張振宇采用精準經筋推拿治療頸源性疾病的臨床研究

王成遠，張振宇，潘珺俊，范 肅

(中國中醫科學院望京醫院特色診療部，北京 100102)

?

【針灸研究】

張振宇采用精準經筋推拿治療頸源性疾病的臨床研究

王成遠，張振宇△，潘珺俊，范 肅

(中國中醫科學院望京醫院特色診療部，北京 100102)

張振宇教授是中國中醫科學院望京醫院特色診療部主任，治療頸椎相關疾病經驗豐富，療效卓著。通過對頸椎病相關病因、病理等研究，采用皮部經筋理論結合“七線五區十二穴”精準推拿理論提出分區分部治療頸源性疾病，避免了推拿操作時的盲目性和隨機性，有效地提高了頸源性疾病的臨床療效，對于規范頸肩背部推拿手法的技術操作有著十分積極的指導意義。

精準推拿；皮部經筋；頸源性疾病；臨床經驗

頸源性疾病顧名思義是指由于頸椎病變導致相關癥狀的疾患，具體是指頸椎椎體或椎間盤及椎體周圍組織出現慢性退變、損傷、無菌性炎癥，在一定的誘因下引起脊椎關節輕度位移、錯位及椎間盤突出、韌帶化或骨贅增生等，直接或間接壓迫、刺激脊神經根、椎動靜脈、脊髓或交感神經等，導致誘發機體出現相應癥狀、體征的一種脊源性綜合征[1]。

張振宇教授從事中醫推拿臨床工作20余年，擅長采用皮部經筋精準推拿技術治療骨傷科疾病及內外婦兒多種疾病。曾參與部級以上課題多項，常年培訓帶教大量推拿專業人才。通過多年的臨床經驗，總結了一套治療頸椎相關疾病的精準皮部經筋推拿手法。采用“七線五區十二穴”結合皮部經筋推拿理論，對手法治療頸椎疾患的技術操作提出了更高的要求，同時也獲得了更好的臨床效果。筆者就此推拿理念并結合相關病例作一總結，以供學者交流。

1 皮部經筋理論

經筋理論首見于 《靈樞·經筋》，該篇將每條經筋的循行和病候進行了論述。之后，楊上善在《黃帝內經太素》中指出：“十二經脈俱稟三陰三陽行于手足，故分為十二，但十二經脈主與血氣，內營五臟六腑，外營頭身四肢。十二經筋內行胸腹廓中，不入五臟六腑”，對于其分布闡述了自己的觀點。近年來，經筋理論對臨床的指導作用越來越受到學者的重視，掌握經筋理論及經筋治療方法對提高臨床療效具有十分重要的指導意義。但目前醫者對經筋的實質、經筋病候及對經筋病的治療方法尚未達成統一[2]，如何應用其理論指導臨床治療更是近年來的研究熱點。不同于針灸直接作用于某條經絡或穴位，經筋推拿手法的操作面積更大，作用層次從皮表一直到筋肉之間，相對刺激也較溫和。《素問·皮部》云：“百病之始生也，必先于皮毛……皮者，脈之部也。邪客于皮，則腠理開，開則邪入客于絡脈，絡脈滿則注于經脈，經脈滿則入舍于腑臟也。”因此通過手法作用于皮部，可以調節機體經絡及臟腑功能。由于十二經筋是機體組織機構的龐大體系，同時組成復雜、涉及面廣，其中與脊柱聯系密切的有足三陽經筋、足太陰經筋、足少陰經筋及手陽明經筋、手厥陰經筋等[3]。因此許多推拿醫師在初次接觸經筋理論時，并不能很好地掌握其中的精髓，造成推拿療效的不佳。

