經結腸鏡高頻電圈套器聯合尼龍繩套扎術與高頻電切術治療寬蒂息肉的術后血清指標比較

畢小剛，沈鵬臻，周文雄，毛淑蘭

（四川省自貢市第四人民醫院 消化內科，四川 自貢 643000）

經結腸鏡高頻電圈套器聯合尼龍繩套扎術與高頻電切術治療寬蒂息肉的術后血清指標比較

畢小剛，沈鵬臻，周文雄，毛淑蘭

（四川省自貢市第四人民醫院 消化內科，四川 自貢 643000）

目的 對比經結腸鏡高頻電圈套器聯合尼龍繩套扎術與高頻電切術治療寬蒂息肉的術后血清指標。方法 收集2012年7月－2016年5月在該院接受治療的寬蒂息肉患者70例作為研究對象，回顧手術方式及實驗室檢查結果，入組患者被分為接受經結腸鏡高頻電圈套器聯合尼龍繩套扎術治療的觀察組37例、接受高頻電切術治療的對照組33例。記錄兩組患者的出血相關指標；手術前、術后1 h檢測血清應激激素、急性時相蛋白含量。結果 觀察組的術中出血量少于對照組，術后即刻血紅蛋白含量高于對照 組，術后早期出血、遲發性出血比例低于對照組（P ＜0.05）；術后1 h，觀察組血清應激激素皮質醇（Cor）、促腎上腺皮質激素（ACTH）、血管緊張素Ⅱ（ATⅡ）、去甲腎上腺素（NE）、C反應蛋白（CRP）、淀粉樣蛋白A（SAA）和α1-抗胰蛋白酶（AAT）含量低于對照組（P ＜0.05）。結論 經結腸鏡高頻電圈套器聯合尼龍繩套扎術治療寬蒂息肉，可減少術中及術后出血，減輕機體應激及炎癥反應。

寬蒂息肉；尼龍繩套扎術；高頻電切術；應激激素；急性時相蛋白

寬蒂息肉為蒂部直徑大于1.0 cm的息肉，切除過程中處理不當可發生腸出血、腸穿孔等并發癥，既往多選擇外科手術進行切除。隨著內鏡診療技術的進展，結腸鏡下寬蒂息肉切除已經成功開展[1-2]。高頻電切術是息肉切除的基本方法，但是在寬蒂息肉切除中單純應用高頻電切術仍存在較高的出血風險，做好切除前準備是提高治療安全性的關鍵。尼龍繩套扎術是息肉切除的新方法，通過阻斷息肉的滋養血管避免電凝時息肉基底部出血，被認為是寬蒂息肉治療的可靠輔助手段[3-4]。本研究將經結腸鏡高頻電圈套器聯合尼龍繩套扎術和單純高頻電切術均應用于本院結直腸寬蒂息肉患者的治療中，從出血情況及血清學指標等方面對其療效進行對比。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2012年7月-2016年5月在本院接受治療的寬蒂息肉患者70例作為研究對象，患者本人簽署知情同意書。回顧手術方式及實驗室檢查結果，入組患者被分為接受經結腸鏡高頻電圈套器聯合尼龍繩套扎術治療的觀察組37例、接受高頻電切術治療的對照組33例。觀察組中，男20例，女17例，年齡34～70歲，平均（56.12±7.88）歲；對照組中，男17例，女16例，年齡33～72歲，平均（55.87±7.93）歲。兩組患者的性別、年齡分布差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 入選及排除標準

入選標準：①腸鏡下明確寬蒂息肉診斷；②出凝血功能正常；③既往無腸道手術史；④不伴有腸道炎癥性疾病。排除標準：①伴腸道局部或者全身感染性疾病；②伴貧血；③伴惡性腫瘤性疾病；④伴心肝腎中重度疾患；⑤中途退出治療或者檢查，臨床數據不完整。

1.3 治療方式

1.3.1 觀察組 患者接受經結腸鏡高頻電圈套器聯合尼龍繩套扎術治療。內鏡（奧林巴斯醫療株式會社，型號CF-Q260AI）下發現寬蒂息肉后，進行息肉基底部黏膜下注射，息肉充分抬舉并插入尼龍圈推送器、伸出尼龍圈并套住根部，明確圈套位置合適后逐步收緊圈套器，至結扎部位以上息肉發紺（提示息肉血流被阻斷），插入電圈套器、在尼龍線圈上方0.5 cm處套住息肉并啟動電凝、切除息肉。息肉切除后觀察30～60 s，確定創面無新鮮出血后退出內鏡，抓鉗回收息肉并送病理檢查。

1.3.2 對照組 患者接受高頻電切術治療。內鏡發現寬蒂息肉后，進行息肉基底部黏膜下注射，息肉充分抬舉，調節高頻發生器各參數，經鉗道送入電圈套器，通電進行切除。切除后操作同觀察組患者。兩組患者若息肉表面充血顯著、基底血管明顯，術前應聯系手術室，若切除困難可轉為腹腔鏡治療，避免腸道大出血、腸穿孔等并發癥發生。

