關節鏡輔助下經皮內固定與傳統切開復位內固定治療SchatzkerⅠ～Ⅳ型脛骨平臺骨折的療效對比

李冬堯，張會久，胡雅光

（1.錦州醫科大學 研究生學院，遼寧 錦州 121000；2.錦州醫科大學附屬第三醫院 骨科，遼寧 錦州 121000）

關節鏡輔助下經皮內固定與傳統切開復位內固定治療SchatzkerⅠ～Ⅳ型脛骨平臺骨折的療效對比

李冬堯1，張會久2，胡雅光2

（1.錦州醫科大學 研究生學院，遼寧 錦州 121000；2.錦州醫科大學附屬第三醫院 骨科，遼寧 錦州 121000）

目的 探討關節鏡輔助下經皮鋼板內固定與傳統切開復位鋼板內固定治療SchatzkerⅠ～Ⅳ型脛骨平臺骨折的療效對比。方法 回顧性分析2014年7月-2016年7月該院收治的脛骨平臺骨折患者60例的臨床資料，其中采用關節鏡輔助下經皮鋼板內固定手術方式30例（觀察組），采用傳統切開復位鋼板內固定手術方式30例（對照組），分別記錄兩組患者的手術指標、術后并發癥發生率、膝關節最大活動角度及治療優良率。結果 觀察組在手術指標及術后并發癥發生率上優于對照組，觀察組在膝關節最大活動角度及治療優良率上優于對照組。結論 通過臨床觀察，關節鏡輔助下經皮鋼板內固定比傳統切開復位鋼板內固定在治療SchatzkerⅠ～Ⅳ型脛骨平臺骨折上獲得了更加滿意的手術療效，具有較好的臨床應用價值。

脛骨平臺骨折；關節鏡；微創；臨床療效。

脛骨平臺是脛骨近端的干骺端及脛骨關節面，是承載著膝關節負荷的重要結構。脛骨平臺骨折時可有不同程度關節面塌陷和移位，并常伴隨韌帶及半月板的損傷，如未獲有效醫治，將影響膝關節的功能與穩定，遠期極易呈現創傷性關節炎和膝關節僵硬等并發癥，嚴重影響患者的生活質量[1-2]。目前的治療原則以手術為主，傳統的手術方式是在C型臂機監視下進行切開復位內固定，具備視野開闊、直視下復位便捷和內固定堅強等優點，但手術創傷大且存在操作盲區，關節內許多精細結構無法妥善操作，難以同時處理關節內合并損傷，關節面復位不理想，不利于術后關節功能的恢復。近年來，關節鏡作為一種微創技術適應了當代微創外科的發展方向，已逐步應用于治療該類型的骨折[3]。有研究顯示，對于高能量創傷造成的復雜的脛骨平臺骨折，使用關節鏡處理起來相對困難，而對低能量創傷而言，兩種術式的治療效果有所不同。本研究回顧性分析2014年7月－2016年7月本院骨科收治的SchatzkerⅠ～Ⅳ型脛骨平臺骨折患者60例的臨床情況，對兩種術式的臨床療效進行對比，為臨床治療提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取錦州醫科大學附屬三院骨科2014年7月-2016年7月收治的脛骨平臺骨折患者60例。納入標準：①年齡在20～70歲之間，影像學檢查均為SchatzkerⅠ～Ⅳ型脛骨平臺骨折；②受傷前傷肢膝關節功能正常，傷肢既往無外傷史及手術史；③閉合性骨折，受傷至手術的時間為1周以內；④無嚴重的血管及神經副損傷；⑤血、尿常規，肝、腎功能以及心電圖、胸片檢查結果正常，能耐受手術；⑥無其他影響術后康復的嚴重合并癥；⑦所有患者均知情同意并獲得有效隨訪。排除標準：①陳舊性骨折，骨折時間＞4周，或在外院已進行特殊處理，如多次手法整復、外固定架等；②病理性骨折，如脛骨干骺端存在內生或外生骨腫瘤等；③伴有患肢其他部位的骨折，如患肢多發骨折，不單一骨折，嚴重影響術后康復；④合并嚴重的副損傷，如腓總神經損傷、周圍重要血管斷裂、膝關節囊破裂嚴重；⑤存在特別基礎疾病，如腦出血后遺癥（半身不遂）及小兒麻痹后遺癥；⑥不能配合診治者，如患有精神疾病或障礙等。

