組合式輸尿管軟鏡一期治療雙側＜1.5 cm腎結石的安全性及有效性分析

崔振宇，楊文增，周洪月，安豐，師曉強

（河北大學附屬醫院 泌尿外科 河北 保定 071000）

組合式輸尿管軟鏡一期治療雙側＜1.5 cm腎結石的安全性及有效性分析

崔振宇，楊文增，周洪月，安豐，師曉強

（河北大學附屬醫院 泌尿外科 河北 保定 071000）

目的 評價組合式輸尿管軟鏡鈥激光碎石術一期治療雙側＜1.5 cm腎結石的安全性及有效性。方法 回顧性分析2014年8月-2016年3月采用組合式輸尿管軟鏡一期治療的雙側＜1.5 cm腎結石24例患者的臨床資料，分析手術時間、結石清除率及并發癥發生情況。結果 該組24例患者均一期順利置入雙側輸尿管軟鏡鞘，并順利進鏡碎石，手術時間40～105（71.0±21.5）min，碎石成功率為100.00%，1個月結石清除率為89.58%（43/48），5側結石殘留直徑7～10 mm，給予體外沖擊波碎石，3個月結石清除率93.75%（45/48），3側殘余結石5 ～ 7 mm，且位于下盞，定期復查。術后發熱4例，抗炎治療好轉，術中無大出血、輸尿管穿孔和撕脫等并發癥，術后無腎功能不全、無感染性休克發生。結論 組合式輸尿管軟鏡碎石術可一期治療雙側＜1.5 cm腎結石，具有安全、有效的優勢。

輸尿管軟鏡；腎結石；雙側

泌尿系內鏡設備的迅速發展使泌尿外科醫師對于腎結石的治療手段更加多樣化。目前腎結石的主要治療方法包括體外沖擊波碎石術（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）、經皮腎鏡（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）及經尿道輸尿管軟鏡手術（retrograde intra-renal surgery，RIRS）等[1]。由于 ESWL對于腎結石治療的局限性，對于2.0 cm以上的腎結石推薦應用PCNL或RIRS[2]。雙腎結石分期手術的應用比較普遍，但是存在住院時間長、多次麻醉和費用高等劣勢，同期雙側PCNL在本中心應用比較廣泛，但存在出血多和創傷大等不足，RIRS對于＜1.5 cm腎結石治療已被指南推薦，目前對于一期雙側RIRS治療腎結石報道較少。筆者2014年8月-2016年3月應用組合式輸尿管軟鏡行同期雙側RIRS治療雙側腎結石患者24例，取得良好效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共24例。其中，男14例，女10例，年齡23～76歲，平均（56.0±13.0）歲，腎結石大小0.8～1.5 cm，平均（1.1±0.4） cm，均為單發結石。其中2例為雙側輸尿管結石梗阻腎功能不全行雙側輸尿管置入DJ（Double J）管后結石上移入腎，11例為一側腎結石一側原為輸尿管上段結石置入DJ管后結石上移入腎。結石位于腎盂9側，上盞28側，中盞8側，下盞3側。所有患者術前完善血生化、尿常規、尿培養，影像學檢查包括尿路平片（kidney-ureter-bladder，KUB），靜脈尿路造影（intravenous urogram，IVU），泌尿系超聲（ultrasonogram diagnosis，USG）和計算機斷層掃描（computed tomography，CT）進行評價。結石的大小，通過使用KUB測量它的最大直徑來確定。根據尿培養術前應用敏感抗生素進行治療。

入選標準：①患者同意；②直徑＜1.5 cm，藥物及ESWL無效；③腎功能正常。

排除標準：①中重度積水；②腎盂輸尿管連接部狹窄伴結石；③既往腎積膿；④泌尿系感染未完全控制；⑤合并糖尿病患者。

1.2 手術方法

所有患者均采用氣管插管全身麻醉，取頭低腳高截石位，首先應用Wolf 8/9.8F 輸尿管硬鏡直視下拔除預留的雙J管，硬鏡順利進入患側輸尿管，觀察及擴張輸尿管直達腎盂，留置斑馬導絲，退出輸尿管硬鏡，沿斑馬導絲采用“同軸移動”的方法置入12/14F（內芯12F、外鞘14F）輸尿管軟鏡導引鞘，至約與腎盂輸尿管連接部水平（導引鞘外露約10.0 cm）。連接組合式輸尿管軟鏡，經導引鞘上行至腎盂，應用50 ml注射器連接輸液延長管由助手人工注水沖洗，按上、中、下組腎盞的觀察順序，尋及結石。自操作通道置入200μm鈥激光光纖（附圖A）。鈥激光功率設置0.8～1.0 J/20～25 Hz（20 W），將結石粉碎至2 mm以下（附圖B）。如結石位置不易處理，可應用套石籃將結石移至易處理盞再進行碎石。同法處理對側。術畢雙側留置5F DJ管4～6周，術后1天常規復查KUB或CT，了解結石粉碎情況及DJ管位置。留置導尿管1～3 d，術后住院 1～3 d。

附圖 組合式輸尿管軟鏡下鈥激光碎石Attacheal fig Holmium laser lithotripsy under modular flexible ureteroscope

2 結果

本組24例患者均順利置入雙側輸尿管軟鏡鞘，并順利進鏡碎石，手術時間40～105（71.0±21.5）min，碎石成功率為100.00%，1個月結石清除率為89.58%（43/48），5側因結石負荷大，結石殘留直徑7～10 mm，給予體外沖擊波碎石，3個月結石清除率93.75%（45/48），3側殘余結石5～7 mm，且位于下盞，定期復查。術后發熱4例，抗炎治療好轉，術中無大出血、輸尿管穿孔和撕脫等并發癥，術后無腎功能不全，無感染性休克發生。