2 五區十二穴”精準推拿理論及操作方法

所謂“七線”，即頸部縱向排列的7條手法線路，包括后正中線(督脈線)、頸旁1線(頸夾脊線:自天柱穴至頸根穴連線，即斜方肌頸段外緣)、頸旁2線(風池穴至肩井穴連線，自上而下可觸及枕下肌、頭夾肌、頸夾肌、肩胛提肌肌腹)、頸旁3線(沿翳明穴經天牖穴至天窗穴連線，即頸椎橫突后緣連線，可在胸鎖乳突肌深層觸及肩胛提肌、頸夾肌和斜角肌起點)。除頸后正中線之外，其他3條線路都是兩側對稱選取共7條。從解剖學來看，后正中線包括頸部項韌帶、棘間韌帶及頸部C2-7椎體的棘突；頸旁1線包括頸部的斜方肌頸段外側、頭半棘肌、頭夾肌和頸夾肌的一部分，其中有枕大神經和第3枕神經經過；頸旁3線是第1頸椎橫突至第7頸椎橫突后緣連線，包括胸鎖乳突肌、肩胛提肌、頭夾肌、頸夾肌、斜角肌起點；頸旁2線則是頸1和頸3中間的狹長部分，既有與其他兩條線交接的肌肉，如肩胛提肌、頭夾肌、頸夾肌、斜角肌等肌腹，其深層也可觸及相應節段的頸椎后關節突及脊神經。手法主要采用撥揉法、捏揉法、滾動法、歸擠法、叩擊法。撥揉要領：頸旁1線手法力的方向是沿斜方肌的外緣朝向對側偏前，同時按到頭半棘肌；頸旁2線手法力的方向是沿斜方肌和胸鎖乳突肌間隙朝向斜對側，自上而下撥揉枕骨下肌、頭夾肌、肩胛提肌、斜角肌肌腹；頸旁3線手法力的方向是沿胸鎖乳突肌的后緣朝向對側偏前，主要按揉頭夾肌、肩胛提肌、斜角肌附著點。其手法的作用力要深達肌層，具有解痙止痛、松解肌及筋膜高張力和黏連的作用。在臨床使用上，撥揉頸旁1線主要治療頸型頸椎病，頸旁2線則對神經根型頸椎病更佳，3線則對交感神經型和椎動脈型頸椎病較好。需要注意的是，當撥揉或按揉頸旁第3線頸椎橫突后緣時力度要柔和，避免對神經的不當刺激。

頸部“十二穴”即風池、肩井、頸根、天宗、肩外俞，天髎均左右各一共12穴。從解剖學角度分析，風池屬于足少陽膽經，在項后枕骨下，與風府相平，胸鎖乳突肌與斜方肌上端之間的凹陷處；肩井為膽經穴，有斜方肌、肩胛提肌，淺層布有鎖骨上神經及頸淺動靜脈的分支或屬支，深層有頸橫動、靜脈或屬支和肩胛背神經分支；頸根穴為經外奇穴，大椎旁開1寸，頸肩移行處當斜方肌前緣；天宗穴在肩胛骨的正中，岡下窩中央凹陷處，與第四胸椎相平；肩外俞穴為手太陽小腸經，在第一胸椎棘突下旁開3寸，在肩胛骨內側角邊緣，表層為斜方肌，深層為肩胛提肌和菱形肌，有頸橫動、靜脈，布有第一胸神經后支內側皮支、肩胛背神經和皮神經；天髎穴為手少陽三焦經穴，位于肩井穴與曲垣穴的中間，肩胛骨上角處，有斜方肌、岡上肌，深層為肩胛上神經肌支。手法操作以點按或點揉為主。