觀察組采用關節鏡輔助下經皮鋼板內固定手術方式，對照組采用切開復位鋼板內固定手術方式。如表1所示，其中觀察組（30例）：男13例，女17例；左11例，右19例；平均年齡（39.33±10.75） 歲；受傷緣由：交通事故傷14例，高處墜落傷8例，摔傷3例，重物砸傷3例，其余2例；受傷至手術時間平均（3.97±1.07） d；骨折Schatzker分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型9例，Ⅲ型12例，Ⅳ型4例；合并半月板損傷11例，內側副韌帶損傷2例，前交叉韌帶損傷3例，后交叉韌帶損傷1例。對照組（30例）：男16例，女14例；左17 例，右 13 例；平均年齡（42.35±8.21） 歲；受傷緣由：交通事故傷13例，高處墜落傷6例，摔傷7例，重物砸傷2例，其余2例；受傷至手術時間平均（3.76±1.09）d；骨折Schatzker分型：Ⅰ型3例，Ⅱ型14例，Ⅲ型12例，Ⅳ型1例；合并半月板損傷9例，前交叉韌帶損傷4例。兩組患者性別、年齡、傷肢和受傷緣由等一般資料比較，差異均無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

表1 兩組患者一般資料的比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 術前準備

住院后嚴禁煙酒，完善入院常規檢查。傷肢均使用下肢支具外固定，口服止痛藥物，對于肢體腫脹明顯者，給予甘露醇靜點脫水、局部冰敷消腫，待腫脹基本消退，皮膚皺褶試驗陽性后手術[4]。行膝關節正側位X線片、三維重建CT及膝關節磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）檢查，以便對平臺損傷情況及軟組織損傷程度有進一步充分而詳細的了解，從而有助于術式的選擇。術前影像學資料見圖1。檢查下肢的運動感覺功能及足背動脈搏動情況，必要時給予肌電圖及血管超聲檢查，明確有無神經及血管副損傷。術前30 min靜點抗生素。

圖1 術前影像學資料Fig.1 Preoperative imaging

1.3 手術方法

1.3.1 觀察組 采用連續硬膜外麻醉，麻醉生效后，患者取仰臥位，患肢上止血帶，常規碘酊、酒精消毒，鋪無菌巾，貼無菌手術膜，驅血后氣囊壓力60 kPa下施術。常規膝關節前內外側入路，縱行切開皮膚0.6 cm，置入關節鏡，行關節鏡檢，按照髁間窩、叉韌帶、內外側半月板、髕上囊順序進行探查。反復沖洗關節腔淤血及游離碎小骨塊，以刨削器切除增生滑膜，有限清理，以籃鉗咬掉損傷浮動之半月板，射頻汽化修整半月板表面（處理原則：白區損傷者盡可能部分切除修整，紅區或紅白區縫合或不處理，待骨折完全愈合后，根據患者自身膝關節絞索情況，決定是否行二期手術）。根據交叉韌帶損傷情況決定行一期修復或二期重建（交叉韌帶為止點撕脫，帶有可固定骨塊者，一期行韌帶止點重建手術；交叉韌帶完全斷裂，無任何附著者，則二期行自體肌腱重建手術）。側副韌帶損傷者給予錨釘固定，一期縫合。再對脛骨平臺關節面及骨折塊移位情況進行評估。不同類型的骨折采取不同的內固定方式：Ⅰ型骨折，先于關節鏡下以大復位鉗復位骨折端，確保關節面平整，再取脛骨平臺外側，距關節面下約2.0～3.0 cm，水平打入3枚克氏針臨時固定，C型臂透視下見骨折端對位良好，臨時固定之克氏針位置佳，經皮通過克氏針使用空心鉆鉆孔，順次擰入3枚長度直徑適中帶墊片的空心釘；Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折，骨折本身已造成關節面不同程度的塌陷，首先于關節鏡下使用探鉤在塌陷之關節面下進行撬撥復位，再于距塌陷之關節面下約3.0 cm處弧形切開皮膚長約2.0 cm切口，通過該切口利用前交叉韌帶脛骨定位器，向已塌陷的關節面下方鉆入克氏針，根據塌陷面積可于不同方向分別鉆入2或3枚，沿克氏針使用0.6～0.8 cm空心鉆鉆開已塌陷之脛骨平臺下方骨質，在鉆入克氏針處開出一大小約1.0 cm×1.0 cm皮質骨窗，在關節鏡監視下用實心圓柱鐵棒將關節面塌陷的部位向上頂起，復位關節面，脛骨隧道形成的空腔處填滿人工骨進行植骨，再以大復位鉗復位劈裂之骨塊，克氏針臨時固定，C型臂透視見骨折端對位良好，關節面高度恢復平整，位置滿意，再根據骨折類型不同，決定采用單側或雙側鎖定鋼板行經皮內固定[5]。

