子宮內膜異位癥合并不孕癥患者術后自然妊娠率的影響因素分析

侯文杰，徐建英，王芳，周影，陳友國

（蘇州大學附屬第一醫院 婦產科，江蘇 蘇州 215006）

子宮內膜異位癥合并不孕癥患者術后自然妊娠率的影響因素分析

侯文杰，徐建英，王芳，周影，陳友國

（蘇州大學附屬第一醫院 婦產科，江蘇 蘇州 215006）

目的 觀察子宮內膜異位癥（EMT）合并不孕癥患者接受開腹或腹腔鏡手術治療后的妊娠情況，并分析各種因素對術后自然妊娠率的影響。方法選取2011年1月-2014年1月因不孕并且有生育要求而就診于蘇州大學附屬第一醫院的女性患者的臨床資料，以確診為EMT的138例患者為研究對象。統計分析患者一般臨床資料及手術情況，分析術后自然妊娠率及相關影響因素。結果完成隨訪的138例患者中，45例患者自然妊娠，總體受孕率為32.61%，多因素Logistic回歸分析提示影響EMT患者術后自然妊娠率的相關因素為：年齡、不孕類型、臨床病理類型、修正子宮內膜異位癥分期法（r-AFS）、術前抗穆勒氏管激素（AMH）和是否術后促性腺激素釋放激素類似物（GnRH-a）治療，各因素間比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論手術可提高EMT不孕癥患者的術后自然妊娠率，是治療EMT不孕癥的有效手段，并且術后6～12個月自然妊娠率最大，是妊娠的最佳時機，此后隨著時間的延長，妊娠率不斷下降。患者年齡、不孕類別、臨床病理類型、r-AFS分期、術前AMH水平及術后是否使用GnRH-a是影響EMT不孕癥患者術后自然妊娠率的重要因素。

子宮內膜異位癥；不孕癥；手術治療；自然妊娠

子宮內膜異位癥（Endometriosis，EMT）對廣大婦女的生活質量、健康和家庭造成了嚴重傷害。15%～30%的育齡婦女（約2.7億）正在受到子宮內膜異位癥的困擾[1]。近年來隨著腹腔鏡技術的開展，診斷技術的提高，EMT的發病率有明顯增高趨勢，30%～40%的EMT患者存在不孕[2-3]。本研究分析子宮內膜異位癥合并不孕癥患者接受開腹及腹腔鏡保守治療后的妊娠情況，同時研究患者年齡、子宮內膜異位癥的臨床類型、分期、子宮內膜異位囊腫大小、手術方式及術后輔助治療等因素對術后妊娠率的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2011年1月-2014年1月因不孕且有生育要求而就診于蘇州大學附屬第一醫院的女性患者的臨床資料，以確診為子宮內膜異位癥的138例患者為研究對象。所有患者在術前進行全面評估，排除其他原因所致不孕，并在術中證實存在子宮內膜異位癥，且根據修正子宮內膜異位癥分期法（revised American fertility society，r-AFS）分期[4]。所有標本經病理科醫師作出標本為異位內膜組織的診斷。術后隨訪24個月，采用門診復查，電話聯系方式。97例患者使用促性腺激素釋放激素類似物（gonadotrophin releasing hormone analogue，GnRH-a）治療，隨訪周期由停藥時開始計算。

1.2 方法

1.2.1 手術麻醉 采用全身麻醉，患者取頭低臀高截石位，以臍輪上緣或下緣為穿刺點，自氣腹針充入二氧化碳CO2氣體于腹腔內，壓力控制在14 mmHg，置入腹腔鏡，在腹腔鏡指引下以麥氏點及反麥氏點為穿刺點分別穿刺，置入手術器械。依次探查盆腹腔內子宮、輸卵管、卵巢、腹膜、道格拉斯窩及膀胱直腸凹及腸管等處是否存在異位病灶，重點查看盆腔臟器有無粘連及包裹，解剖結構是否正常。如術中肉眼見到卵巢異位囊腫，卵巢或腹膜等處黑色或紫藍色結節病灶即可初步診斷為EMT。術中首先行盆腔粘連松解術，盡量恢復盆腔器官的生理解剖學位置。在囊壁剝離時，注意保護正常卵巢組織，尤其重視保護卵巢門處正常組織。先剪開卵巢皮質，自囊壁與卵巢皮質交界開始將囊壁與卵巢皮質分離。對無法去除的病灶可適度燒灼，以期達到減少病灶、減少復發的目的。囊腫剝離后，行卵巢重建術。患者同時行腹腔鏡下輸卵管美蘭通液術，若輸卵管欠通暢，則根據腹腔鏡下觀察情況適當進行輸卵管成形術。術畢予大量生理鹽水反復沖洗盆腔，直至灌洗液清亮為止。