“七線五區十二穴”以中醫皮部經筋理論為基礎，結合現代醫學解剖學認識，精準巧妙地細分了頸部經筋手法操作的分區，簡化了皮部經筋手法的操作，規范了推拿操作中位置的選擇，相比傳統手法更易為初學者所學習和掌握，臨床應用的準確性及安全性也相應提高。在推拿治療中，恰當地選擇原發性痛點是推拿手法施治的關鍵。經筋推拿往往要求醫者憑借經驗，通過手法在體表觸摸判別筋結、病變軟組織或解剖位置形態變化的特殊筋穴，以手法松解相應的筋結[4]。早在《黃帝內經》中就有“以痛為俞”的理論，俞也是疾病在體表的反應點。 “以痛為俞”是取有壓痛反應的部位作為治療的穴位。不論是什么疾病都會在人體皮部經筋一定的點、面或線路上反映出一定的變化。這些反應點在急性損傷性疾病診治中較容易找到，而大多數慢性損傷性疾病及內外婦兒等各科雜病，其體表的反應點有的在病變所屬經絡循行路線上，有的則沒有一定的規律，尤其是對某些復雜的疾病更是難以尋找。張振宇經過多年治療頸背部疾患的經驗，認為“七線五區十二穴”基本涵蓋頸源性疾病的常見反應點。通過在這些分區分部的推拿治療，可以有效地避免推拿操作時的盲目性和隨機性，對于規范頸肩背部推拿手法的技術操作具有十分重要且積極的指導意義。

3 典型病案

案1：郭某，女，63歲，2010年9月就診時主訴頸痛伴頭暈4個月。自述癥狀隨體位改變、勞累或受涼后加重。血壓波動明顯，自測血壓波動在180～130/100～70 mmHg范圍，服用硝苯地平緩釋片癥狀及血壓未減輕。既往無高血壓病史和家族史。查體頸僵、活動略受限，頸部軟組織壓痛廣泛，以C2-5頸旁3線附近為著。霍夫曼征(-),旋頸試驗(+)，臂叢神經牽拉試驗等其他頸椎相關查體均為陰性。頸椎X線顯示，頸椎生理曲度可，C4以上椎體向后移位，椎體緣可見尖刺樣突起。功能位椎體后緣連續性欠佳，C3-7椎間隙及兩側椎間孔變形狹窄，項韌帶及前縱韌帶部分骨化。張振宇結合患者的癥狀及相關檢查，首先明確了頸源性血壓高的診斷，然后采用“七線五區十二穴”的推拿方法，其中重點按揉頸旁3線和肩胛2區，配合點按風池和肩井。治療結束后，患者頸部活動度恢復正常，癥狀也明顯改善，BP140/88 mmHg。1周后復診患者訴血壓恢復平穩，頭暈癥狀也較之前顯著減少。張振宇認為頸性高血壓是臨床常見病，許多患者在血壓升高時會伴隨頭痛、頸部僵硬等緊張狀態。因此手法治療的第一要義就是開竅鎮靜、醒腦明目，通過按摩頸旁的皮部經筋達到通經活絡、鎮靜安神的目的，配合點按經筋循行部位的穴位達到通經活絡、緩解痙攣的效果。現代解剖學認為，頸旁3線的附近有頸部的交感神經節分布，交感神經的異常興奮引起小動脈痙攣，周圍血管阻力增大而導致血壓上升。因此，采用系統規范的推拿手法,對肌肉組織的持續擠壓，可加快血液循環和淋巴循環，降低交感神經的異常興奮，使痙攣的血管得以松弛，恢復血壓的正常狀態[5]。

案2：譚某，女，37歲，2014年4月以頸部疼痛伴左上肢放射痛1個月為主訴來我科就診。自述低頭時癥狀加重甚者影響頸部活動。查體C4-6左側棘突旁壓痛明顯，可觸及軟組織筋結，左側肩胛內緣壓痛，肩胛2區可觸及條索樣筋結，臂叢神經牽拉試驗(+)。給予完善相關檢查，頸椎X線示頸椎生理曲度反張，C4-5、C5-6椎間隙狹窄，左側相應椎間孔狹窄。頸椎MRI示C4-6椎間盤突出，硬膜囊受壓。綜合癥狀與檢查考慮神經根型頸椎病，給予推拿治療。張振宇認為患者查體過程中發現的筋結，恰恰與患者的病變影像節段相符合，說明筋結的形成與局部經筋氣血瘀滯有很大關系，且位置正處在頸旁2線的經過之處，因此在治療時應重點彈撥頸旁2線。另外，患者雖然在并未表述肩胛區的疼痛，但是通過“七線五區十二穴”的推拿手法，在治療中發現，患者在肩胛2區和3區、肩井穴及天宗穴附近，均可觸及痛點或硬型筋結。張振宇認為神經根型頸椎病，許多醫者往往只注重病變節段的手法操作，忽視經筋的病變傳導，造成臨床效果的不穩定及復發。頸部的皮部經筋是一個整體，治療不及時氣血瘀滯必然造成廣泛的筋膜病變，只有重視整體的經筋調理，才能收到滿意的療效。近年來的西方研究也表明，脊髓壓迫并不是導致臨床癥狀的惟一原因，頸椎病變會引發大腦皮層的代謝與功能的變化，因此也倡導在治療時要注重大腦的整體觀[6]。隨著近年來國外相差MRI及功能MRI等檢查對患者腦脊液流動譜觀察的發展，未來一定能更好地揭示手法的作用機理[7]。患者最終在手法治療2周后癥狀消失，隨訪1個月未見復發。