1.3.2 對照組 麻醉方法及患者體位同觀察組。于脛骨近端前內側或前外側做長弧形繞髕切口長約18.0 cm，逐層分離皮下與筋膜。內側入路將股直肌與股內側肌之間隙分開，沿股直肌腱、髕骨及髕韌帶內側緣切開關節囊，屈曲膝關節，將髕骨外翻，顯露關節腔；外側入路則沿切口方向直接切開關節囊，將髕骨內翻，顯露關節腔。掀開半月板及關節囊暴露脛骨平臺關節面，復位前反復沖洗關節腔，直視下以平臺塌陷及骨折探鉤探查關節面移位及塌陷情況，采取牽引、探鉤撬撥及使用大復位鉗擠壓等將骨折端復位，存在平臺塌陷者采取上述相同方式進行植骨復位，復位后以克氏針臨時固定，C型臂透視見骨折端對位良好，關節面高度恢復平整，位置滿意，再根據骨折類型不同，選擇合適內側或外側鎖定鋼板進行固定。合并半月板、交叉韌帶及側副韌帶損傷者，治療原則同觀察組。

1.4 術后處理

術后膝關節伸直位并用大棉墊加壓包扎，根據術中骨折復位固定與周圍軟組織損傷情況綜合考慮，決定術后是否給予患肢石膏或支具外固定。患肢抬高，置于抬高墊，以利于血液回流，減輕水腫，密切觀察末梢血運及皮膚感覺。膝關節腔內留置引流管，24～48 h后予以拔出。常規補液，靜點復方骨鈦注射液促進骨折愈合、改善骨質疏松，靜點抗生素預防感染3～5 d，不應用止血藥，以免形成血栓，術后8 h開始皮下注射低分子肝素預防血栓。術后第1天開始主動踝泵及股四頭肌收縮鍛煉。拔除引流管后開始應用持續被動運動機（continuous passive motion，CPM），被動活動膝關節行功能鍛煉，根據損傷情況不同，酌情調整CPM角度，功能鍛煉后患膝冰敷消腫。術后定期拍片復查，觀察骨折愈合情況。術后3周開始拄拐不負重行走，術后3個月根據骨折愈合情況決定是否完全負重，并使用Lysholm評分系統對膝關節功能進行評分。