1.4 觀察指標

1.4.1 出血相關指標 記錄兩組患者的術中出血量、術后即刻血紅蛋白含量，觀察術后早期出血（術后24 h內）、遲發性出血（術后24 h～30 d）發生比例。

1.4.2 血清學指標 術前和術后1 h，抽取兩組患者空腹肘靜脈血1 ml，抗凝后室溫靜置過夜，4℃下低速離心取上清液，凍存于-80℃冰箱內待測。檢測指標如下：①應激激素：采用放射免疫法檢測血清應激激素皮質醇（cortisol，Cor）、促腎上腺皮質激素（adrenocorticotrophin，ACTH）、血管緊張素Ⅱ（Angiotensin II，AT Ⅱ）、去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）含量，放射免疫試劑盒購自美國Sigma公司，貨號分別為YE827、IQ093、JF632、MD648；②急性時相蛋白：采用酶聯免疫吸附法（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）檢測血清急性時相蛋白C反應蛋白（C reaction protein，CRP）、淀粉樣蛋白A（serum amyloid A，SAA）、α1-抗胰蛋白酶（α1-antitrypsin，AAT）含量。放射免疫試劑盒購自美國Sigma公司，貨號分別為MD837、TS084、UR635。

1.5 統計學方法

文中數據錄入軟件SPSS 15.0，由專人進行統一計算，計量資料以均數±標準差（±s）表示，手術前后比較采用配對t檢驗，術后組間比較采用配對t檢驗；計數資料以百分比表示，兩組間比較采用χ2檢驗。P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 出血相關指標

觀察組的術中出血量（12.23±1.95）ml少于對照組（25.81±3.42）ml，術后即刻血紅蛋白含量（127.38±14.79）g/L高于對照組（114.75±13.05）g/L，組間比較差異有統計學意義（P ＜0.05）。觀察組無術后早期出血，遲發性出血1例，對照組術后早期出血2例，遲發性出血3例，觀察組比例低于對照組，組間比較差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表1。

2.2 應激激素

術前，兩組血清中應激激素Cor、ACTH、ATⅡ、NE含量差異無統計學意義（P ＞0.05）。術后1 h，兩組患者血清中應激激素Cor、ACTH、ATⅡ和NE含量均高于術前，組內比較差異有統計學意義（P ＜0.05）。術后1 h，觀察組血清中應激激素Cor、ACTH、ATⅡ和NE含量低于對照組，組間比較差異有統計學意義（P ＞0.05）。見表 2。

2.3 急性時相蛋白

術前，兩組血清中急性時相蛋白CRP、SAA和AAT含量差異無統計學意義（P ＞0.05）；術后1 h，兩組血清中急性時相蛋白CRP、SAA和AAT含量均高于術前，組內差異有統計學意義（P ＜0.05）。術后1 h，觀察組血清中急性時相蛋白CRP、SAA和AAT含量低于對照組，組間差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表1 治療后出血相關指標比較Table 1 Comparison of hemorrhage-related indexes after treatment

表2 治療前后血清應激激素含量比較 （±s）Table 2 Comparison of serum stress hormone levels before and after treatment （±s）

表2 治療前后血清應激激素含量比較 （±s）Table 2 Comparison of serum stress hormone levels before and after treatment （±s）

注：?與對照組術后比較，P ＜0.05

組別 Cor/（ng/ml） ACTH/（pg/ml） AT Ⅱ/（ng/ml） NE/（ng/ml）觀察組（n =37）術前 94.62±10.88 27.38±2.99 34.28±4.07 0.21±0.03術后 122.37±15.09? 35.91±4.76? 42.76±4.88? 0.42±0.05*t值 7.29 7.94 6.63 10.39 P值 0.004 0.002 0.010 0.000對照組（n =33）術前 93.78±10.75 27.41±3.04 34.19±3.97 0.23±0.03術后 145.18±18.94 43.76±5.25 50.82±5.63 0.56±0.07 t值 9.28 8.80 9.11 12.49 P值 0.000 0.001 0.000 0.000

表3 治療前后血清急性時相蛋白含量比較 （mg/L，±s）Table 3 Comparison of serum acute phase protein levels before and after treatment （mg/L，±s）

表3 治療前后血清急性時相蛋白含量比較 （mg/L，±s）Table 3 Comparison of serum acute phase protein levels before and after treatment （mg/L，±s）

注：?與對照組術后比較，P ＜0.05

組別 CRP SAA AAT觀察組（n =37）術前 4.82±0.59 7.05±0.84 1 240.74±153.85術后 7.19±0.85? 13.61±1.73?1 893.25±200.61?t值 8.93 9.28 6.79 P值 0.000 0.000 0.012對照組（n =33）術前 4.79±0.54 7.09±0.83 1 254.28±150.99術后 13.66±1.75 20.85±3.41 3 412.74±400.65 t值 15.25 13.49 18.70 P值 0.000 0.000 0.000