3 討論

國外文獻報道PCNL是治療雙側腎結石的主要手術方式之一，PCNL可分期或同期進行[3-5]。同期雙側PCNL治療腎結石可明顯縮短住院時間，減少患者醫療費用，減輕患者負擔，但其安全性及患者的耐受性對于泌尿外科醫師仍然是一個挑戰。同期雙側PCNL是相對安全的，但必須對于特定患者且不增加手術并發癥的情況下進行。一側PCNL順利、快速的完成后，考慮無明顯并發癥的情況下可同期進行對側PCNL[6]。WILLIAMS等[7]報道其進行的同期雙側PCNL總體效果包括高清石率（stone-free rates，SFR）95.00%～97.00%，低并發癥發生率9.00%～12.00%，住院時間為4～6 d。盡管所報道的同期雙側PCNL有效性及安全性較高，但一些常見的并發癥如血紅蛋白下降需輸血及氣胸仍見報道[3，8]。

ESWL亦是治療雙側腎結石方法之一，它也可以同時應用或分期進行[9]，但國內建議分期進行。結石的大小和數量決定了ESWL治療失敗的概率及重復治療比例。一般認為結石直徑在2.0 cm以上的患者ESWL治療失敗的概率較高[10]。PERRY等[10]評價120例接受同期雙側ESWL的患者結石清除率約為60.00%，沒有嚴重的并發癥如腎功能衰竭或雙側尿路梗阻等，然而16.00%的患者的殘余結石需要進一步手術治療。

目前，只有少數研究探討了RIRS在治療雙側腎結石的安全性和有效性。CHON等[1]2005年首次報道了同期雙側RIRS的療效。另一項研究評估了4例同期雙側RIRS的治療結果，沒有觀察到主要并發癥[11]。ATIS等[12]對42例患者（男28例，女14例）進行了研究，平均石大小為（24.1±6.4） mm和SFR為92.80%，沒有發生嚴重并發癥，認為同期雙側RIRS和激光碎石術在雙側腎結石患者具有成功率高、并發癥發生率低和安全有效的特點。HUANG等[13]對25例同期雙側RIRS患者進行研究，隨訪術后SFR第一次、第二次干預后分別為70.00%和92.00%。同樣，本研究中的SFR分別為1個月為89.58%、3個月93.75%。不是所有的雙側腎結石患者均適用同期雙側RIRS。筆者在開展同期雙側RIRS時，遵循以下原則：①先處理容易處理的一側，一側手術進行順利且患者生命體征平穩的情況下則同期處理對側；②術前最好提前2～4周放置DJ管，如僅放置原來梗阻的一側則先處理放DJ管側，順利的情況下處理對側，如手術過程不順利則對側置DJ管二期手術；③先處理腎盂及中上盞結石，后處理下盞結石，不易處理的結石可應用取石網籃將結石移至容易處理的腎盞或腎盂，縮短手術時間，減少灌注量；④注意輸尿管鞘引流、回水是否通暢，防止腎盂內高壓，如引流不暢，尋找原因，適時終止手術；⑤術中注意結石性狀，感染性結石不建議同期手術；⑥合并泌尿系畸形如馬蹄腎、異位腎等不建議同期處理；⑦糖尿病患者不建議同期處理。本組24例48側病例經過嚴格的篩選，在前期熟練操作組合式輸尿管軟鏡的基礎上進行，獲得了良好的碎石及清石效果，未發生嚴重并發癥。

綜上所述，一期雙側組合式輸尿管軟鏡碎石術治療雙側＜1.5 cm腎結石具有安全、有效的優勢，但需嚴格掌握適應證，仍需進一步的多中心隨機對照研究。

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（彭薇 編輯）

Safety and effectiveness of modular f exible ureteroscope combined with holmium laser lithotripsy in treatment of bilateral renal calculi smaller than 1.5 cm

Zhen-yu Cui , Wen-zeng Yang, Hong-yue Zhou, Feng An, Xiao-qiang Shi
(Department of Urology, the Affi liated Hospital of Hebei University, Baoding, Hebei 071000, China)

Objective To evaluate the safety and effectiveness of modular fl exible ureteroscope combined with holmium laser lithotripsy in treatment of bilateral renal calculi smaller than 1.5 cm. Methods Clinical data of 24 patients from August 2013 to March 2016 using a modular fl exible ureteroscope in treatment of bilateral renal calculi smaller than 1.5 cm was retrospectively analyzed. The clinical data included operation time, stone clearance rate and occurrence of complications. Results All the 24 patients were successfully placed in bilateral ureteral sheath soft lenses, and enter lithotripsy smoothly. The operation time was 40～105 (71.0 ± 21.5) min. Lithotripsy success rate was 100.00% and 1 month stone clearance rate was 89.50% (43/48), 5 sides with residual stones diameter 7～10 mm, were given extracorporeal shock wave lithotripsy, 3 months stone clearance rate was 93.75% (45/48), 3 sides with residual stones 5～7 mm located lower calyx accepted regular review. 4 cases with postoperative fever were cured after antiinfl ammatory treatment. There was no bleeding, ureteral perforation, postoperative avulsion, renal dysfunction, septic shock and other complications. Conclusion Modular fl exible ureteroscope lithotripsy in treatment of bilateral renal calculi smaller than 1.5 cm is safe and effective.

fl exible ureteroscope; renal calculi; bilateral

R692.4

B

2016-11-20

楊文增，E-mail：cuizhenyu615@163.com

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.06.021

1007-1989（2017）06-0102-03