1.5 評價指標

1.5.1 手術指標 記錄兩組患者手術時間、切口長度和術后引流量。

1.5.2 術后并發癥發生率 觀察兩組切口愈合、感染情況，下肢深靜脈血栓、骨筋膜室綜合征發生情況，記錄創傷性關節炎、關節僵硬和骨折畸形愈合等并發癥的發生情況。

1.5.3 治療效果 術后12個月測量患者膝關節最大活動角度、術后定期拍片復查所見情況及膝關節功能評分。膝關節功能評分[6]是根據Lysholm評分系統對患者術后的膝關節功能進行評分，共有“跛行、腫脹、支持、上樓、絞索、下蹲、不穩定、疼痛”8個項目，總分100分，分值越高患者的肢體功能恢復越好。90分以上為優，75～89分為良，60～74分為中，59分以下為差，優良率=（優+良）/總例數。

1.6 統計學方法

所有數據均采用SPSS 23.0統計學軟件進行統計學處理，計量資料用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，以P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者各手術指標的比較

觀察組在手術時間、切口長度及術后引流量等方面均優于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

2.2 兩組患者術后并發癥發生率的比較

兩組患者術后均未出現感染跡象，所有切口甲級愈合，亦無下肢深靜脈血栓形成及骨筋膜室綜合征發生。兩組患者術后出現不同程度的創傷性關節炎、關節僵硬、畸形愈合，觀察組術后總并發癥發生率為20.0%要明顯低于對照組的36.7%，差異具有統計學意義（P ＜0.05）。見表 3。

2.3 兩組患者治療效果比較

兩組患者術后均獲得有效隨訪，隨訪時間8～15個月，平均12個月，所有骨折均達到骨性愈合。兩組患者在骨折愈合及完全負重時間上并無明顯差異，但觀察組在膝關節治療優良率及膝關節最大活動角度等方面均優于對照組，組間差異具有統計學意義（P ＜0.05）。見表 4。

2.4 典型病例

患者 男，54歲，車禍致左側脛骨平臺骨折，合并外側半月板后角、內側副韌帶損傷。采用關節鏡輔助下經皮鋼板內固定術式，內側副韌帶行錨釘修補，效果良好。見圖2和3。

表2 兩組患者手術指標的比較 （±s）Table 2 Comparison of surgery index between the two groups （±s）

表2 兩組患者手術指標的比較 （±s）Table 2 Comparison of surgery index between the two groups （±s）

組別 手術時間/min 切口長度/cm 術后引流量/ml觀察組（n =30） 85.94±9.14 10.08±1.13 141.52±8.13對照組（n =30） 124.13±8.78 18.00±1.50 179.37±9.49 t值 -16.50 -23.08 -16.58 P值 0.000 0.000 0.000

表3 兩組患者術后并發癥發生率的比較 例（%）Table 3 Comparison of postoperative complications between the two groups n（%）

表4 兩組患者治療效果的比較Table 4 Comparison of treatment effect between the two groups

圖2 關節鏡下所見Fig.2 Images of arthroscopy

圖3 X線片所示Fig.3 Images of X-ray

3 討論

脛骨平臺承載著膝關節的負荷，其骨折屬于關節內骨折，并伴隨關節面不同程度的塌陷及破碎，是臨床上較為常見的一種骨折類型，可見于多種外傷，其中交通事故傷與高處墜落傷多是受傷的主要緣由。其損傷機制十分復雜，系縱向軸向應力、水平側方應力或兩者混合應力所致，對于膝關節功能、穩定性及形態影響較大，醫治不妥會給患者的生活質量帶來嚴重影響。調查顯示即便獲得較滿意的膝關節功能評分，但會大幅降低運動水準，這對運動員更意味著職業生涯的結束[7]。一般受傷的患者是以骨折部位疼痛、關節腫脹及關節功能障礙為主要表現[8]，但關節內骨折往往合并其周圍軟組織不同程度的損傷。根據相關文獻報道[9-10]，大約有50.0%的患者會出現半月板及韌帶損傷，這是受傷時膝關節所處位置所決定的，而這些診斷的明確需要臨床查體與膝關節MRI檢查相結合，但在受傷后骨折不穩及患者因自身疼痛不能完全配合查體等情況下存在可疑陽性體征，MRI亦不能完全確診。同時，此類骨折造成的關節面不平整及周圍軟組織嚴重損傷，如未及時有效行手術治療，勢必會逐步出現創傷性膝關節炎、關節僵硬和不穩等一系列嚴重并發癥，影響膝關節功能，最終發展為膝關節功能殘障。因此，早期的手術治療是十分必要的[11-12]。對于脛骨平臺骨折的手術適應證尚未定論，不同學者的諸多研究報道各有千秋。2015年，CUéLLAR等[13]提出，當關節面塌陷或移位超過10 mm，即具有手術指征，目前這一觀點被國內外多方專家與學者所認可。脛骨平臺骨折治療的最終目標是獲得下肢正常的生物力線、平整的關節面、穩定的關節、功能范圍的關節活動、避免創傷性關節炎和延緩退行性骨關節炎的發生。有研究報道[14-15]，脛骨平臺骨折的治療原則：①脛骨關節面達到解剖復位；②堅強且位置良好的內固定；③塌陷骨折復位后充分有效植骨；④下肢恢復正常生物學力線；⑤對周圍軟組織的保護及愈合；⑥早期不負重功能鍛煉。