3 討論

高頻電切術是臨床治療結直腸息肉的最常見方法，但術后早期出血、延遲性出血風險均較高，還有一定腸穿孔概率。寬蒂息肉是息肉蒂直徑＞1.0 cm的特殊類型息肉，其黏膜下滋養血管豐富、切除過程中操作不當可直接導致創面大出血，故對此類切除難度較高的息肉應增加輔助性手術措施，在確保息肉完整切除的同時增加手術安全性[5-6]。尼龍繩套扎術是利用尼龍繩結扎息肉根部，阻斷滋養血管對息肉的血液供應；同時尼龍繩圈在電凝時起到一定阻隔作用，可避免高頻電刀切除過深，減少腸穿孔概率[7]。

為了證明經結腸鏡高頻電圈套器聯合尼龍繩套扎術在寬蒂息肉切除中的可行性，本研究將不同手術方案應用于本院寬蒂息肉患者的治療中，首先記錄兩組出血情況，與對照組相比，觀察組的術中出血量較少、術后即刻血紅蛋白含量較高，術后早期出血、遲發性出血比例均低于對照組。由此可見，尼龍繩套扎術加入后可減少息肉切除中的出血量，同時降低術后創面再次出血的概率，可能與其未過度破壞息肉基底面及黏膜下滋養血管、尼龍圈套器發揮進一步加固創面的作用等相關。

息肉切除本身造成的創傷較小，但是創面出血、腸穿孔等可引起機體應激反應，大量應激激素的釋放使患者血壓上升、息肉創面出血量持續增多，兩者形成惡性循環，故機體術后早期應激激素的含量可以間接反映手術創傷程度及后期出血可能性[8-9]。Cor、ACTH、ATⅡ和NE均是臨床公認的應激相關激素，其中Cor、ACTH是反映下丘腦-腦垂體-腎上腺皮質的敏感指標，ATⅡ、NE含量則可體現腎上腺髓質功能[10-11]。本研究檢測上述應激激素含量并發現：與對照組相比，觀察組術后1 h血清中Cor、ACTH、ATⅡ和NE含量較低，說明息肉切除過程對患者造成的應激損傷較輕，同時經結腸鏡高頻電圈套器聯合尼龍繩套扎術后出血風險可能較低，這與上文中觀察組出血量較少、術后出血事件發生率較低相呼應，證實了聯合手術的可靠性。

急性時相蛋白是機體發生創傷、炎癥和感染等情況下，血漿濃度發生顯著改變的一類蛋白質，包括CRP、SAA和AAT等，是機體防御機制的一部分，上述指標的含量隨創傷或者炎癥程度的變化而改變，是判斷機體損傷嚴重程度及疾病轉歸的可靠指標[12]。本研究對比兩組手術前后的血清急性時相蛋白含量發現，術前兩組血清CRP、SAA和AAT含量差異無統計學意義，術后1 h與對照組相比，觀察組血清CRP、SAA和AAT含量較低，說明聯合手術治療可減少對機體的損傷程度，也間接指出了本研究術后出血較少的內在原因。

綜上所述，經結腸鏡高頻電圈套器聯合尼龍繩套扎術治療寬蒂息肉，可減少術中及術后出血，減輕機體應激及損傷反應，值得在日后臨床實踐中推廣應用。

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（曾文軍 編輯）

Comparison of postoperative serum indexes of colorectal polyps treated by colonoscopy, high frequency snare combined with nylon cord ligation and high frequency electric resection

Xiao-gang Bi, Peng-zhen Shen, Wen-xiong Zhou, Shu-lan Mao
(Department of Gastroenterology, the Fourth People’s Hospital, Zigong, Sichuan 643000, China)

Objective To compare the serum index after colonoscopy high-frequency electric snare combined with nylon cord ligation and high-frequency electric resection in treating broad pedicle polyps. Methods 70 cases of broad pedicle polyps patients from July 2012 to May 2016 were chosen as research object. The operation methods and laboratory examination results of all the patients were reviewed. All patients were divided into observation group (n = 37) and control group (n = 33). Patients in observation group were treated by colonoscopy high-frequency electric snare combined with nylon loop ligation, while patients in control group were treated by high-frequency electric resection only. The blood loss and related indexes of the two groups were recorded. Before and after operation, stress hormones and acute phase proteins in serum was determined. Results Intraoperative blood loss of observation group was less than that in control group, postoperative hemoglobin levels was higher than that in control group, postoperative early bleeding rate, postoperative delayed bleeding rate of observation group were lower thanthat in control group (P ＜ 0.05); 1 hour after surgery, Cor, ACTH, AT II, NE, CRP, SAA, AAT in serum were lower than those in control group (P ＜ 0.05). Conclusion Through colonoscopy high-frequency electric snare combined with nylon cord ligation can reduce bleeding during and after surgery, relieve stress and infl ammation.

broad pedicle polyps; nylon cord ligation; high-frequency electric resection; stress hormone; acute phase protein

R574.62；R574.63

A

2017-01-09

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.06.016

1007-1989（2017）06-0077-05

收稿日期：2016-12-30

許亞平，Email：xyp1201@163.com；Tel：13952840523