案3：王某，女，29歲，2015年1月14日以頸項僵硬酸痛、眩暈、眼痛為主訴前來就診。患者自述右眼突脹感明顯，嚴重影響工作。在初步排除眼部疾患以后，頸部血管超聲檢查示右側椎動脈顱外段內徑0.33 cm,Vmax=105 cm/s，左側椎動脈顱外段內徑0.24 cm,Vmax=47.3 cm/s。在綜合癥狀及查體后，考慮此患者為頸性眼痛及視力異常，是指由于頸椎病或頸部軟組織損傷所致的頸交感神經受刺激(或受壓)引起一系列癥狀。張振宇指出頸部遭受外傷或受寒或長期低頭等，均易造成頸脊柱內外平衡失調，使頸椎的正常位置發生改變，達到一定程度和時間后，位移的頸椎尤其是第2、3、4頸椎橫突壓迫或牽拉頸上交感神經節，再加上損傷引起的炎癥刺激，可使其發出的節后纖維頸內動脈神經興奮性增高，導致所支配的頸內動脈痙攣，眼部組織缺血及血管內壓力增高，引起眼痛及視力異常。另外，椎動脈入腦后匯合成椎-基底動脈，其分支可營養視覺傳導路及大腦枕葉的視皮質中樞。椎動脈缺血亦可導致視力障礙，國外也有學者發現了頸-眼反射的這種微妙關系[8]。針對這種情況，采用“七線五區十二穴”推拿法，重點按揉頸旁2、3線，配合點按風池、天牖、完骨等穴位。治療后患者即覺眼前明亮，疼痛減輕，治療2周后癥狀緩解明顯。后復查頸部血管超聲示右側椎動脈顱外段內徑0.39 cm,Vmax=62.0 cm/s，左側椎動脈顱外段內徑0.26 cm,Vmax=49.0 cm/s，證實手法調節患者頸部血管功能的調節作用。

案4：蘆某，男性，29歲，因背部疼痛伴心慌反復發作5年余，曾于多家醫院檢查均未檢出心臟器質性病變，于2015年1月來門診就診。患者描述心慌癥狀表現為“心臟抖動”“時而停跳，時而多跳”“常因停跳夜里驚醒，捶胸后緩解”，且癥狀與體位變化關系密切，即“低頭彎腰時加重”“似白鶴亮翅動作時減輕”。在查體中發現，患者的頸部兩側不對稱，頸旁肌肉僵硬明顯，肩胛5區也有多處壓痛。綜合癥狀及查體考慮為頸性類冠心病亦稱“頸心綜合癥”。這類疾病隨著報道的增多，近年來也成為許多心內科醫生的研究熱點，并進行了許多臨床研究[9]。進行手法治療時發現，頸部及背部可觸及“反應點”，點按可誘發患者主觀“放射至心臟抖動”。張振宇指出這些“反應點”的表現進一步明確了患者病灶所在，是氣血瘀滯皮部經筋的外在表現，因此應重點按揉。當日治療結束時患者癥狀明顯改善，睡眠質量大幅提高，連續治療3次心慌癥狀完全消失。治療4周后隨訪，未再出現心慌癥狀。