1.2.2 EMT的診斷 所有標本經福爾馬林溶液固定（10%）后，經過石蠟包埋，切片，蘇木精-伊紅染色法染色，再由本院2位病理科醫師作出病理診斷為出血性囊腫，少量找到異位內膜，臨床確診為EMT。

1.2.3 觀察指標 觀察患者相關指標：①一般資料；②術前相關檢查結果包括：B超、糖類抗原125及抗穆勒氏管激素（anti-mullerian hormone，AMH）等；③手術情況：是否存在盆腔粘連，是否存在異位病灶及其分布情況，是否存在子宮內膜異位囊腫及其發生側別、直徑；④其他相關因素：術后是否接受聯合藥物治療、是否接受助孕治療；⑤術后開始妊娠時間、妊娠結局等。

1.3 統計方法

數據分析采用SPSS 19.0統計軟件，計數資料用率（%）表示，用χ2檢驗，多因素分析用Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后總妊娠情況

完成隨訪的138例患者中，45例患者自然受孕，總體受孕率為32.61%，術后6、12、18和24個月的累計妊娠率分別為 5.80%（8/138），19.57%（27/138），26.09%（36/138），32.61%（45/138），經 χ2檢驗，差異有統計學意義（χ2=8.591，P=0.002），術后 6～12個月自然妊娠概率最高。

2.2 術后自然妊娠相關因素的單因素分析

統計分析不同因素造成患者術后自然妊娠率差異，結果提示：年齡、術前不孕年限、不孕類型、臨床病理類型、r-AFS分期、術前AMH和術后輔助治療各因素間比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.3 多因素非條件Logisitic回歸分析

以EMT患者術后自然妊娠率為因變量，年齡、不孕年限、不孕類型、臨床病理類型、r-AFS分期、術前AMH及術后藥物治療等因素為自變量，進行多因素非條件Logistic逐步回歸分析（引入水準為0.05，排除水準為0.10），結果顯示，年齡、臨床病理類型和r-AFS分期為影響因素，而不孕類型、術前AMH和術后使用GnRH-a為促進因素。提示年齡越大，術后自然妊娠可能性越低。而繼發不孕、單純卵巢EMT囊腫、低r-AFS分期，術前AMH正常及術后使用GnRH-a治療的EMT不孕患者均具有較高的術 后自然妊娠概率。見表2。

表1 術后自然妊娠相關因素的單因素分析

表2 EMT術后妊娠率多因素Logistic回歸分析結果

3 討論

EMT嚴重影響女性的生命健康和生活質量，具類似惡性腫瘤的種植、侵蝕及遠處轉移的能力[5]。手術是EMT診斷的金標準和治療內異癥合并不孕的重要手段之一[6]。在本研究中，138例患者術后24個月內共45例患者自然受孕，且該45例自然受孕的患者均接受過3～6個周期不等的GnRH-a類藥物治療，總體妊娠率為32.61%，并且術后6～12個月自然妊娠概率最高，隨著時間的延長逐步下降，提示手術治療只能暫時改善患者的盆腔狀況，隨著內異灶的復發、盆腔內環境再度惡化等，妊娠幾率將不斷降低[7]。因此筆者建議對于EMT患者術后第1年內應給予其自然妊娠的機會，如果術后1年后仍未受孕，應盡快采取人類輔助生殖技術提高妊娠率。

既往r-AFS分期對于合并不孕的EMT患者預后評估的文獻報道較少[8]。本研究中單因素分析結果顯示不同r-AFS分期患者術后自然妊娠率明顯不同，分期高的患者術后自然妊娠率明顯低于分期低的患者；多因素非條件Logistic回歸分析的結果顯示r-AFS分期是EMT不孕癥患者術后自然妊娠率主要影響因素，提示r-AFS評分越高，分期越高，EMT不孕癥患者術后自然妊娠率越低可見r-AFS分期的高低在EMT不孕癥患者術后自然妊娠率方面有重要作用，因此，對EMT疾病應做到早發現、早治療，預防疾病的進一步發展。

AMH在女性體僅由卵巢中早期生長卵泡的顆粒細胞分泌的，被認為與卵巢儲備功能高度相關[9]。AMH是預測卵巢儲備功能的良好指標。在本研究中，筆者發現術前AMH正常的EMT患者術后自然妊娠率明顯高于術前AMH低水平患者，并且通過多因素Logistics回歸分析發現，術前AMH是EMT不孕癥患者術后自然妊娠的促進因素。既往研究證實，異位的內膜組織具有侵襲性生長，浸潤等生物學特性，會導致正常的卵巢組織的破壞，進一步影響卵巢儲備功能，導致功能性卵巢組織的減少[10-11]。由此可見，對于術前AMH低水平患者，手術時務必細致進行分離，盡量保護正常卵巢皮質，避免大面積卵巢組織剝離，同時避免大功率、大面積的電凝電灼卵巢組織，以最大限度的保護卵巢儲備功能，以提高術后自然妊娠率。