傳統的手術方式手術入路切口較長，并且大面積剝離牽拉骨折端周圍軟組織，廣泛剝離骨膜，切開關節囊，明顯加重關節附件及周圍軟組織的損傷程度，破壞骨折部位的血運，增加手術創傷及感染風險，影響骨折愈合的生理過程[16]。術后骨折部位周圍大量瘢痕形成，加重關節周圍肌腱、韌帶及軟組織的粘連，同時患者本身因切口疼痛與心理上的恐懼，導致膝關節屈伸活動呈不同程度的受限，影響膝關節的活動，延長了關節恢復時間[17]。對于脛骨平臺骨折造成的脛骨關節面塌陷，術中需要在外側皮質開窗進行頂棒復位，為了監測關節面復位是否平整，需要打開關節囊直視下進行復位，并且在開窗位置的選擇上因塌陷的脛骨關節面部位不同可能不準確，需多次定位，從而過多損傷關節軟骨，容易繼發創傷性關節炎，也容易導致塌陷關節面復位效果不佳。在處理關節附件損傷時，傳統手術方法存在觀察與操作盲點（如半月板后角不能完全探及），如未行有效處理，日后會出現關節絞索等情況，增加創傷性關節炎的發生率。有文獻報道[18]，關節軟骨不可再生，長時間裸露在空氣里會使軟骨基質中水分蒸發，膠原纖維斷裂，蛋白多糖流失，正常框架結構被破壞，加速自身的退化，導致繼發骨關節炎的提前發生。既往手術治療脛骨平臺骨折時，更關注的是內固定的位置與可靠，以及脛骨關節面的平整性，往往忽略了周圍軟組織的損傷程度，對實際損傷評估不足，術中對關節內外組織破壞較多，術后導致軟組織壞死、感染、關節僵硬和內固定失效等多方面并發癥的出現[19]。由于術前甚至術后對關節損傷程度評估不夠準確充分，導致在做病情交待時不夠完善，尤其是對交通事故傷這一類的患者，很可能會產生醫療糾紛。

