI術后心肌損傷的原因之一，具體的機制我們仍會繼續探究。

綜上所述，尼可地爾和曲美他嗪作為兩種能夠有效治療冠心病，并且在PCI患者的恢復中發揮心肌保護作用的藥物，聯用與單獨使用無統計學差異。關于二者聯用是否有其交叉機制，仍需后續研究驗證。此外，尼可地爾和曲美他嗪對于PCI術后的炎癥抑制作用，也值得臨床人員做進一步的探討。