目前，手術后輔助藥物治療己經成為EMT治療的常規，本研究結果提示術后使用GnRH-a組患者術后自然妊娠率明顯高于未使用GnRH-a組患者，且多因素Logistics回歸分析結果顯示使用GnRH-a為EMT不孕癥患者術后自然妊娠率的促進因素。黃鳳英等[12]的研究提示GnRH-a可明顯抑制子宮內膜異位癥患者異位及在位子宮內膜間質細胞的生長。JIN等[13]的研究結果與本文的結果類似，他認為EMT患者腹腔鏡手術后，推薦患者應用≥4個周期的藥物治療（GnRH-a），待患者恢復正常月經周期后指導患者積極受孕，若患者通過積極的受孕1年后仍未受孕時，此時需要建議患者盡快使用輔助生殖技術治療，以提高受孕幾率。在后續研究中，筆者將進一步分析術后是否使用GnRH-a及不同使用周期對于不同r-AFS分期患者術后妊娠率的影響差異。

[1]BOLARINDE O,WILLIAM L L.Endometriosis and infertility[J].Women's Health Medicine,2005,2(1):15-17.

[2]SUSANNAH H,SANJAY V.ENDO metriosis[J].Obstetrics,Gynaecology&Reproductive Medicine,2015,25(5):133-141.

[3]O.EMILIO F V,JAIME A.Endometriosis e infertilidad[J].Revista Médica Clínica Las Condes,2010,21(3):403-408.

[4]FRANCESCA R,SAAD A.Endometriosis[J].Obstetrics,Gynaecology&Reproductive Medicine,2011,21(4):112-117.

[5]PETERSON C M,JOHNSTONE E B,HAMMOUD A O,et al.Risk factors associated with endometriosis:importance of study population for characterizing disease in the ENDO study[J].Am J Obstet Gynecol,2013,208(6):451.

[6]PAUL P G,JEEVANARJ K.Laparoscopic Management of Endometriosis[J].Apollo Medicine,2010,7(2):117-120.

[7]LAURA B,EDGARDO S,PAOLO V,et al.The impact of IVF procedures on endometriosis recurrence[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2010,148(1):49-52.

[8]PEDRO N B,BUENAVENTURA C,ROSA T,et al.Endometriosis-associated infertility:surgery and IVF,a comprehensive therapeutic approach[J].Reprod Biomed Online,2010,21(2):179-185.

[9]HIRSCH M,DUFFY J M,KUSZNIR J O,et al.Variation in outcome reporting in endometriosis trials:a systematic review[J].Am J Obstet Gynecol,2016,214(4):452-464.

[10]CARVALHO L F,BELOW A,ABR?O M S,et al.Minimal and mild endometriosisc＇ negatively impact on pregnancy outcome[J].Revista da Associa ?o Médica Brasileira(English Edition),2012,58(5):607-614.

[11]SMORGICK N,AS-SANIE S,MARSH C A,et al.Advanced stage endometriosis in adolescents and young women[J].J Pediatr Adolesc Gynecol,2014,27(6):320-323.

[12]黃鳳英,王煥平,劉秋紅,等.GnRHa對離體培養異位、在位內膜間質細胞生長抑制及分泌VEGF的影響[J].中國現代醫學雜志,2011,21(1):79-93.

[13]JIN X,RUIZ BEGUERIE J.Laparoscopic surgery for subfertility related to endometriosis:a meta-analysis[J].Taiwan J Obstet Gynecol,2014,53(3):303-308.

（李科 編輯）

Natural pregnancy rate after operation and its influence factors in infertile patients with endometriosis

Wen-jie Hou,Jian-ying Xu,Fang Wang,Ying Zhou,You-guo Chen
(Department of Gynecology and Obstetrics,the First Affiliated Hospital of Soochow University,Suzhou,Jiangsu 215006,China)

ObjectiveTo analyze natural pregnancy rate and its influence factors in post-operative infertile patients with endometriosis.MethodsA retrospective analysis was carried out from January 2011 to January 2014 in 138 infertile patients diagnosed with endometriosis.All of them underwent surgeries in the First Affiliated Hospital of Soochow University.The patients were followed up by telephone and outpatient interview.The clinical data and operation of the patients were statistically studied,and the natural pregnancy rate and related factors were analyzed.ResultsTotally 45 patients gained natural pregnancy (32.61%).Multivariate logistic regression analysis showed that influence factors of natural pregnancy rate were age,type of infertility,pathological type,r-AFS staging,preoperative AMH and whether receiving postoperative GnRH-a treatment or not(P＜0.05).ConclusionsSurgery can significantly improve natural pregnancy rate in infertile patients with endometriosis and it is an effective method for treatment of infertility caused by endometriosis.

endometriosis;infertility;surgery;natural pregnancy

R711.71

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.12.023

1005-8982（2017）12-0112-04

2016-06-07

陳友國，E-mail：20094532015@suda.edu.cn；Tel：0512-67972032