隨著各類先進的器械與醫療技術的發展，微創手術的應用價值受到了醫生與患者的廣泛認可。隨著微創有限切開內固定技術在臨床治療上的不斷發展，目前對于脛骨平臺骨折的治療理念在關注內固定的位置與可靠和脛骨關節面的平整性的同時，也將周圍軟組織損傷的保護與修復作為重點，演變為生物學固定模式[20-21]，關節鏡的應用順應了這一發展要求。關節鏡輔助下行微創內固定治療脛骨平臺骨折，手術創傷小是其最突出的優勢，同時創傷的大小也決定了患者術后能否早期活動，而早期的功能鍛煉對于關節功能的恢復也是至關重要的。關節鏡本身只需要小切口，不需要切開關節囊，即可處理關節腔內軟組織的損傷，大幅度減少了手術本身對關節周圍組織所造成的創傷，對于關節內的環境干擾較小，有利于創傷的修復，降低了創傷性關節炎的發生率和關節內感染的風險[22]。同時也縮短了固定骨折所需的切口，盡可能少地剝離骨折周圍組織，不破壞骨骼滋養動脈系統和骨膜血運，對骨折處的血運干擾較小，局部血液供給充足，確保骨折愈合必需的營養物質，降低了關節外感染的風險[23-25]。對于骨折手術而言，術中長時間反復的牽拉，會導致肌肉、韌帶等軟組織損傷的加重，增加術區感染與皮膚壞死的概率，影響切口的愈合，導致周圍瘢痕組織明顯增生，繼發關節僵硬的概率有所增加。有研究表明[26-27]，脛骨平臺骨折手術時間長的患者，出現膝關節僵硬的概率高，術后康復效果較差，關節鏡輔助下的微創手術大幅度縮短了手術時間，降低了關節僵硬的發病率。關節鏡手術的優勢還在于術者的視野更加清晰、寬闊，更加充分地了解骨折損傷程度、脛骨關節面塌陷情況以及關節內附件損傷情況，從而作出有效的判斷，防止漏診。術中徹底清除關節腔內凝血塊、脫落滑膜及細碎游離骨塊，防止遠期形成關節內游離體，同時處理損傷之半月板及韌帶，促進關節功能的恢復，降低了術后并發癥發生率。關節鏡監視下對脛骨關節面進行復位，監測固定螺釘是否打入關節腔，對脛骨外側皮質開窗的定位更加準確，避免遺漏部分關節面死角的塌陷，適當打磨平臺之毛糙，使得關節面復位更加精確、平整，大幅度提高脛骨關節面的解剖復位率，降低近遠期創傷性關節炎的發生率，確保手術療效。

綜上所述，通過臨床觀察，關節鏡輔助下經皮鋼板內固定比傳統切開復位鋼板內固定在治療SchatzkerⅠ～Ⅳ型脛骨平臺骨折上獲得了更加滿意的手術療效，具有較好的臨床應用價值。

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（彭薇 編輯）

Comparison of arthroscopic assisted percutaneous plate osteosynthesis and conventional open reduction and plate internal f xation for tibial plateau fractures of Schatzker Ⅰ ～ Ⅳ

Dong-yao Li1, Hui-jiu Zhang2, Ya-guang Hu2
(1.Department of Graduate School, Jinzhou Medical University, Jinzhou, Liaoning 121000, China;2.Department of Orthopedics, the Third Affi liated Hospital of Jinzhou Medical University,Jinzhou, Liaoning 121000, China)

Objective To compare the efficacy of arthroscopic assisted percutaneous plate osteosynthesis and conventional open reduction and plate internal fixation in treatment of tibial plateau fractures of SchatzkerⅠ～Ⅳ. Methods Clinical data of 60 patients with tibial plateau fractures from July 2014 to July 2016 was retrospectively analyzed. All the patients were divided into observation group (30 cases) and control group (30 cases). Patients in observation group underwent arthroscopic assisted percutaneous internal fi xation surgery, while patients in control group underwent conventional open reduction and plate internal fi xation. Then record the operation index, the incidence of postoperative complications, maximum active angle of knee joint and the excellent rate of treatment. Results The operation index, postoperative complication rate, maximum active angle of knee joint and the treatment excellence rate in observation group was superior to control group. Conclusion With better clinical value, arthroscopic assisted percutaneous plate fi xation was more satisfactory than conventional open reduction and plate internal fi xation in treatment of tibial plateau fractures of Schatzker Ⅰ ～ Ⅳ .

tibial plateau fracture; arthroscopy; minimally invasive; clinical effect

??

A

2016-12-30

張會久，E-mail：zhanghuijiu1963@163.com；Tel： 13941646968

李冬堯，曾在錦州醫科大學附屬第三醫院骨科實習

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.06.013

1007-1989（2017）06-0058-08