綜上所述，頸椎“七線五區十二穴”推拿法是張振宇在臨床治療頸源性疾病手法操作中的一個基礎性框架。應用該方法治療高血壓[10]、枕神經痛[11]及眼部疾患[12]等頸源性疾病都取得了較好的臨床效果。由于患者臨床表現的多樣性和疾病的復雜性，在實際操作過程中，并不要求一次性把所有的部位全部操作，需要根據患者的臨床表現辨證施治，同時還會配伍其他穴位及方法靈活應用。張振宇認為要做到真正的精準推拿，除了手法精準還有其他幾個方面也要注意。首先，正確的診斷是合理使用手法、提高療效和安全性的前提與基礎。手法治療前應進行影像檢查,了解頸椎間關節穩定情況,除外嚴重的脊髓壓迫性病變[13]；其次，正確認識疾病發展規律，不強求速效。另外，正確的診斷要有正確的診斷方法，我們不但要做好中醫望聞問切四診，還要善于采用現代醫學的臨床體檢方法；不但要具有手法的基本技能，還應不斷學習相關專業知識和技能，拓寬知識面，不斷豐富臨床經驗，增強診斷與鑒別診斷的能力，提高診斷的正確率，從而盡可能地減少和避免臨床上誤診誤治而出現意外，達到真正意義上的精準推拿和精準治療。

[1] 段俊峰, 魏征. 脊柱病因治療學[M].2版. 北京: 人民軍醫出版社, 2011: 3-4.

[2] 尹慶水.脊椎相關疾病研究現狀及面臨的挑戰[J].中國骨科臨床與基礎研究雜志， 2014,6(2): 69-72.

[3] 王澤鴻．經筋學——拓展骨傷針灸治療新領域[J]． 中國中醫藥科技，2004，11: 68．

[4] 王澤鴻．針刀治療十二經筋病候探討[J]． 中國綜合臨床，2001，17(13): 228．

[5] 王朝宏, 冉明山.中醫推拿治療原發性高血壓臨床觀察[J].中華中醫藥學刊，2010，28(7)，1547-1549

[6] KOWALCZYK L,DUGGAL N,BARTHA R.Proton magnetic resonancespectroscopy of the motor cortex in cervical myelopathy[J].Brain,2012 Feb,135(pt2):461-468.

[7] BAE YJ,LEE JW,LEE E,et al.Cervical compressive myelopathy:flow analysis of cerebrospinal fluid using phase-contrast magnetic resonanceimaging[J].Eur Spine J,2016 Nov 17.

[8] DE VRIES J,ISCHEBECK BK, VOOGT LP,et al.The Cervico-ocular Reflex Is Increased In People With Non-Specific Neck Pain[J].Phys Ther,2016, Feb 4.

[9] 張芬玲.頸源性心臟病72例臨床觀察[J]．中國醫藥導報，2007，4(21):104．

[10] 孟曉東,張振宇,范肅.硝苯地平加用推拿手法治療肝火亢盛證原發性高血壓40例[J].環球中醫藥，2013，6(7)536-537.

[11] 何志鋼,張振宇,司江濤.理筋正骨手法治療頸源性枕大神經痛的臨床觀察[J]，中國中醫基礎醫學雜志,2016，22(9):1243-1244.

[12] 張振宇,徐佳音,冉明山,等.推拿配合點穴手法治療頸源性眼病26例臨床觀察[J].中國中醫基礎醫學雜志,2015,21(8)1041-1042.

[13] 徐明球,黨耕町,賈殿和.推拿致急性頸脊髓損傷21例[J].中華創傷雜志,1999,15(3):206-207.

王成遠(1987-)，男，主治醫師，醫學碩士，從事中醫推拿的臨床與研究。

△通訊作者：張振宇(1965-)，男，主任醫師，教授，醫學碩士，從事中醫推拿的臨床與研究，E-mail：zzytuina@163.com。

R244.1

A

1006-3250(2017)06-0850-04

2017-02-15